Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 6).

Рис. 6. Паховый канал: 1 - передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 - верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 - нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - паховая связка; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - подвздошно-паховый нерв; 11 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 - семенной канатик; 13 - мышца, поднимающая яичко; 14 - семявыносящий проток; 15 - наружная семенная фасция

Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.

Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.

Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.

Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.

Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.

Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье грыжевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы

наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3) внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и

четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между

ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-

ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-

реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-

ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-

ет со стороны брюшной полости латеральная паховая

Стенки пахового канала:

1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя – поперечная фасция;

3) верхняя – нависающие края внутренней косой и попе-

речной мышц;

4) нижняя – паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового

канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

 семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у

 подвздошно-паховый нерв;

 половая ветвь бедренно-полового нерва.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.

Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.

Преимущества:

1. соединяются однородные ткани;

2. образуется прочный рубец;

3. уменьшается паховый промежуток.

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.

Способ с использованием объемного протеза PHS

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

77 . Понятие о наружней грыже живота. Этапы грыжесечения при вправимых и ущемленных грыжах. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки.

1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:

Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.

2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.

3. Грыжа белой линии живота. В норме сухожильная полоска, расположенная посередине передней брюшной стенки достаточно мощная, но при ее ослаблении становится возможным образование грыж.

К другим видам наружных грыж относятся: эпигастральная; мечевидного отростка; пупочная; полулунной линии (Спигелиева линия), дугообразной линии (Дугласова пространства), треугольника Пти, ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта, седалищные грыжи, надпузырная, промежностная, запирательная, боковая (за влагалищем прямой мышцы живота) и некоторые другие.

Паховый канал (canalis inguinalis) парный, представляет косую щель длиной 4-5 см, находящуюся в regio inguinalis dextra et sinistra выше паховой связки.

У мужчин паховый канал и его кольца шире, так как в нем проходит более массивный семенной канатик (рис. 171), у женщин - круглая связка матки. У мужчин паховый канал более широк еще и потому, что на IX мес. внутриутробного развития через паховый канал из брюшной полости в мошонку опускается яичко. Поэтому у мальчиков чаще встречаются врожденные паховые грыжи, чем у девочек.

Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия (рис. 172).

Нижняя стенка пахового канала образована паховый связкой, представляющей подвернутый край апоневроза наружной косой мышцы живота, соединяющейся с поперечной фасцией живота.

Передняя стенка ограничена апоневрозом наружной косой мышцы живота, иногда представляющим не компактную, а сетчатую пластинку.

Верхняя стенка представлена нижними краями внутренней косой мышцы и поперечной мышцей живота. У мужчин от нижнего края внутренней косой мышцы отделяется незначительный мышечный пучок, образующий мышцу - подниматель яичка (m. cremaster), которая выходит из пахового канала через наружное отверстие и достигает яичка.

Задняя стенка образована поперечной фасцией живота. Она срастается с задним краем паховой связки.

Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) находится выше паховой связки и ограничено за счет расхождения сухожилия (апоневроза) наружной косой мышцы живота на две ножки: медиальную (crus mediale) и латеральную (crus laterale). Медиальная ножка прикрепляется к симфизу; при этом левая располагается кпереди от правой, а латеральная прирастает к лобковому бугорку. Следовательно, чем дальше отстоит tuberculum pubicum от симфиза, тем шире будет отверстие пахового канала. По этому признаку можно в какой-то степени установить предрасположенность к возникновению паховых грыж, что легко определяется рентгенологически. Щель с латеральной стороны укрепляется межножковыми соединительнотканными волокнами (librae intercrurales), отделенными от сухожилия наружной косой мышцы живота. Отверстие в норме должно пропускать кончик мизинца.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится выше середины паховой связки на 1-1,5 см. Оно в виде свободного отверстия не существует, так как в нем располагается инвагинированная поперечная фасция живота, которая окружает семенной канатик или круглую связку матки. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis), ограниченной с медиальной стороны a. et v. epigastricae inferiores; к ним подсоединяется пучок волокон, отщепленных от нижнего края поперечной мышцы, образуя m. interfoveolaris (рис. 173).

содержимое канала. Слабые места передней брюшной стенки.

Паховый канал, candlis inguinalis , представляет собой косо расположенный над медиальной половиной паховой связки щелевидный промежуток, в котором у мужчин заключен семен­ной канатик, у женщин - круглая связка матки. Паховый канал имеет длину_4-5_см. Он проходит в толще передней стенки жи­вота, (у нижней её границы) от глубокого пахового кол ьца, бб-разованного поперечной фасцией, над серединой паховои связки, до поверхностногог пахового кольца, находящегося над верхней ветвью лобковой кости между латеральной и медиальной нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 128).

По отношению к семенному канатику (к круглой связке матки у женщин) в паховом канале различают четыре стенки: перед­нюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной,косой"мыщ-цы живота, з а д н я я - поперечной фасцией, верхняя - нижними свободно свисающими краями внутренней косой и по­перечной мышц живота, нижняя - паховой связкой.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus , на­ходится в задней стенке пахового канала. Со стороны брюшной полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное над серединой паховой связки. Глубокое пахо­вое кольцо находится напротив места латеральной паховой ям­ки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superfici - alis , располагается над лобковой костью. Оно ограничено нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху_

медиальной, crus mediate , снизу - латер а/л ь н о й, cms laterdle . Латеральный край поверхностного пахового кольца об­разуют поперечно расположенные межножковые волок-н a, fibrae intercrurdies , перекидывающиеся от медиальной нож­ки к латеральной и принадлежащие фасции, покрывающей сна­ружи наружную косую мышцу живота. Медиальный край по­верхностного пахового кольца образует загнутая с в я з -к a, lig . reflexum , состоящая из ответвления волокон паховой связки и латеральной ножки апоневроза наружной косой мыш­цы живота. Происхождение пахового канала связано с процес­сом опускания яичка и выпячиванием брюшины в период внутри­утробного развития.

30. Диафрагма, ее части, топография, функция; кровоснабжение и иннервация.

Диафрагма, diaphragma (рис. 124), - подвижная мы-шечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной по­лостями. Она куполообразная. Эта форма обусловлена положе­нием внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диаф­рагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим ор­ганом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы распола­гаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало от костной части нижних ребер или реберных хрящей, окружаю­щих нижнюю апертуру грудной клетки, от задней поверхности грудины и от поясничных позвонков. Сходясь кверху, с перифе­рии к середине диафрагмы, мышечные пучки продолжаются в сухожильный центр, centrum tendineum . Соответственно местам начала следует различать поясничную, реберную и гру-динную части диафрагмы.

Мышечно-сухожильные пучки поясничной части, pars lumba - lis , диафрагмы начинаются от передней поверхности пояснич­ных позвонков правой и левой ножками, crus d " ex - trum et crus sinistrum , и от медиальной и латеральной дугооб­разных связок. Медиальная дугообразная с в я з -к a, Hg - arcuatum mediale , натянута над большой поясничной мышцей и между латеральной поверхностью I поясничного поз­вонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвон­ка. Латеральная дугообразная связка, lig . ar ­ cuatum laterale , охватывает спереди квадратную мышцу поясни­цы и соединяет верхушку поперечного отростка II поясничного позвонка с XII ребром.

Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается от передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков, левая берет начало от первых трех поясничных позвонков. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетают­ся в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие, hiatus aorticus . Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугооб­разная связка, lig . arcuatum medianum . При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя п и-щеводное отверстие, hiatus esophageus , через которое пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и ле­вой ножек диафрагмы проходят симпатические стволы, большой и малый внутренностные нервы, непарная вена (справа) и полу­непарная вена (слева).

С каждой стороны между поясничной и реберной частями Диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мы­шечных волокон, - так называемый пояснично-реберный тре­угольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафраг-мальные грыжи.

Реберная часть, pars costalis , диафрагмы начинается от внут­ренней поверхности шести - семи-нижних ребер отдельными мы­шечными пучками, которые вклиниваются между зубцами попе­речной мышцы живота.

Грудинная часть, pars sternalis , диафрагмы самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины. Между гру­диной и реберными частями также имеются треугольные участ­ки - грудино-реберные треугольники, где, как отмечалось, груд­ная и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутри-грудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками - плеврой и брюшиной. Здесь также могут образовываться диаф-

рагмальные грыжи.

В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отвер­стие нижней полой вены, через которое указанная вена проходит из брюшной полости в грудную.

Функция: при сокращении диафрагма удаляется от сте­нок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличе-, | нию грудной полости и уменьшению брюшной. При одновремен­ном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Иннервация: п. phrenicus (Cm-Gv). Кровоснабжение: a. pericardiacophrenica, a. phrenica superior, a. phrenica inferior, a. musculophrenica, aa. intercostales posteriores.

Паховый канал является важным отделом, связывающим нижние конечности и область малого таза. Здесь привходят крупные мышцы. Часто обязуются грыжевые выпячивания. Чаще от этой патологии страдают мужчины, занятые тяжелым физическим трудом. При обследовании пахового канала следует обращать внимание на любое стороннее выпячивание и новообразования. В норме он при пальпации должен быть гладким и упругим.

Строение пахового канала достаточно простое: это мышцы, формирующие внутренне и наружное кольцо. Паховый канал у мужчин и женщин имеет схожее строение с небольшими топографическими отличиями, связанными с гендерными признаками.

В статье рассмотрена анатомия пахового канала со всеми мышцами, связками, стенками и другими образованиями. Эти сведения помогут ставить боле точные диагнозы при растяжениях и разрывах, грыжах и опущениях внутренних органов полости малого таза.

Топографическая анатомия пахового канала

Анатомо-топографические сведения: паховый канал косо пронизывает брюшную стенку. Он имеет 2 отверстия - наружное и внутреннее паховые кольца. Согласно топографической анатомии пахового канала, наружное паховое кольцо (annulus inguinalis externus) образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы (crus superius, crus inferius), прикрепляющимися к лонному бугорку.

Между обеими ножками расположены поперечные сухожильные волокна (fibrae intercrurales), ограничивающие верхнелатеральную сторону наружного пахового кольца. Наружное паховое кольцо проецируется на коже несколько выше и латеральнее лонного бугорка. Внутреннее отверстие пахового канала, расположенное соответственно наружной брюшной ямке (fovea inguinalis externa), проецируется на коже на 3 см кнутри и книзу от верхнепередней ости. Таким образом, ход пахового канала расположен под небольшим углом по отношению к пупартовой связке.

Границы пахового канала следующие: спереди - апоневроз наружной косой мышцы, сзади - поперечная фасция, снизу - пупартова связка, сверху - края внутренней косой и поперечной мышц. У мужчин в паховом канале располагается семенной канатик, представленный семявыносящим протоком (ductus deferens), семенными артерией, веной, нервом и лимфатическими сосудами. Семенная вена (vena spermatica) впадает справа под острым углом в нижнюю полую вену, а слева под прямым углом - в почечную вену, что способствует более частому расширению вен семенного канатика с левой стороны.

Через паховый канал у женщин проходит только круглая связка матки (lig. teres uteri). Яички с придатками расположены в мошонке; придаток яичка, состоящий из головки, тела и хвоста, переходящего в семявыносящий проток, прилегает к верхнезадней поверхности яичка.

Посмотрите, как устроен паховый канал – на фото показано схематичное изображение его анатомического строения:

Осмотр паховой области

Сравнительный осмотр правой и левой сторон паховой области и мошонки следует проводить в положении больного стоя и лежа. Для более четкого определения формы, размеров, выявления начальных и канальных паховых грыж, вправимости грыжевых выпячиваний осмотр дополняется приемами, повышающими внутри-брюшное давление: кашлем, натуживанием, 10-20 минутной прогулкой. У появившихся в слабых местах брюшной стенки выпячиваний (грыжи) отмечают размер, форму и локализацию. При осмотре мошонки определяют ее симметричность, величину, цвет кожи, контуры яичек, состояние вен семенного канатика.