Ушиб печени - тяжелая травма, характеризующаяся повреждением мягких тканей печеночных долей. Такая тяжесть обусловлена важностью функций самого органа, трудностью диагностики и сложностью лечения. Печень, как орган, защищен лишь тонкой капсулой. Сам орган состоит из двух долей: левой и правой.

Несмотря на защищенность грудной клеткой, печень также часто поддается ушибам, как и всякая другая структура организма. Причины данной травмы бывают такие:

1. Ушиб от удара в брюшную область;
2. Ушиб печени при падении с высоты;
3. Ушиб при сдавливании ребер на орган.

Симптомы

К признакам травмы мягких тканей печени относятся:

• Боль. Всякая травма в первую очередь сопровождается ощущением резкой боли, которая в дальнейшем переходит в ноющую. Однако чувство боли может и совсем не сопровождать ушиб. Боль проявляется непосредственно в месте удара и может переходить на соседние участки тела. Любое движение или напряжение мышц, окружающих орган, провоцирует усиление неприятного ощущения;
• Травма органа сопровождается образованием ссадин и кровоизлияний. При повреждении проходящих сосудов степень кровоподтеков увеличивается, что может привести к серьезным последствиям, таким как шок. Это состояние характеризуется психической дезориентацией и заторможенностью;
• Нарушение работы сердца. Ушиб печени - сильнейший стресс для организма, и, как известно, стресс - общая реакция организма, сопровождающаяся набором неспецифических симптомов, среди которых: понижение давления, увеличение числа сердечных сокращений за минуту, охлаждение конечностей;
• Внешне необычное положение живота. Травма способствует втягиванию или вздутиюбрюшной полости. В случае, когда при ушибе повредилась не только печень, но и элементы кишечника - живот вздуется, а при пальпации будет наблюдаться напряжение передней группы мышц живота;
• Симптом Щеткина-Блюмберга. Если положить и надавить рукой на область правого подреберья и быстро отпустить, в данном участке появится сильная боль. Однако этот симптом не является определяющим, так как он позитивен и при остром аппендиците;
• Симптом Куленкампфа. Этот симптом сопровождается сильной болью в животе;
• Пациент не может сменить положение своего тела. Всякая попытка повернуться приводит к усилению болей;
• Повышение температуры. Данное проявление говорит о воспалительных процессах в печени;
• Желтуха;
• Гепатомегалия - увеличение печени в объеме.

Первая помощь

Проблема такой патологии заключается в невозможности полноценно предоставить первую помощь пострадавшему. Тем не менее, несколькими действиями все же можно облегчить его текущее состояние.

1. Вызвать скорую помощь. Только специалисты смогут адекватно оценить общее состояние больного и найти пути оказания помощи;
2. Положить потерпевшего в горизонтальное положение. Ему запрещено двигаться и даже напрягаться. Всякое движение может спровоцировать усиление кровотечения;
3. Наложить на место удара лед или любой другой холодный предмет (холодная бутылка, замороженное мясо);
4. Периодически проверять, находится ли больной в сознании, или нет. Для этого ему задают вопросы о его фамилии, месте жительства, его хобби, кто находится рядом с ним.

Лечение

Стадия госпитального лечения начинается с немедленной диагностики состояния органа. Терапия ушиба печени классифицируется следующим образом:

• Хирургическая операция;
• Медикаментозная терапия;
• Реабилитация.

При наличии обильного кровотечения, специалисты осуществляют оперативное вмешательство. По ходу операции хирурги оценивают состояние печени и проводят дополнительную диагностику. Трещины печени ушиваются, кровоточащие сосуды перевязываются, грубо поврежденные участки высекаются.

При сильном кровотечении в брюшную полость проводят реинфузию - переливание собственной крови пациента. После всех действий хирурги промывают брюшную полость и зашивают ткани. После оперативного вмешательства больному назначают медикаментозную терапию, в которую входя средства, укрепляющие печень, инфузия. Народная медицина при такой травме противопоказана.

Thank You for rating this article. Опубликовано: 18 августа 2017
Глава 2. Опухоли печени Глава 4. Абсцессы печени

Глава 3. Травматические повреждения печени

Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46—70 %, огнестрельные — у 4—8 %.

Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений.

Чаще страдают мужчины — 4:1 (А. И. Сичкарук, 1972; А. Е. Романенко, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1990; R. N. Сагmana и соавт., 1982, и др.). По данным литературы, колото-резаные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимущественно автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин.

Редко разрыв печени происходит спонтанно на фоне беременности. С 1844 г. описано более 120 наблюдений подобной патологии. У большинства беременных отмечалось повышение артериального давления.

Возраст пострадавших с травмами печени составляет в среднем 29 лет — 31 год, хотя отмечены индивидуальные колебания от периода новорожденности до 81 года (Т. И. Гуляева, 1975; Z. M. Flint и соавт., 1977).

Различные виды поврежденной печени представлены на рис. 18.

Мы оперировали 83 больных с повреждениями печени в возрасте от 7 до 38 лет. Колото-резаные раны отмечались у 12 больных, огнестрельные — у 1, закрытые повреждения — у 70. Изолированная травма печени была у 59 больных, сочетанная — у 14.

Этиология и патогенез. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и бытовой травматизм (72—87%), 13—22% приходится на долю промышленного травматизма. Другие причинные факторы — родовая

травма, повреждение патологически измененной печени — наблюдаются у 0,9—1,5 % больных.

Колото-резаные раны печени характеризуются длинным и узким раневым каналом, незначительным повреждением окружающей паренхимы. После извлечения ранящего предмета стенки канала смыкаются. Кровь и желчь из паренхимы печени

изливаются в свободную полость, но возможно формирование гематомы в толще органа. Объем кровопотери и желчеистечения определяется диаметром поврежденных coсудов и желчных протоков. Рваные раны являются результатом внедрения в печень небольшого предмета, двигающегося с большой скоростью. Входное отверстие часто значительно меньше, чем полость внутри печени.Окружающая раневой канал паренхима находится в состоянии контузии и парабиоза. Если повреждены крупные сосуды и желчные протоки, то происходит обильное истечение крови и желчи в брюшную полость.

В тех случаях, когдй во время первичной хирургической обработки достигнут гемостаз, но участки паренхимы, находившиеся в состоянии парабиоза, не удалены, возможно омертвение их с формированием через 10—15 сут секвестров или кисты, или абсцесса по ходу раневого канала.

Закрытые повреждения печени возникают в результате удара в живот, сдавлении тела, падения с высоты, а у новорожденных — при несоответствии размеров плода и таза матери, реанимации детей, родившихся с признаками асфиксии. Механизм закрытой травмы—сдавление, удар или противоудар. В результате травмы происходит разрыв, а при очень сильном воздействии—размозжение паренхимы печени. Возможен разрыв печени с истечением крови и желчи в брюшную полость или же центральный разрыв нарушения целости фиброзной оболочки, когда кровь и желчь

накапливаются внутри печени.

И в ряде случаев наблюдаются спонтанные разрывы печени при патологическом ее состоянии. Такие разрывы отмечены у 8 % больных с первичной карциномой печени, при токсикозе беременных, сифилисе, тифозной лихорадке, малярии. Спонтанным разрывам подвержены также сосудистые аневризмы печени.

Спонтанные разрывы печени при беременности чаще возникают во 2-м и 3-м периодах или сразу после родов. Многие авторы связывают это явление с токсемией и токсическим васкулитом.

При патологических процессах в печени значительно увеличивается ее объем и она становится более уязвимой. Достаточно небольшой травмы или резкого напряжения брюшного пресса (роды, кашель, поднятие тяжести и даже изменение положения тела), как наступает разрыв органа.

Тяжесть закрытых повреждений печени, помимо обширных разрывов паренхимы и сосудов, связана также с частыми сопутствующими повреждениями. Так, у 42 больных с закрытой травмой печени отмечено 112 сопутствующих повреждений, в то время как после 10 колото-резаных и 2 огнестрельных ранений их было 18 (М. J. Kaisaluoma и соавт., 1977).

Перечисленные обстоятельства обусловливают высокую смертность после сочетанной закрытой травмы печени (табл. 2).

У 102 пострадавших с закрытой травмой печени изолированные повреждения составили 55,8 %, сочетанные — 44,2 % (С. Д. Атаев,1975).

Из 172 пострадавших с колото-резаными ранами печени на месте происшествия погибли 21, из 107 пострадавших со слепыми огнестрельными ранениями умерли 33 (К. А. Грачев, 1972).

Высокую летальность отмечали при травме печени еще во время первой мировой войны (66,2%)- В настоящее время она несколько снизилась, но все же остается довольно высокой — 45— 60% (А. Е. Романенко, 1978). По данным Н. 3. Козлова и соавторов (1986), летальность при повреждениях печени колеблется

от 8,3 до 23 %.

Особенно тяжело протекают повреждения с глубокими разрывами паренхимы, а при полном разрыве паренхимы между долями или даже в пределах одной из долей летальность достигает 100 %. Изучив результаты хирургического лечения 239 больных с травматическими повреждениями печени, авторы установили, что при повреждениях печени в области VII i сегмента смертность и осложнения отмечаются в 71 % наблюдений, V сегмента — в 64%, IV сегмента — в 66%, VII сегмента — в 59%, II сегмента — в 23%, III сегмента — в 10%. Летальность и осложнения при повреждении левой доли наблюдаются лишь в 22 % наблюдений, в то время как при повреждении правой доли — в 78 %.

Основной причиной летальных исходов при травме печени является кровотечение (48%), реже больные умирают от перитонита (16 %) и других причин (36 %).

Массивные кровотечения, сопровождающие разрывы печени, связаны с плохой сократительной способностью паренхимы, постоянным движением печени при дыхании, отсутствием клапанов в печеночных венах и плохим их сокращением, а также с расстройством свертывания крови в связи с истечением желчи в рану. Темп и объем кровопотери зависят от калибра поврежденных сосудов.

Если повреждения крупных сосудов нет, возможна спонтанная остановка кровотечения. J. S. Aldrete и соавторы (1979) наблюдали ее у21 из 108 больных.

В результате повреждения паренхимы внутри печени могут образоваться внутрипеченочные гематомы. Jeis и соавторы (1981) Наблюдали их у 15 больных. Гематомы рассосались самостоятельно у!) больных. Значительное увеличение гематомы с нарастанием признаков анемии явилось показанием к хирургическому лечению у 2 больных, абсцесс печени — у 4. Осложнения возникают Через1—28 сут после травмы. Зависимости частоты осложнений ОТ локализации гематом не выявлено. Особо неблагоприятным в отношении прогноза оказалось сочетание гематомы и проводимой по поводу других заболеваний терапии антикоагулянтами.

Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Сущность ее состоит в том, что кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводящие пути.

Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным Протоком либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени (P. Sandblom, V. Mizkovitch, 1977).

Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обтурационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963).

Спонтанное прекращение гемобилии возможно только в тех случаях, когда причиной ее была пункционная чрескожная чреспеченочная холангиография (J. E. Loodnight, F. W. Blaisdill, 1981).

Билигемия — редкое осложнение травмы печени. Оно описано при одновременном поражении крупных печеночных вен и желчных протоков (G. Wittrin и соавт., 1978). Во время диастолы в нижней полой вене создается отрицательное давление до 5 см вод. ст., а в желчных путях в промежутках между едой давление достигает 15 см вод. ст. и более.

При наличии сообщения между печеночными венами и желчными протоками создаются условия для забрасывания желчи в кровь. Спонтанного закрытия билиовенозных свищей до настоящего времени не наблюдали.

В отдаленные сроки после закрытых травм печени возможны секвестрация, образование абсцесса или кисты по месту разрыва.

Патологическая анатомия. Большие объем и масса печени, значительная площадь соприкосновения с реберной дугой, прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа (Б. В. Петровский, 1972), являются факторами, способствующими повреждению печени даже при относительно небольшой силе внешнего воздействия.

Зависимость количества и локализации повреждений печени от характера травмы представлена в табл. 3.

Представленные данные свидетельствуют о том, что множественные повреждения печени, преимущественно расположенные в правой анатомической доле ее, сопровождаются высокой летальностью. Открытые ранения (84,4 % составили колото-резаные раны) обычно одиночные и чаще поражают левую анатомическую половину печени. Анализ клинических наблюдений и экспериментальных исследований показывает, что при закрытой травме печени разрывы ее чаще всего проходят по срединной, правой портальной и межсегментарным щелям. Только при большой силе воздействия наблюдаются разрывы крупных сосудов и желчных протоков.

Разрыв долевых ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и долевых желчных протоков обнаружен соответственно в 25,5, 18,9 и 17,7 % наблюдений, разрыв правой верхней печеночной, средней печеночной и левой печеночной вен — соответственно в 25,5, 12,8 и 1,5 % наблюдений (П. И. Лукьянов, 1968).

Морфологические изменения в печени при травме бывают в виде трещин, разрывов, очаговых некрозов и кровоизлияний.

Динамика патоморфологических изменений в печени после закрытой травмы изучена С. Д. Атаевьш (1975). Признаки посттравматического гепатита развиваются уже через 6 ч после травмы и прослеживаются на расстоянии до 15 см от места разрыва паренхимы. В 1-е сутки после травмы отмечаются сосудистые расстройства, начальные некробиотические и некротические изменения паренхимы печени, которые достигают максимальной выраженности к 3-5- м суткам. Проявлении репаративных процессов удается обнаружить через 10—15 сут после травмы, а окончательная нормализация структуры печени происходит спустя 30—180 сут.

Если разрывы печени сопровождаются повреждением фиброзной оболочки, то кровь и желчь обнаруживаются в брюшной полости; если повреждена и диафрагма, то последние попадут в плевральную полость. В том случае, если фиброзная оболочка не повреждена, излившиеся кровь и желчь скапливаются под ней и отслаивают ее на значительном протяжении. Субкапсулярные повреждения встречаются редко, течение их более скрытое, так как внутрибрюшное кровотечение при этом отсутствует.

Наиболее приемлемой является классификация повреждений печени , предложенная Г. Ф. Николаевым (1955), в основу которой положены как клинические, так и секционные данные.

А. Повреждения печени без нарушения целости фиброзной оболочки:

1) субкапсулярные гематомы;

2) глубокая, или центральная, гематома.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки;

1) одиночные и множественные трещины;

2) разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами;

3) размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты;

4) разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков;

5) изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Повреждения печени без нарушения целости фиброзной оболочки. На практике чаще приходится сталкиваться со второй фазой подобного поражения, когда подкапсулярная гематома, образовавшаяся вследствие повреждения поверхностных сосудов печени, в результате повторной небольшой травмы или сотрясения самопроизвольно вскрывается в брюшную полость, В первой же фазе такие больные чаще попадают в стационар по поводу ушиба печени или продолжают работать, испытывая небольшую боль в области правого подреберья. Общее состояние при этом существенно не нарушается.

Субкапсулярная гематома. Количество излившейся под фиброзную оболочку крови обычно небольшое, но всегда имеется хотя бы поверхностное нарушение целости паренхимы печени и поверхностных сосудов. Отслойка фиброзной оболочки происходит на небольшом протяжении, если гематома не увеличивается в результате продолжающегося кровотечения. Иногда гематома захватывает всю переднюю и диафрагмальную поверхности. Повреждение паренхимы печени бывает столь незначительным, что его иногда трудно заметить невооруженным глазом.

Г. Ф. Николаев (1955) наблюдал субкапсулярные гематомы у 5 из 260 погибших с закрытыми травмами печени.

Мы у 7 (8,4%) из 83 больных по анамнестическим данным установили, что внутрибрюшное кровотечение является результатом разрыва фиброзной оболочки уже отслоенной гематомой. Эти больные перенесли травму печеночной области за 3—4 дня до поступления в клинику. В области трещин паренхимы обнаружены участки некроза печеночной ткани. При гистологическом исследовании отмечалась лейкоцитарная реакция. У всех больных не наблюдалось кровотечения из поврежденных участков паренхимы.

Глубокая, или центральная, гематома. Из-за трудности клинической диагностики подобные повреждения печени определяются редко. Чаще всего они не являются первопричиной смерти или срочной операции. Центральную гематому печени мы заподозрили у 2 (2,4%) больных по наличию гемобилии на 2-е — 3-й сутки после тупой травмы живота.

Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки. Эта группа повреждений объединяет все ранения печени (проникающие и непроникающие) в связи с наличием общего синдрома внутрибрюшного кровотечения, с которым и приходится сталкиваться хирургу. До операции определить количество повреждений печени невозможно, их устанавливают лишь на секции или во время операции при тщательном осмотре органа.

Как и Г. Ф. Николаев (1955), мы разделили трещины и разрывы печени на 5 подгрупп в связи с их различной патологоанатомической картиной и способами хирургического лечения.

Одиночные и множественные трещины. Трещины характеризуются линейным расположением, чаще они множественные, распространяются в глубь органа вдоль соединительнотканных прослоек, отсутствует зияние краев раны. Края трещин обычно неровные, но соприкасаются, между ними отмечается небольшое скопление крови. Одиночные трещины относятся к легким повреждениям, не сопровождающимся большим кровоизлиянием в брюшную полость (больные иногда даже не попадают в операционную). Множественные трещины относятся к тяжелым, сопровождающимся массивным кровотечением. Часто они сочетаются с повреждением других органов брюшной и грудной полостей.

Повреждение правой доли печени отмечено в 14 раз чаще, чем левой, и только у 6 больных мы отметили повреждение обеих долей. Страдает больше всего диафрагмальная поверхность (88 %), затем нижняя (8 %) и обе одновременно (4 %). У большинства больных трещины были множественными. На диафрагмальной поверхности органа трещины имели поперечное направление, на нижней — продольное; длина их составляла 3—10 см, глубина — 3—5 см.

Множественность повреждений находилась в прямой зависимости от силы травмы.

Перехода трещин с одной доли на другую нами не отмечено. Отмечался лишь переход трещин с нижней поверхности на диафрагмальную, особенно в тех случаях, когда они располагались вдоль желчного пузыря.

Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами. Это чаще всего зияющие раны различной глубины и протяженности, по углам переходящие в трещины. Просвет их выполнен сгустками крови и оторванными или некротизированными участками печеночной ткани. Раны, нанесенные ножом, имеют гладкие края, небольшую протяженность, но значительную глубину; часто они множественные. При них наблюдается значительное кровотечение, а в ряде случаев — истечение желчи. Огнестрельные раны напоминают разрывы, но они отличаются более круглой формой. Раневой канал выполнен размозженной и некротизированной тканью, имеются входное и выходное отверстия или ранящий снаряд находится внутри паренхимы печени. Ранения современным огнестрельным оружием имеют значительные отличия. Вследствие высокой скорости движения и плохой устойчивости в полете пуля при попадании в орган перемещается по сложным траекториям. Полость внутри органа обычно значительно больше, чем входное отверстие. Часто наблюдаются множественные разрывы печени, имеющие такую же форму, как и при закрытой травме (R. H. Carmona и соавт., 1982).

Подавляющее большинство изолированных разрывов в сочетании с трещинами локализовалось на диафрагмальной поверхности печени и имело поперечное направление. Длина ран достигала 10—25 см, глубина не превышала 5 см. Между краями ран имелось большое количество сгустков крови и оторвавшихся или почти оторвавшихся участков паренхимы печени. Масса отторгнутых частей составляла от 50 до 250 г. По краям ран в паренхиме отмечались мелкие кровоизлияния.

У 17% больных были одиночные трещины, не имеющие непосредственного отношения к разрывам печени и располагающиеся на значительном расстоянии от них.

Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. В большинстве своем эти повреждения являются несовместимыми с жизнью, и таких больных сравнительно редко доставляют в клинику в операбельном состоянии. Возникают они обычно в результате тупых травм, часто сочетаются с повреждением других внутренних органов, травмой черепа, костей, в связи с чем больные погибают на месте происшествия от тяжелого травматического шока.

Размозжение печени — один из частых видов тяжелых повреждений. Ему чаще подвергаются обе доли, которые после травмы представляют собой крупнозернистую массу, состоящую из паренхимы и крови.

Травматическое повреждение печени, сопровождающееся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков, мы наблюдали у 8,3 % больных, доставленных в нашу клинику для оперативного лечения. Повреждения возникли после тупых травм значительной силы (удар тяжелым предметом, попадание под колеса автомашины, сдавление между вагонами и др.). Повреждение желчного пузыря отмечалось в виде его отрыва, пропитывания стенок кровью, разрывов со вскрытием просвета и истечением желчи в брюшную полость.

Повреждение общего желчного протока отмечено нами у 2 погибших больных, оно сочеталось с отрывом желчного пузыря и пузырного протока. Разрывы локализовались в супрадуоденальной части общего желчного протока и месте впадения в него пузырного протока. В одном случае был продольный разрыв, в другом — косопоперечный.

Изолированное травматическое повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, благодаря их глубокому расположению, наблюдается редко и описано в литературе как казуистика.

По данным А. С. Раренко (1978), всего в литературе описано 233 наблюдения травматических повреждений желчного пузыря, причем у 55 больных были изолированные разрывы. Автор делит повреждения желчного пузыря на 3 группы:

1) разрыв желчного пузыря;

2) отрыв желчного пузыря от печени;

3) сочетание отрыва желчного пузыря с его разрывом.

Еще реже встречаются изолированные травматические повреждения общего желчного протока. Нерр и соавторы (1964) нашли в литературе описание 61 подобного повреждения и сами наблюдали 2 таких больных.

Подобные повреждения нами обнаружены лишь у 3 умерших на секции. У 2 больных был разрыв желчного пузыря у его шейки, у 1 — полный отрыв общего желчного протока в супрадуоденальной части.

Такие повреждения возникают при тяжелых травмах, и разрыв происходит подобно разрывам полых органов (кишечник, желудок). Отрыв общего желчного протока происходит в результате резкого смещения двенадцатиперстной кишки.

У наблюдаемых нами больных повреждение желчного пузыря и общего желчного протока не было причиной смерти: 2 больных умерли от сочетанных повреждений головного мозга, у 1 больного был отрыв корня брыжейки тонкой кишки.

Таким образом чаще всего повреждения печени сопровождаются образованием изолированных разрывов в сочетании с трещинами. Эти повреждения встречаются почти одинаково часто у погибших в момент травмы и доставленных для оперативного лечения. Па втором месте по частоте находятся одиночные и множественные трещины.

Чем меньше размозженных участков печеночной паренхимы, тем быстрее происходит заживление ран. Лучше заживают колотые раны. Если поврежденной паренхимы небольшое количество, она рассасывается, и на месте кровяного сгустка образуется соединительнотканный рубец. При обширных размозжениях образуется более грубый рубец или возникает нагноение - абсцесс печени

И. Л. Криворотое, 1949; Г. Ф. Николаев, 1955). Сосуды, располагающиеся вокруг ран печени, содержат тромбы и свободно лежащие отторгнутые гепатоциты, которые иногда являются источником эмболии легочной артерии.

Клиника травматических повреждений печени разнообразна . Это обусловлено сочетанностью повреждений печени, а также осложнениями, которые возникают или сразу после травмы (кровотечение), или через некоторое время (абсцедирование, нагноение экссудата); основным осложнением, встречающимся почти у 75% больных, является шок. Он характеризуется общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, частым и поверхностным дыханием, головокружением или потерей сознания, похолоданием конечностей, жаждой, понижением артериального давления, учащением пульса. Эти симптомы возникают в первые часы после травмы и затем усиливаются за счет кровотечения и перитонита. Возбуждение, отмечающееся у ряда больных в первые часы после травмы, характерно для эректильной фазы шока, которая вскоре (через 4—5 ч) сменяется торпидной и проявляется резким угнетением сознания, расстройством дыхания, падением артериального давления. Вывести больного из такого состояния крайне трудно.

Явления шока при повреждении печени являются следствием травматического раздражения рецепторов тканей грудной клетки, брюшной стенки, брюшинного покрова и самой ткани печени, а также кровотечения. Особенно выражены они при сочетанных повреждениях печени и других органов, сопровождающихся попаданием в брюшную полость желудочного или кишечного содержимого. Переломы костей таза, конечностей, ребер, повреждения легких еще больше усиливают шоковое состояние.

Признаки шока при госпитализации отмечены у 35,2—41 °/о больных с повреждениями печени (Г. А. Покровский, В. С. Дурнев, 1970; И. М. Мороз, А. С. Король, 1986; J. S. Aldrete и соавт., 1979).

Выделяют три степени шока у больных с повреждениями печени (С. Е. Incas, A. M. Ledgerwood, 1978): I степень — артериальное давление удерживается на нормальном уровне; II степень — максимальное артериальное давление менее 80 мм рт. ст., но нормализуется после восполнения объема циркулирующей крови; III степень — артериальное давление менее 80 мм рт. ст. и не восстанавливается, несмотря на внутривенное введение значительного количества жидкости. Последняя степень шока отмечена при повреждении крупных сосудов и продолжающемся кровотечении.

Тяжесть состояния при повреждении печени обусловливается не только шоком, но и величиной кровопотери, которая в свою очередь зависит как от характера повреждения, так и от времени, прошедшего с момента травмы. Наибольшая кровопотеря (до 2500 мл) отмечена при размозжении печени, наименьшая (от 50 до 100 мл)—при субкапсулярном и внутрипеченочном повреждениях.

Боль является почти постоянным симптомом повреждения печени и может быть даже при отсутствии клинических проявлений шока. Боль обычно сильная и усугубляется дыхательными движениями. Однако некоторые больные ее вовсе не ощущают. Локализация боли — правый верхний квадрант брюшной полости с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину шеи. Разрывы выпуклой части печени сопровождаются сильной болью в области правой лопатки и нижней половины грудной клетки. При повреждении нижней поверхности печени боль локализуется в печеночно-пупочной области (Г. Мондор, 1939).

При центральном разрыве печени с повреждением желчных протоков возникает коликообразная боль.

Боль усиливается при поворачивании на левый бок, так как кровь, скапливающаяся при повреждении печени в правой половине живота, перемещается влево.

Некоторые больные принимают характерное положение сидя, при перемене которого боль усиливается (симптом «ваньки-встаньки»).

При изолированных разрывах печени редко отмечается резкая и сильная боль. Интенсивность ее возрастает при одновременном повреждении полых органов брюшной полости.

Клинические проявления внутрибрюшной кровопотери находятся в прямой зависимости от степени повреждения печени. При незначительных трещинах, подкапсулярных, центральных гематомах, когда кровопотеря не превышает 3—7 мл/кг, мы не наблюдали беспокойства, бледности кожи и видимых слизистых оболочек, изменений гемодинамики.

У большинства больных симптомы внутреннего кровотечения носят выраженный характер. К ним относятся прогрессирующее падение артериального давления, выраженное головокружение, особенно при перемене положения тела, бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда цианоз губ, холодный пот и частый нитевидный пульс.

Притупления перкуторного звука в области правого подреберья при разрывах печени, отмеченного Terrier и Anvray (1898), мы не наблюдали. Более достоверным, хотя и поздним признаком внутрибрюшного кровотечения является притупление во фланках при перкуссии брюшной стенки. Кровь, стекающая в малый таз, обусловливает нависание передней стенки прямой кишки и повышенную чувствительность в прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении.

Особенно часто наблюдается притупление перкуторного звука в илеоцекальной области (Н. А. Ковальский, 1930; Н. Н. Боярский, 1936; Б. М. Браташ, 1976, и др.). Притупление в правой подвздошной области мы отмечали у 32 больных, в обеих подвздошных областях — у 9, в нижних отделах живота в сочетании с нависанием передней стенки прямой кишки — у 5.

Степень и распространенность притупления перкуторного звука находятся в прямой зависимости от количества излившейся крови. У большинства больных с излитием менее 500 мл крови мы подобного симптома не наблюдали.

Перемещение свободной жидкости, определяемое перкуссией, является достоверным, но поздним симптомом, так как для этого необходимо скопление не менее 1000 мл крови.

Нами отмечен симптом перемещения жидкости у 15 больных, поступивших в поздние сроки. Иногда следствием раздражения брюшины является рвота. Некоторые авторы к характерным симптомам относят вздутие живота (Г. Мондор, 1939). В ряде случаев разрыв печени проявляется клиническими признаками непроходимости кишечника. Температура тела не повышена.

Желтуха, появляющаяся через несколько дней после разрыва печени, не является ранним симптомом.

При субкапсулярном разрыве печени отмечается увеличение тупости ее в краниальном и кардиальном направлениях.

Тщательный осмотр пострадавшего помогает диагностировать травму печеночной области (ссадины, кровоподтеки, небольшие гематомы). У 50 % пострадавших, доставленных в клинику, были обнаружены подобные изменения в области нижних отделов грудной клетки, правой реберной дуги, на спине, брюшной стенке.

Колото-резаные раны могут указывать на локализацию повреждений печени. Расположение их в области передней поверхности грудной клетки (в нижних ее отделах), в надчревной области подтверждает ранение центральных сегментов печени. Локализация ран в заднебоковых отделах грудной клетки, в подреберьях указывает на повреждение периферических ее отделов. Раны в надчревье и чревье чаще свидетельствуют о повреждении нижней поверхности печени и нередко сочетаются с повреждениями желудка и поперечной ободочной кишки.

У больных, поступивших в первые часы после травмы, отмечалась лишь болезненность и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья и правой половины живота. При поступлении в стационар через 4 ч и более после травмы наблюдались болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У детей эти симптомы появлялись несколько позже, чем у взрослых.

Напряжение мышц передней брюшной стенки через 12—36 ч после травмы также является признаком увеличения гематомы печени (W. P. Greis и соавг., 1981). Авторы связывают его с растяжением фиброзной оболочки печени.

У больных с симптомами раздражения брюшины сразу после травмы или в первые часы после нее во время операции, как правило, наблюдалось повреждение полых органов живота, крупных внутри- или внепеченочных желчных протоков или желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость.

При повреждении наружных желчных протоков и желчного пузыря быстро развивается желчный перитонит общий или локализованный. При значительном истечении желчи в брюшную полость кал обесцвечивается, а при пункции брюшной полости получают желчь.

Разрывы печени у новорожденного проявляются не сразу, а на 2-е — 3-и сутки. В первое время ребенок кажется совершенно здоровым, затем картина быстро прогрессирует. Развивается шок, внутрибрюшное кровотечение определяется по нарастающему притуплению в правой половине брюшной полости, которое постепенно распространяется на всю брюшную полость. На 2—8-е сутки после рождения на фоне бледности кожи, вялости движений возникают беспокойство, отказ от груди, одышка, тахикардия, иктеричность склер и кожи, вздутие живота (Т. И. Гуляева, 1975).

На 2—30-е сутки после повреждения печени у больных, которым не производили оперативное вмешательство в первые 24—48 ч, появляются клинические признаки таких осложнений, как разрыв подкапсулярнои гематомы, нагноение гематомы, секвестрация не-кротизированных участков печени, гемобилия, аррозивное кровотечение. Прогрессирующее ухудшение общего состояния объясняется нарастанием признаков печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцесса, сепсиса. Иногда на этом фоне вследствие разрыва гематомы, гемобилии возникает острое осложнение — внутреннее кровотечение. Если больному производилась первичная хирургическая обработка раны печени, аррозия сосудов проявляется кровотечением через дренаж. Подобные осложнения мы наблюдали у 3 больных, оперированных в других лечебных учреждениях, у которых некротизированные участки паренхимы печени не удаляли. Вследствие секвестрации очагов некроза и вторичного инфицирования их наступила аррозия сосудов.

Гемобилия возникает в среднем через 1 мес после травмы печени, однако R. N. McLehu и соавторы (1974) наблюдали это осложнение через 1 год с момента травмы (С. А. Шалимов и соавт., 1987).

Классическими клиническими признаками гемобилии являются кровотечение в просвет кишечника, приступы «печеночной колики» и желтуха, выявляемые соответственно у 90, 70 и 60 % больных (P. Sandblom, V. Mirkovitch, 1977). Среди более чем 500 наблюдений гемобилии в мировой литературе более 50 % имеют посттравматический генез (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Поэтому при клинических признаках кровотечения из желчных протоков необходимо тщательное изучение анамнеза в отношении предшествующей травмы печени, в том числе операционной. Однако нельзя забывать и о таких причинах гемобилии, как желчнокаменная болезнь, опухоли печени и желчных протоков, атеросклероти-ческие аневризмы печеночных артерий (А. А. Шалимов и соавт., 1988).

Билигемия развивается вскоре после травмы и проявляется быстрым нарастанием желтухи и повышением уровня билирубина в крови до 680—585 мкмоль/л (G. Wittrin и соавт., 1978).

Н. К. Голобородько и соавторы (1986), обобщив свой опыт лечения 207 больных с повреждениями печени в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии, отмечают, что диагностические задачи при травме печени должны решаться с учетом 3 основных факторов: этиологии, морфологических признаков и характера функциональных повреждений.

По особенностям клинической картины травматических повреждений печени в целях выбора тактических действий хирург должен различать: 1) ранения и закрытые повреждения печени, сопровождающиеся признаками профузного внутреннего кровотечения (лечебные меры должны носить экстренный, реанимационный характер); 2) ранения и закрытые повреждения печени, сопровождающиеся признаками медленно нарастающего внутреннего кровотечения (лечебные мероприятия должны иметь характер неотложных) ; 3) закрытые повреждения печени, проявляющиеся поздними осложнениями — разрывом или нагноением гематомы, гемобилией (характер лечения зависит от вида осложнения).

Вспомогательные исследования. Общий анализ крови в первую очередь отражает изменения, обусловленные кровопотерей. Количество эритроцитов и гемоглобина уменьшается через 1—2 ч после травмы; в последующие часы развивается острая анемия. Темп снижения этих показателей определяется интенсивностью кровотечения. Через несколько часов после травмы начинает увеличиваться количество лейкоцитов в периферической крови.

Информативность общего анализа крови значительно возрастает при повторных исследованиях через несколько часов.

Развитие гнойно-септических осложнений после повреждения печени — внутрипеченочного абсцесса, секвестрации печени — сопровождается изменениями общего анализа крови, типичными для гнойно-септических заболеваний: несколько снижается количество эритроцитов, повышается количество лейкоцитов, отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Примесь крови в рвотных массах и желудочном содержимом является следствием гемобилии при центральных разрывах печени. Биохимическое исследование крови обнаруживает повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз через 1—2 сут после травмы печени. В эти же сроки снижается уровень альбумина.

Повышение активности трансаминаз может быть диагностическим тестом, поскольку отмечается только при травме печени и не наблюдается при повреждении других органов брюшной полости (С. Д. Атаев, 1975). Автор отметил также повышение свертывания крови за счет ускорения начальных фаз свертывания и повышения уровня фибриногена в 1-е сутки после травмы.

Резкое повышение концентрации прямого билирубина в крови наблюдается при билигемии (С. Enneker, J. P. Berens, 1978).

Лапароцентез и исследование «шарящим» катетером является высокоинформативным в обнаружении крови в брюшной полости как следствия разрыва печени. Метод ценен при обследовании больных с закрытой травмой, особенно находящихся в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии из-за сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Этот метод позволяет правильно поставить диагноз в 95—98 % случаев, выявить наличие жидкости в брюшной полости в объеме не более 100 см3. Возможность ранения полых органов во время лапаропункции при правильном соблюдении техники ее выполнения практически исключается. По данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), лапароцентез является методом выбора ранней диагностики возникшей катастрофы при закрытых повреждениях.

Техника лапароцентеза . По средней линии живота на 2—6 см ниже пупка надсекают кожу и подкожную клетчатку на расстоянии до 2 см, однозубым крючком максимально приподнимают апоневроз для предупреждения случайного повреждения кишечника. Пункцию производят троакаром под острым углом открытым книзу. Диаметр троакара должен соответствовать диаметру катетера, который будет через него проведен в брюшную полость. Пункцию выполняют в положении больного лежа на спине. После извлечения стилета троакар несколько продвигают в брюшную полость (излитие чистой крови указывает на значительное кровотечение). Если кровь не поступает сразу, то через троакар вводят хлорвиниловую стерильную трубочку с перфорациями на конце па глубину 20—25 см в сторону малого таза, правую или левую подвздошную область (направление придается наклоном троакара). Троакар извлекают. Если через дренаж кровь не отсасывается, то в брюшную полость вводят до 1 л изотонического раствора натрия хлорида и затем производят отсасывание шприцем. У детей манипуляцию лучше производить под наркозом, у взрослых применяют и местную анестезию.

При получении достоверных данных катетер из брюшной полости, удаляют и проводят соответствующее лечение. В тех случаях, когда жидкость лишь слегка окрашена кровью, а общее состояние больного не требует срочного оперативного лечения, катетер, введенный в брюшную полость, можно оставить на 2—3 ч и более. Оставление катетера на некоторое время позволяет судить об усилении или продолжении кровотечения. Каких-либо осложнений, связанных с оставлением катетера даже на 1 сут, мы не наблюдали.

Полученную при пункции жидкость при необходимости исследуют. Высокое содержание в ней аммиака свидетельствует о внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря, высокое содержание лимфоцитов (в 3 раза и больше по сравнению с обычным содержанием их в периферической крови) —о повреждении селезенки, обнаружение желчи и крови — о повреждении крупных желчных протоков и паренхимы печени, наличие в пунктате желчи — об изолированном повреждении желчного пузыря или крупных желчных протоков. Примесь в полученной жидкости желудочного или кишечного содержимого темно-коричневого, зеленовато-серого цвета свидетельствует о перфорации полых органов и, наконец, гнойный пунктат — о наличии перитонита.

Считают, что выделение через катетер 10 мл крови является признаком значительного внутрибрюшного кровотечения. Показанием к лапаротомии служит обнаружение в оттекающей жидкости эритроцитов более 10 12 /л или лейкоцитов более 5-10 9 /л (W. Cochran, W. S. Sobat, 1984).

Лапароцентез, осуществляемый по специальной методике с помощью спиралевидного катетера, по данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), обладает диагностической точностью до 98 %.

Относительным противопоказанием к лапароцентезу является спаечный процесс.

Лапароскопия при закрытой травме печени ненамного информативнее лапароцентеза. Преимуществом метода является возможность обнаружения подкапсулярных гематом, расположенных по передней поверхности печени.

К сожалению, применение лапароскопии в условиях кровяного или мутного поля резко затруднено, а введение в брюшную полость воздуха при тяжелом состоянии больного вообще невозможно. Лапароскопия может помочь в установлении диагноза, и ее следует применять лишь при наличии отрицательных результатов лапароцентеза и клинических данных, свидетельствующих о возможном повреждении внутренних органов.

Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости в 1-е сутки после травмы проводят обычно для диагностики других повреждений, сопутствующих травме печени. В более поздние сроки метод позволяет обнаружить косвенные признаки осложнений травмы печени — увеличение тени органа, уменьшение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, пневмонию, перикардит.

Редко обнаруживаемыми признаками ранения печени являются скопление газа по ходу раневого канала и инородное тело в проекции печени (Л. Д. Линденбратен, 1980).

Ангиографию применяют обычно через 1 сут после травмы и позже. О повреждении печени свидетельствуют обрывы контрастирования сосудов, выход контрастного вещества за пределы сосуда с образованием «затеков».

При гемобилии обнаруживается попадание контрастного вещества в желчные протоки. В промежутке между кровотечениями часто выявляют полость, в которой скапливается контрастное вещество, поступающее из сосудов (J. E. Goodnight, F. W. Blisdell, 1981). Ценность метода заключается в возможности точной локализации поврежденного сосуда, что облегчает выбор метода хирургического лечения (С. А. Шалимов и соавт., 1987).

Сканирование печени с Тс произвели 33 больным с подозрением на травму печени R. S. Stadalnic и соавторы (1981). Исследование позволило, помимо повреждения печени, выявить внутрипеченочную гематому у 13 больных. Благодаря сканированию удалось диагностировать травму печени у 2 больных, у которых подозревалось повреждение селезенки. Вместе с тем, авторы указывают, что по данным сканирования трудно дифференцировать повреждение с опухолью, абсцессом и эхинококкозом печени.

Эндоскопическая ретроградная холангиография использована нами для диагностики разрыва долевых желчных протоков вследствие травмы печени у 2 больных.

Метод высокоинформативен также при выявлении гемобилии и билигемии как осложнений травмы печени (С. Enneker, I. P. Berens, 1978). Эндоскопическая ретроградная холангиография служит основным методом диагностики билигемии.

Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают следующую классификацию повреждений печени:

1. Закрытые повреждения печени.

A. Вид повреждения.

Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные).

Субкапсулярные гематомы.

Центральные разрывы или гематомы печени.

Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

Б. Степень повреждения.

Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.

Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа.

Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные.

Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

B. Локализация повреждения по долям и сегментам печени.

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Ранения печени.

Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-резаные.

3. Сочетание тупой травмы с ранением.

Однако, по нашему мнению, эта классификация недостаточно четко отражает тактику хирурга при повреждениях печени.

Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением.

Тип II — повреждения с активным и значительным кровотечением.

Тип III — большие внутрипаренхиматозные гематомы.

Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся ушиванию.

Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, требующих резекции участка паренхимы печени.

Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению.

Приведенная классификация отличается полнотой и хирургической ориентацией. Вместе с тем, в ней не учтены такие важные аспекты, как характер, травмы, степень повреждения печени, число поврежденных органов и исходное состояние паренхимы печени.

С учетом вышеперечисленных факторов мы предлагаем следующую классификацию травм печени.

I. Характер травмы.

1. Закрытая.

2. Ранения печени: а) колото-резаные раны; б) рваные раны; в) огнестрельные.

II. Степень повреждения печени.

1. Поверхностные.

2. Глубокие: а) с нарушением целости артерий; б) с нарушением целости вен; в) без нарушения целости сосудов.

3. Размозжение паренхимы печени; повреждение долевых (сегментарных) сосудов и желчных протоков; повреждение печеночных и нижней полой вен.

III. Число поврежденных органов.

1. Изолированная травма печени.

2. Сочетанная травма.

IV. Исходное состояние печени.

1. Травма здоровой печени.

2. Травма патологически измененной печени: а) очаговая патология (опухоль, киста); б) диффузное поражение (малярия, лучевая болезнь, интоксикация, цирроз).

Диагностика . В первые часы после травмы у больных, поступивших с признаками массивного внутрибрюшного кровотечения или перитонита, диагноз повреждения печени устанавливают обычно после лапаротомии, а в более поздние сроки — на основании тщательного анализа механизма травмы, а также данных дополнительных исследований, указывающих на нарушение целости паренхимы и ее структур.

Дифференциальная диагностика . Всем больным с тяжелой сочетанной травмой необходимо производить лапароцентез. Выявление крови в брюшной полости служит показанием к незамедлительной лапаротомии.

В дифференциальной диагностике важно учитывать, что черепно-мозговая травма редко сопровождается шоком. Если нет двустороннего расширения зрачков и фиксации взгляда, а дыхательные пути проходимы, то следует искать иную причину шока (L. F. Madding и соавт. 1977).

Лечение. При явлениях шока, внутреннего кровотечения, перитонита консервативное лечение в виде инфузионнои терапии должно быть начато безотлагательно. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на снятие боли и восполнение объема циркулирующей крови. На месте происшествия обычно ограничиваются пункцией периферической вены, однако при поступлении больного в стационар сразу же катетеризируют одну из центральных вен через вену локтевой ямки или путем пункции подключичной вены. У больных с признаками большой кровопотери катетеризуют одновременно две вены.

В тех случаях, когда струйное внутривенное введение жидкости в течение 10—15 мин не приводит к стабилизации артериального давления и имеются признаки внутреннего кровотечения, следует немедленно произвести оперативное вмешательство.

Необходимо помнить о возможности одновременного повреждения грудной клетки и ее органов, сопровождающихся пневмо-, гемотораксом, разрывами легкого.

Еще и дооперационный период назначают антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. В желудок вводят зонд для предотвращения его расширения и освобождения от пищи. Для определения диуреза в мочевой пузырь вводят катетер.

Хотя консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются неэффективными, L. Cheatham и соавторам (1980) все же удалось излечить 5 больных с внутрипеченочными гематомами, возникшими в результате закрытых травм печени. Диагноз был установлен на основании сканирования с "Тс. Во время лапароцентеза признаков внутрибрюшного кровотечения не обнаружено. Контрольные лабораторные исследования, а также повторное сканирование не выявили нарастания анемии и увеличения гематомы, в связи с чем консервативная терапия была продолжена до полного исчезновения клинических проявлений травмы печени.

Так как осложнения повреждений печени — разрыв гематомы, формирование абсцесса, возникновение гемобилии — могут проявиться в отдаленный период после травмы, больной должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 4 нед.

Хирургическое лечение . Показаниями к хирургическому лечению повреждений печени служат:

1) массивное внутрибрюшное кровотечение после закрытой травмы живота;

2) открытое ранение живота и нижней части грудной клетки;

3) нарастающие в течение 2—3 сут признаки анемии в сочетании с данными анамнеза, ангиографии, ультразвукового исследования и радионуклидного сканирования;

4) гемобилия и билигемия;

5) секвестрация, формирование абсцесса или кисты печени.

По мнению Н. К. Голобородько и соавторов (1986), М. В. Гринева и Н. Ю. Александрова (1986), хирургическая тактика при травмах печени предусматривает выполнение двух видов операций — реанимационных (высшей срочности) и экстренных. По степени эффективности авторы разделяют операции на радикальные, условно радикальные и паллиативные. В основу этих операций положен подход, предусматривающий радикальный гемо- и холестаз, удаление нежизнеспособных тканей, профилактику осложнений и ишемического некроза гепатоцитов.

Выбор операционного доступа обусловлен характером повреждения. У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита выполняют верхнюю срединную лапаротомию. При открытых ранениях печени с локализацией входного отверстия раневого канала в нижней части грудной клетки нередко производят торакотомию по седьмому-восьмому межреберью, которую затем дополняют диафрагмо- и лапаротомией.

При обширных повреждениях правой доли печени, сопровождающихся профузным кровотечением, обычно нет времени для тщательной мобилизации печени из лапаротомного доступа. В таких случаях показан правосторонний торакоабдоминальныи доступ от задней подмышечной линии по седьмому-восьмому межреберью до пупка.

Торакотомию в целях реанимации при признаках остановки сердца на фоне кровопотери выполнили у 39 больных с травмой печени R. H. Carmona и соавторы (1982). Выжили только 8 больных.

У больных с повреждениями печени, оперируемых в срочном порядке, важное значение имеет своевременное восполнение кровопотери. Однако нередко большого количества совместимой крови не оказывается. Поэтому собирают излившуюся в брюшную полость кровь и производят аутотрансфузию. Возможно отсасывание крови электро- или вакуумным отсосом, однако ввиду опасности механического разрушения эритроцитов рекомендуется просто вычерпывать ее. В стерильную посуду, куда предполагается собирать кровь, добавляют гепарин из расчета 0,2 мл в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида на 250 мл крови или 4 % раствор натрия цитрата из расчета 10 мл на 100 мл крови (Г. В. Головин и соавт., 1974). Покачиванием колбы смачивают раствором стенки сосуда. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли для удаления сгустков и затем переливают больному.

Нельзя переливать аутокровь при ее гемолизе и инфицировании. Инфицированной считается кровь у пострадавших с открытыми ранениями печени, а также с сопутствующими повреждениями желудка и кишечника.

Для оценки степени гемолиза центрифугируют пробирку с 5— 10 мл крови. Розовая окраска плазмы после полного оседания эритроцитов указывает на гемолиз крови.

Переливать надо цельную свежую кровь. Следует также учитывать, что переливание излившейся в брюшную полость крови при повреждении печени может оказать токсическое действие в связи с примесью в ней желчи. Этому явлению в ряде случаев приписывается возникновение анурии.

Интраоперационная диагностика . После вскрытия брюшной полости удаляют кровь и сгустки, а также оторванные участки печени. Большое количество крови в брюшной полости еще не свидетельствует о повреждении крупных сосудов, и обычно во время операции сильного кровотечения не отмечается. Диагностика повреждения печени не представляет затруднений в тех случаях, когда на диафрагмальнои или висцеральной поверхности ее видны разрывы фиброзной оболочки, паренхимы или гематомы.

Однако при разрывах в глубине паренхимы органа гематома может быть не видна. Разрывы печеночных вен иногда сопровождается кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, что затрудняет выявление локализации источника кровотечения. В связи с этим для полной оценки характера повреждения печени необходима широкая мобилизация ее с пересечением серповидной, треугольных и желудочно-печеночной связок.

Для временной остановки кровотечения из небольших ран или разрывов печени обычно достаточно прижать рану салфеткой и рукой. Однако при разрывах печени на большом протяжении более эффективен другой прием: ассистент заводит руки по ходу треугольных связок справа и слева, сжимает печень между руками. При отсутствии признаков повреждения нижней полой и печеночных вен и значительном снижении артериального давления на этом этапе можно временно прекратить хирургические манипуляции и восполнить объем циркулирующей крови.

Если после лапаротомии обнаруживается обильное кровотечение из раны печени, необходимо рукой и тампоном сдавить печень в области разрыва, а затем наложить турникет на печеночно-дуоденальную связку.

Пережатие печеночно-дуоденальной связки, помимо гемостаза, имеет и диагностическое значение. Если после затягивания турникета кровотечение полностью прекращается, значит, повреждена ветвь собственной печеночной артерии и объем вмешательства можно ограничить перевязкой долевой печеночной артерии. В случаях, когда пережатие печеночно-дуоденальной связки не приводит к полной остановке кровотечения, следует предполагать повреждение ветвей воротной или печеночных вен, а хирургическая коррекция должна включать в себя или рассечение печени по ходу раны с поэтапным гемостазом, или резекцию пораженного участка печени.

При повреждении нижней полой и (или) печеночных вен следует как можно быстрее выделить нижнюю полую вену выше и ниже печени для возможного пережатия в момент сильного кровотечения, а затем расширить раневой канал в месте повреждения печени и в кратчайший срок зажать и ушить дефект стенки вены.

Лишь после этого становится возможным восполнение кровопотери и продолжение операции.

Наибольшие, до 5 см в диаметре, подкапсулярные гематомы печени, не увеличивающиеся в размерах и не пульсирующие, можно не вскрывать. В дальнейшем, в первые 6 мес после травмы, необходимо динамическое ультразвуковое исследование в целях своевременной диагностики абсцедирования. Более крупные, а также пульсирующие гематомы вскрывают и содержимое их эвакуируют. Дальнейшие действия зависят от характера кровотечения из сосудов, повреждение которых вызвало образование гематомы. Показания к каждому из методов хирургического лечения подробно рассмотрены ниже.

Забрюшинную гематому вблизи внутрипеченочного сегмента нижней полой вены можно оставить только при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения в брюшную полость или в полость гематомы. В других случаях производят вскрытие гематомы и ревизию на этом участке нижней полой и устьев печеночных вен. Однако следует учитывать, что сразу же после вскрытия гематомы может начаться профузное кровотечение из указанных вен. Поэтому надо быть готовым к возможному выключению печени из кровообращения. Для обеспечения визуального контроля задней поверхности правой доли печени в тех случаях, когда не предполагается ее резекция (то есть нет видимых больших гематом и обширных повреждений печени), перед вскрытием забрюшинной гематомы целесообразно произвести правостороннюю торакофренолапаротомию, если операция выполняется только через лапаротомный доступ.

Необходимо помнить, что вследствие отрицательного давления в нижней полой вене на высоте выдоха при повреждении печеночных вен возможна воздушная эмболия. Поэтому место повреждения сразу же после, лапаротомии зажимают рукой и салфеткой, а после выделения вены — немедленно перевязывают ее или ушивают.

Интраоперационная артерио- и холангиография показаны: 1) при сомнениях в целости сегментарных сосудов, желчных протоков и печеночных вен; 2) больным, оперируемым в отдаленные сроки после травмы, у которых предполагаются внутрипеченочная гематома, абсцесс или гемобилия, но результаты предоперационного обследования не позволяют наметить объем операции. Для артериографии катетеризируют собственную печеночную артерию через правую желудочную артерию. При отсутствии аппарата для серийного производства рентгенограмм производят один снимок по окончании введения контрастного вещества. Подробная техника интраоперационной холангиографии описана в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».

Пункция желчных протоков и аспирация их содержимого используются для подтверждения диагноза гемобилии у больных, оперируемых по поводу осложнений травмы печени.

Таким образом, первые лечебные мероприятия при травматических повреждениях печени должны быть направлены на выявление и остановку кровотечения. Одновременно производят хирургическую обработку раны вплоть до резекции доли печени. Обычно рана печени выполнена размозженной тканью или оторванными кусочками паренхимы, кровяными сгустками. Необработанная рана, как правило, осложняется абсцессами, желчными свищами и вторичным кровотечением, а всасывание продуктов распада ведет к развитию гепаторенального синдрома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным способом лечения повреждения печени. Возникшее при хирургической обработке раны кровотечение останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — путем ее ушивания или с помощью биологической тампонады.

Г. Ф. Николаев (1955) различает следующие методы остановки кровотечения:

1) механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов и др.);

2) физические;

3) биологические;

4) с помощью различных гемостатических препаратов;

5) резекция печени.

Механические методы. Наиболее надежным способом остановки кровотечения, создающим условия для хорошего заживления раны при неглубоких повреждениях печени, является сближение краев после иссечения поврежденных участков и наложение швов.

Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов. Чаще всего применяют П-образные кетгуто-вые швы, однако техника наложения их на ткань печени имеет свои особенности. Используют круглую иглу с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени надо производить на 2—3 см отступя от края раны. Шов должен захватывать всю границу раны до дна для предотвращения образования центральных гематом. Одномоментным подтягиванием за концы нитей края разрыва сближают до плотного соприкосновения их, нити завязывают двойным узлом. К месту шва подводят перчаточно-трубчатыи дренаж. Если в глубине раны или на ее стенках есть сосуды, необходимо их перевязать после предварительного захватывания кровоостанавливающим зажимом или обшить. В связи с тем, что ткань печени легко прорезывается, в качестве прокладки большинство хирургов используют сальник изолированный или на ножке.

При ушивании ран печени следует всегда помнить о возможности перевязки или прошивания крупных ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков или печеночных вен, что впоследствии может привести к образованию анемического некроза печени, развитию посттравматического гепатита, желчных свищем. Кроме того, острая блокада магистральных ветвей портального пучка может вызвать резкие гемодинамические сдвиги в организме с последующим развитием послеоперационного коллапса и шока. В снязи с этим рекомендуют прошивать края раны на определенную глубину, которая на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2—2,5 см, а на нижней— 1,5 см.

Очень важно своевременно распознать кровотечение в ране, связанное с повреждением магистральных ветвей сосудов портального пучка (Г. А. Покровский и соавт., 1970). Характерными признаками подобного повреждения являются соответствующая локализация раны, пульсирующее кровотечение, кратковременное потемнение ткани печени с последующим стойким изменением ее цвета (темно-фиолетовый, черный). В таких случаях следует решать вопрос о резекции печени, так как попытка ушивания глубоких разрывов печени приводит к скоплению крови и желчи внутри паренхимы с доследующим нагноением их. При повреждении сегментарных и более крупных сосудов ушивание паренхимы не вызывает остановку кровотечения, оно лишь замедляется, поэтому возможны как рецидив кровотечения, так и формирование внутрипеченочной гематомы. Сшивание нежизнеспособных участков печени не предотвращает их некроза и последующей секвестрации.

Ушивание производят кетгутом, размоченным в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. Применение шелковых нитей нежелательно, так как они инкрустируются желчью и становятся источником лигатурного холелитиаза.

Предложено много различных специальных видов швов ран печени, которые используются как при первичной хирургической обработке, так и при выполнении резекции (рис. 19).

Критерием эффективности ушивания раны печени считают отсутствие поступления крови через швы и внутрипеченочной гематомы в течение 15 мин после наложения швов.

Противопоказаниями к наложению шва на паренхиму печени являются: 1) глубокие повреждения, когда не видно дна раневого канала; 2) интенсивное кровотечение из раны; 3) наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5—6 см от краев раны.

Ранее широко применяли для остановки кровотечения тампонаду раны печени. Использовали прядь сальника на сосудистой ножке, мышечный лоскут, изолированные участки сальника и мышцы, марлевые тампоны, гемостатическую губку.

Тампонаду раны печени выполняют в тех случаях, когда из-за обширности повреждения простое ушивание невозможно (В. С. Суворин, 1971).

Наилучшие результаты получены при использовании для тампонады раны печени сальника на ножке. Мобилизованную прядь сальника плотно укладывают на всем протяжении раны печени, края разрыва сближают П-образными кетгутовыми швами. К месту ушивания подводят трубчатые дренажи.

При невозможности использования большого сальника (небольшие размеры, деформация его вследствие предшествующих операций) применяют марлевую тампонаду раны печени. Марлевые салфетки плотно укладывают по ходу раны, наружные концы их выводят на переднюю брюшную стенку.

Применение тампонады раны печени у 21 больного, оперированного нами на первых этапах, сопровождалось развитием перитонита у 2, вторичного кровотечения — у 3, поддиафрагмального абсцесса — у 1, абсцесса печени—у 3, наружного желчного свища— у 1 больного. Анализ причин возникновения осложнений показал, что тампонада не предотвращает крово- и желчеистечения из сосудов и протоков среднего и большого диаметра, а лишь замедляет темп выделения их. Выделяющиеся кровь и желчь скапливаются под тампоном, что в дальнейшем приводит к развитию перечисленных осложнений. В то же время опыт резекций печени показал, что кровотечение из мелких сосудов по раневой поверхности (паренхиматозное кровотечение) останавливается самостоятельно, независимо от того, применяется тампонада или нет. Следовательно, тампонада раны печени не дает длительного лечебного эффекта и ее можно применять лишь как метод временной остановки кровотечения.

Ушивание и тампонаду кровоточащей раны печени можно рекомендовать как первый этап лечения, если хирург не владеет техникой более расширенных вмешательств, или тяжесть состояния больного не позволяет предпринять подобное вмешательство, либо нет условий для его проведения. Сразу же после операции рекомендуется консультация специалиста или перевод больного в специализированное отделение для выполнения полноценной хирургической помощи.

Одним из методов механической остановки кровотечения из ран печени является гепатопексия, которую можно рассматривать как вариант тампонады (рис. 20).

Предложено два вида гепатопекспи: передне-верхняя по Chiari—Николаеву и нижне-задняя по Шапкину.

Первый вид операции применяют при повреждении диафрагмальной поверхности IV—VIII сегментов печени, локализующемся выше правой треугольной связки. Второй вид операции выполняют при локализации повреждения V—VII сегментов печени ниже правой треугольной связки.

Техника гепатопексии по Chiari—Николаеву заключается в следующем. В девятом межреберье на уровне средней или передней подмышечной линии делают контрапертуру, через которую проводят перчаточно-трубчатый дренаж вдоль правой треугольной связки печени на всем ее протяжении. Правую долю печени максимально вдавливают в правое поддиафрагмальное пространство и в таком положении фиксируют, сшивая капсулу печени и париетальную брюшину П-образными кетгутовыми швами на всем протяжении от серповидной до правой треугольной связки. В подпеченочное пространство вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж.

Нижне-задняя гепатопексия по Шапкину заключается в следующем. Из контрапертуры на уровне конца XI ребра проводят перчаточно-трубчатый дренаж позади печени под правую треугольную связку. Печень максимально вдавливают в правое поддиафрагмальное пространство. П-образными кетгутовыми швами фиксируют париетальную брюшину и капсулу печени в здоровых участках, закрывая зону повреждения от остальной брюшной полости. В подпеченочное пространство вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж.

Лечебное действие гепатопексии обусловлено сдавлением разрыва печени. Поэтому, как и после тампонады раны, хорошего результата можно ожидать только при повреждении мелких сосудов и желчных протоков, при отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Важным является то, что оба вида гепатопексии применимы при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, доступ к которым при лапаротомии затруднен, а тампонада сальником или марлей трудновыполнима.

Учитывая изложенное, считаем гепатопексию показанной при разрывах, локализующихся на диафрагмальной поверхности IV— VIII сегментов печени, повреждении мелких сосудов и желчных протоков, отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Допустимо выполнение гепатопексии как первого этапа хирургического лечения при больших разрывах IV—VIII сегментов печени и массивном кровотечении, если хирург не владеет техникой резекции печени либо условия не позволяют оказать полноценную хирургическую помощь (крайне тяжелое состояние больного, отсутствие должного анестезиологического обеспечения и др.). В последнем случае после гепатопексии проводят интенсивную инфу-зионную терапию, одновременно организуя соответствующее обеспечение повторной операции, которую выполняют в течение ближайших 24 ч.

Противопоказанием к гепатопексии является возраст до 1 года: швы, наложенные на паренхиму печени, прорезаются, что еще больше увеличивает кровоточивость (Т. И. Гуляева, 1975).

Перевязка собственной печеночной артерии или ее ветвей показана при изолированном повреждении самой артерии или ее внутрипеченочных ветвей (G. Madding и соавт., 1977).

Техника операции заключается в следующем. Турникетом пережимают печеночно-дуоденальную связку. Прекращение кровотечения из раны печени подтверждает целесообразность перевязки собственной печеночной артерии или ее ветви. На уровне слияния пузырного и общего печеночного протоков выделяют собственную печеночную артерию. Перемещаясь вверх вдоль артерии, выделяют бифуркацию собственной печеночной артерии. Долевую артерию, отходящую к поврежденному участку печени, пережимают артериальным зажимом или турникетом, а сдавление печеночно-дуоденальной связки временно прекращают. Отсутствие кровотечения подтверждает, что выделенный сосуд является искомой долевой артерией. Перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают ту долевую печеночную артерию, которая отходит к поврежденному участку печени. После этого удаляют турникет с печеночно-дуоденальной связки. На дно раны печени укладывают перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру брюшной стенки. Поверх раны печени подшивают прядь большого сальника на сосудистой ножки.

При выделении долевой печеночной артерии необходимо помнить о возможных анатомических вариантах ее. Поэтому если ослабление турникета на печеночно-дуоденальной связке приводит к возобновлению кровотечения, несмотря на пережатие сосуда, необходима тщательная ревизия элементов печепочно-дуоденальной связки и малого сальника для выявления истинной долевой артерии.

При кровотечении из узких и глубоких ран печени выделяют и поочередно пережимают правую и левую ветви собственной печеночной артерии. Если после пережатия одной из ветвей кровотечение прекращается, сосуд перевязывают, а раневой канал на всю глубину дренируют трубчатым дренажем (рис. 21).

Остановка артериального кровотечения из печени достигнута перевязкой собственной печеночной артерии или ее ветвей у всех 59 больных, оперированных L. M. Flint и соавторами (1977). Необходимость в повторной операции не возникла ни в одном наблюдении. После операции умерли 18 больных. Частота послеоперационных септических осложнений и летальность после перевязки собственной печеночной артерии не отличались от аналогичных показателей у больных, леченных другими методами. Авторы предостерегают от применения перевязки собственной печеночной артерии у больных с циррозом печени, а также считают опасным широкое пересечение печеночных связок с ликвидацией путей коллатерального артериального кровотока. Перевязка собственной печеночной артерии сопровождалась повышением активности лактатдегидрогеназы и аланиновой трансаминазы в 4—6 раз по сравнению с нормальными показателями, максимальный уровень отмечен в первые 72 ч после операции. Повышение уровня билирубина в крови тесно коррелировало с развитием септических осложнений.

Перевязка долевой печеночной артерии допустима при гемобилии, если по данным клинического обследования и ангиографии именно эта артерия является источником кровотечения и нет признаков внутрипеченочной гематомы, абсцесса или разрушения паренхимы печени.

После перевязки собственной печеночной артерии уменьшается синтез альбумина в печени и усиливается гликогенолиз (Е. Т. Mays и соавт., 1979). Для профилактики и устранения метаболических расстройств, связанных с этими нарушениями, авторы рекомендуют внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы и альбумина или даже перевод больного на полное парентеральное питание.

Эмболизацию собственной печеночной артерии после селективной катетеризации ее для лечения посттравматической гемобилии выполнили D. M. Heimbach и соавторы (1978), S. J. A. Schlafani и соавторы (1984). Они указывают на высокую эффективность метода.

Рассечение паренхимы печени с гемостазом в ране необходимо при поступлении крови и желчи из глубокого разрыва печени. Через раневой канал паренхиму печени рассекают на всю глубину его, направление разреза выбирают в соответствии с сегментарным строением печени, избегая повреждения сегментарных сосудов и желчных протоков (см. главу «Опухоли печени»). Поэтому захватывают и перевязывают сосуды и желчные протоки в ране. После достижения окончательного гемостаза оценивают жизнеспособность всех частей печени. При возникновении сомнений в жизнеспособности какого-то участка его удаляют.

В последнее время получил распространение способ остановки кровотечения при помощи клипс (рис. 22).

Физические методы. Из физических методов остановки кровотечения применяют только электрокоагуляцию.

Хотя метод электрокоагуляции нашел применение главным образом при операциях на печени по поводу опухолей, его с успехом используют и при обработке обширных закрытых повреждений печени, которые фактически являются атипичными резекциями. К сожалению, электрокоагуляцию нельзя применять при обильном продолжающемся кровотечении.

Отдельные хирурги (В. А. Вишневский и соавт., 1988, 1990; L. Putman, 1983) в целях гемостаза при травмах печени и после резекции используют ультразвуковой хирургический аспиратор. Принципиальная схема его устройства включает 3 системы — колебательную, оросительную и аспирационную, позволяющие избирательно разрушать паренхиму печени, не повреждая внутрипеченочных протоков и сосудов.

В. А. Вишневский и соавторы (1988) отмечают, что с помощью ультразвукового хирургического аспиратора удается обезопасить методики экономных, чаще всего сегментарных резекций при опухолях и «резекций-обработок» при травмах печени, так как данная гехника позволяет верифицировать крупные сосуды до их рассечения и производить лигирование только тех образований, которые имеют отношение к удаляемой части.

Некоторые хирурги (В. В. Грубник и соавт., 1990) для остановки кровотечения из мелких сосудов рекомендуют использовать лазерный скальпель, Применяют различные установки на базе углекислого и неодимового лазеров с длиной волны 1,06 мкм,

В. С. Савельеву и соавторам (1990) удалось в эксперименте и (6—7 раз уменьшить объем кровопотери с помощью плазменного скальпеля. По данным авторов, эффективность рассечения ткани печени плазменной струей зависит от ее мощности, которая должна быть не менее 1000 Вт. При таком напряжении происходит испарение тканей без образования выраженной зоны обугливания и некроза. Используемая авторами установка позволяет получить поток плазмы мощностью свыше 1500 Вт, что обеспечивает рассечение ткани печени за один проход на глубину до 10 мм. Ткань печени толщиной более 8—10 см целесообразно отсекать стальным скальпелем, после чего раневую поверхность обрабатывают плазменным скальпелем в режиме коагуляции при меньшей мощности и температуре около 900 °С.

Наряду с выраженным гемостатическим эффектом плазменный скальпель оказывает бактериостатическое действие за счет ультрафиолетового излучения.

Биологические методы, гемостатические препараты. В тех случаях, когда кровотечение в глубине раны трудно остановить механическим путем, применяют тампонаду сальником на ножке, который укладывают на дно раны и подшивают ушивающими рану швами. Боязнь развития непроходимости кишечника в этих случаях (А. Г. Караванов, И. В. Данилов, 1967) явно преувеличена. Применение же изолированного участка сальника ведет к некрозу и в случае инфекции создает источник нагноения. В гемостатических целях, наряду с ушиванием раны

печени, применяют гемостатическую губку, сухой тромбин и гемостатическую марлю.

Хороший гемостатический эффект наблюдается при комбинированном применении гемостатической губки и сальника, причем после осушивания к кровоточащему участку печени вначале прикладывают губку, затем сальник и лишь после этого прижимают тампон на 3—4 мин. Прижатие губки непосредственно тампоном способствует возобновлению кровотечения после его снятия, так как вместе с тампоном отрывают и губку.

Резекцию печени производят при размозжении участка печени, повреждении сегментарных (долевых) сосудов и желчных протоков, наличии нежизнеспособных участков паренхимы.

Иногда резекция печени необходима для обеспечения доступа к поврежденным печеночным и нижней полой венам.

Резекция печени является наиболее эффективным методом лечения билигемии как осложнения травм печеночных вен (G. Wit-trin и соавт., 1978).

При развитии некроза и секвестрации паренхимы печени в отдаленные сроки после травмы показана резекция печени в пределах здоровых тканей.

Первичная резекция печени при травме выполнена В. С. Шапкиным и Ж. А. Гриненко (1977) у 20,5 % больных.

Техника резекции печени при повреждении органа имеет свои особенности. Прежде всего необходимо правильно оценить объем поражения. Если для колото-резаных ран и закрытых травм печени границы разрывов паренхимы по сути являются границами повреждения, то при огнестрельных ранениях, помимо собственного раневого канала, имеется зона раневых контузий, в пределах которой ткани находятся в состоянии некроза. Недоучет этого фактора может привести к краевому некрозу и даже секвестрации паренхимы печени после ее резекции. Поэтому у пострадавших с огнестрельными ранениями при наличии показаний к резекции оправдано выполнение расширенных анатомических резекций.

Как отмечено выше, разрывы печени при закрытых повреждениях ее проходят по межсегментарным щелям. Поэтому после осмотра поверхности печени в области разрыва устанавливают ту трещину паренхимы, которая наиболее соответствует проекции межсегментарной щели. Расширяя место разрыва по типу фиссу-ральной резекции (см. главу «Опухоли печени»), подходят к сегментарным или долевым (в зависимости от характера поражения) сосудам и желчным протокам, перевязывают и пересекают их. Затем, ориентируясь по изменению окраски паренхимы, фиссуральным методом резецируют печень в пределах измененных тканей.

Направление раневого канала при колото-резаных ранах не совпадает с границами сегментов и долей. Поэтому, ориентируясь по направлению хода раневого канала, с учетом анатомического строения печени (см. главу «Опухоли печени»), устанавливают, какие долевые или сегментарные сосуды оказались пересеченными. Нередко задача облегчается изменением окраски паренхимы. Так как колото-резаные раны обычно имеют небольшие размеры, объем резекции печени чаще ограничивается удалением 1—2 сегментов, и редко возникает необходимость в гемигепатэктомии. Фиссуральным методом разделяют паренхиму печени по границам пораженного сегмента, пересекают и перевязывают сосуды и желчные протоки в плоскости резекции, пораженный сегмент удаляют. К месту ним через контрапертуру подводят 1 или 2 перчаточно-труб-чатых дренажа.

Зависимость летальности после резекций печени от объема операции и характера травмы представлены в табл. 4 (по М. Balasegavan, S. К. Joishy, 1981).

При сочетании травмы печени с повреждением воротной вены или при изолированных ее разрывах рекомендуется, если ушивание невозможно из-за образования большого дефекта, у больных, находящихся в критическом состоянии, исключающем длительную операцию, перевязывать ее проксимальнее и дистальнее места повреждения (G. F. Madding и соавт., 1977). Из 11 больных после перевязки воротной вены выжили 6 (U. L. Pachter и соавт., 1979). Среди причин смерти немаловажную роль сыграли тяжелые сопутствующие повреждения (у 4).

Анализ наблюдений показал, что непосредственно после перенизки воротной вены происходит падение артериального давления из-за задержки значительной части крови в брыжеечных сосудах, а также возникает тромбоз брыжеечных вен. Для коррекции артериального давления авторы рекомендуют внутривенное введение больших объемов жидкости. Оценку брыжеечного кровотока и при необходимости аутовенозное шунтирование между перевязанными концами вены авторы рекомендуют производить во время «контрольной» лапаротомии через 24 ч после первой операции.

Однако необходимо подчеркнуть, что перевязка воротной вены является крайней мерой, допустимой только в экстремальных ситуациях. При благоприятных условиях вену сшивают по типу «конец в конец» или перевязывают печеночный конец сосуда, а кишечный конец используют для наложения портокавального анастомоза по типу «конец в бок» (J. Fich, 1966). Описано наблюдение восстановления целости собственной печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока после их полного перерыва вследствие травмы; больной выздоровел (J. Scheele и соавт., 1982).

Инородные тела, внедрившиеся в паренхиму печени, обычно удаляют. Однако при отсутствии кровотечения можно оставить небольшие металлические предметы, если они находятся глубоко в паренхиме и извлечение их значительно усложнит операцию (G. F. Madding и соавт, 1977).

В поздние сроки после травмы в зависимости от течения процесса выделяют следующие группы больных с инородными телами печени (К. А. Грачев, 1972), у которых: 1) имеются кровотечения, абсцедирование, желчный свищ на фоне инородного тела; 2) инородное тело инкапсулировано, но отмечаются нарушения функции печени, гепатит с переходом в цирроз, ангиохолит; 3) при наличии субъективных жалоб объективных признаков болезни нет; 4) ни субъективных, ни объективных симптомов заболевания нет.

Наружный дренаж желчных путей путем холецистостомии или наружного дренирования общего желчного протока у больных с травмой печени рекомендуют В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977).

Однако некоторые хирурги (С. Е. Lucas, A. M. Ledgerwood, 1978) считают такую меру излишней.

Мы считаем, что при обширной раневой поверхности печени, особенно при сочетанном повреждении других органов брюшной полости, нередко наблюдаются спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и синдром желчной гипертензии, способствующие развитию холангита, просачиванию желчи в брюшную полость, появлению печеночно-почечной недостаточности и гемобилии. В этих случаях, наряду с основной операцией, необходима декомпрессия желчевыводящих путей. Для этой цели чаще всего используют холецистостомию (Б. В. Петровский, 1972) общего желчного протока. Декомпрессия желчных путей ведет к значительному улучшению функции печени, предотвращает развитие ряда тяжелых осложнений, снижает послеоперационную летальность.

Дренаж из желчных протоков мы удаляли с учетом восстановления перистальтики кишечника, количества отделяемой желчи, а также после получения достаточного пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при фистулографии. Если пассаж контрастного вещества свободен, восстановилась перистальтика кишечника, то дренаж удаляют независимо от количества истекающей по нему желчи. Желчный свищ в этих случаях быстро закрывается самостоятельно.

Интраоперационная летальность в большинстве случаев обусловлена массивной кровопотерей и составляет после закрытой травмы печени 9 %, после колото-резаных ранений — 1,4 °/о, после огнестрельных ранений — 3,5 % (R. U. Carmona и соавт., 1982).

Среди больных с признаками шока летальность достигает 34,2 % (J. S. Aldrete и соавт., 1979).

Корреляция кровотечения из раны печени и послеоперационной летальности показана в табл.5.

После обработки поврежденной печени обязательно выполняют ревизию других органов брюшной полости. Недостаточно тщательная ревизия может привести к оставлению неушитых повреждений кишки, почек, селезенки, что в свою очередь ведет к летальному исходу (Т. Т. Тунг, 1972).

Сопутствующие повреждения других органов значительно отягощают исходы хирургического лечения травмы печени. Если при изолированных повреждениях печени летальность составила 2,8 % (71 наблюдение), то при одновременном поражении еще трех органов—24,3 % (74 наблюдения) (R. U. Carmona и соавт., 1982).

Повреждение крупных сосудов — аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий или вены — сочеталось с травмой печени у 82 больных, из них умерли 37, в то время как среди остальных 555 пострадавших летальность составила 10,5 % (С. Е. Lucas, Л. М. Ledgerwood, 1978). Авторы указывают, что сопутствующие повреждения ободочной кишки привели к возникновению внутрибрюшных абсцессов у 38 % из 103 пострадавших, в то время как из остальных 534 больных это осложнение развилось только У 6,2 %.

При спонтанных разрывах печени на фоне беременности обычно наступает летальный исход, несмотря на то что хирургическими методами удается достичь гемостаза (S. Aziz и соавт., 1983).

Послеоперационные осложнения. Тяжелые повреждения печени, сопровождающиеся большой кровопотерей, нередко вызывают развитие фибринолиза. При отрыве и размозжении участков паренхимы, повреждении печеночных и нижней полой вен частота фибринолиза достигает 51 % (W. R. Olsen, 1978). Авторы указывают, что препараты протромбина на фоне большой кровопотери могут провоцировать труднокорригируемые нарушения свертывания крови, поэтому считают противопоказанным использование их у больных с обширными повреждениями печени.

Неадекватный выбор метода первичного хирургического вмешательства при травме печени может сопровождаться рядом специфических осложнений. К ним относятся: 1) продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнаруживаемое через 1—3 сут после травмы; 2) некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симптомов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса; 3) аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса; 4) гемобилия, билигемия; 5) нагноение внутрипеченочной гематомы; 6) внутренний или наружный желчный свищ; 7) посттравматические кисты печени; 8) поддиафрагмальный абсцесс.

Обнаружение этих осложнений требует повторного оперативного вмешательства.

Первые 4 вида осложнений обусловлены неправильной обработкой раны печени или неполным удалением нежизнеспособных участков паренхимы. Выбор объема оперативного вмешательства для устранения этих осложнений основывается на критериях, описанных выше, при рассмотрении методов первичной обработки повреждений печени.

Нагноение внутрипеченочной гематомы представляет, по сути, абсцесс печени. Методы его лечения рассмотрены в главе «Абсцессы печени».

Желчный свищ, исходящий из мелких протоков, не перевязанных при обработке раневой поверхности печени, закрывается самостоятельно под влиянием консервативной терапии, если обеспечено хорошее наружное дренирование выделяющейся желчи.

Желчные свищи, связанные с сегментарными желчными протоками, а также возникшие вследствие некроза и секвестрации печени, нагноения внутрипеченочной гематомы, не закрываются самостоятельно. Более того, если дренирование брюшной полости неадекватное или дренажи уже удалены, возможно образование внутреннего свища вследствие нагноения скапливающейся желчи и прорыва ее в другие органы — желудок, толстую кишку, через диафрагму в легкое.

Лечение таких свищей заключается в энергичной краткосрочной (в течение нескольких суток) интенсивной терапии, на фоне которой выполняют оперативное вмешательство: кратчайшим путем, желательно внебрюшинно, выделяют место выхода свища из паренхимы печени и дренируют его двумя перчаточно-трубчатыми дренажами, обеспечивая свободный отток отделяемого наружу.

Секвестры отторгнувшейся паренхимы печени удаляют. Опыт 10 подобных операций по поводу желчно-бронхиальных свищей показал их высокую эффективность. У всех больных наблюдались облитерация гнойной полости в печени и закрытие свища (О. Б. Милонов, В. А. Смирнов, 1982).

Поддиафрагмальные абсцессы являются поздним осложнением, связанным с нагноением скопившейся под диафрагмой крови. Иногда нагноение поддерживает некротизированный сальник, который использовали с пластической целью.

О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в правой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку, усиливающаяся при дыхании, болезненность и пастозность межреберных промежутков нижнего отдела грудной клетки справа, рентгенологически — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной полости, повышение температуры тела, высокая СОЭ, лейкоцитоз.

Введение антибиотиков широкого спектра действия и дренирование абсцесса приводят к выздоровлению.

Из существующих способов дренирования поддиафрагмального абсцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова (1923, 1924), преимуществом которой является внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состоит в следующем: разрезом длиной 10 см обнажают и поднадкост-нично резецируют XII ребро. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, смещают плевральный синус кверху и подхватывают тупым широким крючком. Если при этом случайно повредили синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие межреберные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют и вскрывают абсцесс. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие. В полость абсцесса вводят марлевые и резиновые дренажи. Рану ушивают частично, до дренажей.

Из заднего доступа удобно вскрывать абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшного поддиафрагмального пространства.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса из переднего доступа применяют тогда, когда абсцесс локализуется кпереди между диафрагмой и печенью. В большинстве случаев абсцессы подобной локализации вскрывают разрезом параллельно реберной дуге. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают кверху до флюктуирующей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дренируют.

Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях его вскрывают разрезом параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей. Последние обнажают и осторожно резецируют до перехода в костную часть ребер, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус, который отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют марлевыми или резиновыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей.

Однако даже после тщательно выполненной первичной операции осложнения в ранний послеоперационный период возникают у 37,7 — 50 % больных, причем часто они множественные (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; R. U. Carmona и соавт., 1982). Большой удельный вес занимают гнойно-септические осложнения и осложнения, связанные с нарушением функции легких. Немаловажную роль в развитии осложнений играют сопутствующие повреждения, в первую очередь переломы ребер, а также разрывы желудка и кишечника.

L. M. Flint и соавторы (1977) отмечают, что развитие септических осложнений сопровождалось повышением уровня билирубина в крови до 51 мкмоль/л в течение не менее чем 5 сут у 13 из 19 больных, в то время как при отсутствии сепсиса желтуха выявлена только у 3 из 130 больных.

В клинике КНИИКЭХ оперированы 48 больных с изолированной закрытой травмой печени.

После вскрытия брюшной полости проводим интраоперационную ревизию. Если при этом выявляются повреждения печени, подводим турникет под гепатодуоденальную связку и пережимаем ее на срок до 15 мин. Это приводит к значительному уменьшению или полной остановке кровотечения из раневых каналов, что обеспечивает возможность тщательной ревизии с прицельным ушиванием атравматической иглой или лигированием сосудисто-секреторных элементов. Затем турникет снимаем и дальнейшую хирургическую тактику определяем, исходя из выраженности остаточного кровотечения, распространенности повреждения печени и сопутствующих поражений других органов. Если магистральные желчные протоки и крупные сосуды не повреждены, то изолированные трещины и неглубокие разрывы паренхимы органа ушиваем отдельными кетгутовыми швами.

Перед ушиванием глубоких разрывов печени удаляем некротически измененную паренхиму и производим ревизию раневого канала; при необходимости накладываем сосудистый шов в глубине раны. Выполнение перечисленных мероприятий считаем основным условием успешного лечения ранений печени.

При множественных, глубоких повреждениях отдельных долей и сегментов печени с нарушением целости сосудисто-секреторных элементов во многих местах считаем показанной резекцию печени (долевую, сегментарную и «резекцию-обработку»).

По поводу травм нами произведено 3 левосторонние гемигепатэктомии и 6 сегментарных резекций. В остальных наблюдениях выполнено ушивание раны, причем сосудистый шов стенки поврежденной воротной вены наложен у 3 и долевой печеночной артерии — у 1 больного.

Умерли 2 больных: один — от профузного кровотечения в результате аррозии стенки воротной вены при секвестрации девитализированных участков паренхимы и один — от тромбоэмболии легочной артерии. В разные сроки после первичного вмешательства оперированы 2 больных по поводу гнойных свищей. Они излечены путем удаления секвестрированных участков паренхимы печени. Таким образом, низкая летальность, благоприятные ближайшие и отдаленные результаты у абсолютного большинства больных подтверждают правильность выработанной тактики лечения.

Неполноценный гемо- и холестаз при обработке ран печени, оставление девитализированных участков паренхимы во время первичной операции, как правило, приводят к возникновению осложнений, лечение которых сопряжено с большими трудностями и подчас не уступает по сложности первичным вмешательствам.

Наиболее тяжелым осложнением является гемобилия, наблюдавшаяся у 8 больных в сроки от 12 дней до 4 мес после травмы. Кровотечение было упорным, рецидивирующим. Всем больным произведена селективная ангиография печени. При выявлении источника кровотечения методом выбора является эмболизация соответствующих ветвей печеночной артерии. Приводим наше наблюдение.

Больной Д., 21 года, поступил в клинику 09.09.85 г. с жалобами на приступообразную боль в правом подреберье, периодическую рвоту «кофейной гущей», дегтеобразный стул. 09.05.85 г. получил травму — был придавлен автоприцепом к стене. Оперирован в неотложном порядке по месту жительства: произведено ушивание раны печени. Впоследствии несколько раз поступал в хирургический стационар в связи с желудочно-кишечным кровотечением, которое купировали консервативными мероприятиями. Источник кровотечения не определен. С диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, больной оперирован 29.08.85 г. в районной больнице. Источник кровотечения не найден. 07.09.85 г. возникли приступообразная боль в правом подреберье, рвота с примесью крови, через сутки — желтуха. Переведен в КНИИКЭХ.

Состояние больного средней степени тяжести. Кожа бледная. Пульс 84 в 1 мин. Анализ крови: эр. 3,0-1012/л, Нв 80 г/л. Ультрасоноскопия 10.09.85 г.: печень умеренно увеличена, явления хронического гепатита. Желчный пузырь, селезенка без патологических изменений. Эзофагогастродуоденоскопия 10.09.85 г.: умеренно выраженные явления хронического гастродуоденита. Артериография общей печеночной артерии 11.09.85 г.: симптомы «ампутации» сегментарной ветви правой печеночной артерии и зона гиперваскуляризапии веретенообразной формы у места отхождения сегментарных ветвей размерами 12-7 см в виде «пропитывания» печеночной паренхимы контрастным веществом. Произведена транскатетерная эмболизация правой печеночной артерии эмболами из органосовместимого пенополиуретана. Осложнений не наблюдалось.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 8 мес. Практически здоров, кровотечение не рецидивировало, приступил к прежней работе.

Недостаточное удаление девитализированных тканей, неполноценный холестаз в зоне повреждения при неадекватном дренировании приводят также к образованию посттравматических кист, а при присоединении инфекции — абсцессов печени или стойких гнойных свищей. Решающее значение в диагностике этих осложнений играет двухмерная эхотомография с последующей пункцией выявленного образования под контролем ультразвука. Метод пункционной санации, а также чрескожное чреспеченочное дренирование полости абсцесса под контролем ультразвуковой эхотомоско-пии являются альтернативой полостному оперативному вмешательству. Только в том случае, если невозможна полноценная санация указанным способом, необходимо прибегнуть к оперативному вскрытию и широкому дренированию абсцесса. Более подробно принципы лечения посттравматических абсцессов и кист печени описаны в последующих главах.

Множественные желчные свищи, исходящие из долевых печеночных протоков, являются показанием к резекции печени. Путем левосторонней лобэктомии излечены 2 больных со свищами, исходящими из протоков левой доли печени. Если причиной развития свищей являются посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков, показано иссечение зоны стриктуры с наложением билиодигестивных анастомозов (4 наблюдения). Для профилактики рецидивов стриктур у 3 больных применили транспеченочное дренирование.

Успехи лечения травм печени в значительной мере зависят от своевременной доставки пострадавших в медицинское учреждение и полноценности реанимационных мер во время транспортировки. В первые 2—3 ч после травмы госпитализируют 71—87 % пострадавших (Г. Н. Гагаркин, 1978; С. В. Лохвицкий и соавт., 1982).

Своевременная и высококвалифицированная хирургическая помощь позволяет значительно уменьшить число осложнений и снизить летальность после травм печени. Поэтому всем больным с подозрением на повреждение печени показаны консультация специалиста и при необходимости перевод в специализированное отделение в 1-е сутки после травмы.

← + Ctrl + →
Глава 2. Опухоли печени Глава 4. Абсцессы печени

С детства мы знакомы с ушибами. Синяки на руках и ногах — привычное дело, на которое просто не обращаешь внимания. Но повреждение внутренних органов — травма намного более опасная, чем ушиб мягких тканей. При малейшем подозрении на гематому печени необходимо экстренно обратиться к врачу.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

В большинстве случаев ушиб внутреннего органа происходит при ударе тупым предметом. Но также это может быть:

• травма, полученная во время занятий спортом (регби, единоборства, футбол);
• последствие ДТП . Поскольку пассажир обычно расположен боком к транспортному средству, поражается именно ребро, печень и бедро;
• падение . Как правило, к ушибу печени приводит падение с большой высоты (минимум 2-3 метров). Но есть случаи, когда травма была получена даже вследствие того, что человек поскользнулся на льду;
• резкий подъем тяжести;
• защемление между двумя предметами . Например, это могут быть двери лифта или автобуса.

В зависимости от характера повреждения различают:

• гематому печени. Это скопление крови в области печени, которое ограничено мышечными слоями;
• разрывы — субкапсулярные (когда кровоизлияние происходит под капсулой) и чрезкапсулярные (когда нарушается фиброзная оболочка печени).

Симптомы ушиба печени. Как отличить ушиб от разрыва

Поскольку нервные окончания в области печени расположены неравномерно, болевой синдром может быть как сильно выраженным, так и практически отсутствовать. В большинстве случаев наблюдается локальная боль в месте травмы, в т. ч. от повреждения глубоких мышц. Возможно распространение неприятных ощущений в поясничную и паховую область. Часто врачи замечают затрудненное дыхание пациента, напряжение во время пальпации, симптом Куленкампфа , повышенное АД и ссадины на коже.

В первые несколько часов боль может усиливаться во время движения и надавливания на брюшную полость. А вот уже на 2-3 день после ушиба с большой вероятностью возникнет симптом Щеткина-Блюмберга. Он заключается в том, что острые рези в печени появляются сразу после того, как врач резко убирает руку, прекращая давление на живот. Также на вторые сутки наблюдается желтушность кожи и подъем температуры до субфебрильных показателей. Иногда на этом этапе уже невозможно излечить заболевание без опасных для организма последствий.

При ушибе печени крайне важна своевременная диагностика.

Первичная диагностика

Когда пациент доставлен в травмпункт, врач осматривает цвет кожных покров, измеряет артериальное давление и температуру. Затем проводит тщательную пальпацию брюшной полости. Заключительный этап в постановке диагноза — УЗИ . На нем будет видно место локации гематомы и ее размеры.

Часто также назначают рентген . На снимке видно: если контуры четкие, значит, все в порядке. Если же смещена диафрагма, толстая кишка и желудок деформированы, а контуры печени расплывчаты — с большой вероятностью есть гематома.

Один из вариантов диагностики — лапароскопия. Процедура проводиться под анестезией: делается маленький надрез в брюшной полости, через которую вводится эндоскоп.

Оказание экстренной помощи

От болевого шока пострадавший вполне может потерять сознание. Первым делом, приведите его в чувства, дав вдохнуть нашатырного спирта или опрыскав холодной водой. Далее строго следуйте инструкции:

1. Уложите больного так на ровную поверхность, чтобы на живот не оказывалось никакого давления, а ноги были в полусогнутом состоянии.
2. Приложите на правый бок живота холод, завернутый в хлопчатобумажную ткань.
3. Если человек не может терпеть боль до приезда скорой, сделайте ему болеутоляющую инъекцию.

При подозрении на ушиб печени больному нельзя давать никакие таблетки, еду и даже питье.

Если есть открытая травма в области живота, прикройте ее чистой салфеткой и прикрепите пластырем.

Ни в коем случае не вправляйте выпавшие внутренние органы!

Лечение: в стационаре и дома

В зависимости от тяжести ушиба, врач выбирает один из трех методов реабилитации:

• оперативное вмешательство . Продолжительное кровотечение можно остановить только хирургическим путем. В медицинской практике широко применяется перевязка поврежденных сосудов и ушивание небольших трещин. В случаях, когда сильно пострадал орган, пойдет речь о его резекции (частичном удалении);
• медикаментозное лечение . Если нет серьезной кровопотери, врач назначит консервативное лечение с применением кровеостанавливающих, заживляющих и очищающих препаратов. Возможно назначение физиотерапевтических процедур, которые ускорят восстановление мягких тканей: магнитотерапии, УВЧ, электрофорез;
• физиологическое восстановление . Если повреждения совсем незначительные и нет внутренних кровоподтеков, врач может просто приписать покой в домашних условиях и постельный режим в течение нескольких дней. Не помешают витаминные комплексы и гепатопротекторы.

В условиях стационара, после операции на печени часто назначают переливание крови или реинфузию (вливание собственной, но отфильтрованной). Также обязательно соблюдение строгой диеты с исключение алкоголя, жирных и жареных продуктов, сладкого, цитрусов.

Лечение народными средствами при ушибе печени только усугубляет проблему. Ведь на счету каждый час! И чем дольше пострадавший занимается самолечением, тем меньше вероятность, что врачи смогут вернуть его к полноценной жизни.

Осложнения гематомы печени

Во время удара средней силы происходит подкапсульная гематома печени. Она, при правильном лечении не имеет никаких последствий и не влияет на общее состоянии организма. Если есть острая боль, скорее всего, речь идет об ушибе с разрывом капсулы. Тогда нужно срочно остановить кровотечение, чтобы жидкость в больших объемах не попала в брюшную полость и не повредила другие органы.

Когда же произошла очень сильная травма, но нет никакой боли в области правого подреберья, возможно развитие центральной гематомы . Это опасное повреждение, которое не имеет никаких сопутствующих симптомов. Если не провести своевременное хирургическое вмешательство, такой тип разрыва вследствие ушиба может привести даже к летальному исходу. Среди других осложнений распространены:

• травматические кисты;
• сдавливание паренхимы ;
• образование абсцессов.

Полноценное восстановление после ушиба печени возможно, только если вовремя была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Реабилитация порой затягивается до нескольких месяцев, но, в целом, прогнозы для пациентов — положительные.

Травмы печени. Как действовать. Чего ни в коем случае делать нельзя.

Травмы органов брюшной полости представляют собой одну из тяжелейших разновидностей, так как в большинстве случаев они представляют собой угрозу для жизни пострадавших. Причинами таких повреждений могут быть дорожные аварии, удары в область живота или падение с внушительной высоты. При этом наиболее часто возникают разрывы печени, что связано с достаточно крупными размерами и структурой этого органа. Что такое разрыв печени, как оказывать помощь пострадавшим и как будет протекать лечение в условиях медицинского учреждения? Ответ вы узнаете, прочитав данную статью.

Строение печени

Прежде чем приступить к характеристикам повреждений печени, стоит сказать несколько слов о строении этого органа. Что такое и как болит этот орган? Печень располагается в верхней части брюшины, занимая правое подреберье. Масса печени взрослого человека достигает в среднем полутора килограммов. Орган имеет две поверхности: верхнюю, расположенную непосредственно под диафрагмой, и нижнюю.

Печень состоит из двух долей: правой и левой. Доли отделяются друг от друга серповидной связкой. К печени прилегает желчный пузырь, являющийся резервуаром для выделяемой органом желчи.

Функции печени

Печень выполняет ряд важнейших функций. Она очищает кровь, воспроизводит различные необходимые для нормальной жизнедеятельности организма белки, вырабатывает ферменты и принимает участие во всех видах обмена веществ. Во время внутриутробного развития человека печень выполняет кроветворные функции. При этом многие люди очень мало знают о ней, например, печень где находится и как болит этот орган. Знания эти очень важны: если вовремя заподозрить наличие какого-либо заболевания, лечение принесет гораздо лучшие результаты.

Травматические разрывы

Печень имеет достаточно плотную консистенцию, однако повреждается этот орган довольно часто. Связано это с тем, что печень покрыта только брюшной стенкой (за исключением задней поверхности органа). Тонкая брюшина не способствует надежной защите от внешних воздействий. Многие факторы могут вызвать разрыв печени: причины этой патологии весьма разнообразны. Например, при травмах или ударах ткань может разорваться довольно легко.

Печень может повредиться при травмах груди или поясницы. Нередок разрыв печени при аварии. Спровоцировать травму может сильный удар в печень. Связано это со спецификой анатомического расположения органа, а также его внушительным весом. Так как печень не отличается эластичностью и зафиксирована между ребрами и позвоночником, повреждается она достаточно часто.

В некоторых случаях к разрывам печени может приводить неправильно выполненная сердечно-легочная реанимация, однако подобное происходит крайне редко.

Возможен ли спонтанный разрыв печени?

Велик риск разрыва печени в том случае, если орган поражен каким-либо заболеванием. При малярии, сифилисе, амилоидозе к разрыву могут привести даже несильные внешние воздействия. Такое повреждение может вызвать не только удар в печень, но и напряжение мускулатуры пресса, например, при кашле. Спонтанные разрывы печени могут наблюдаться при наличии злокачественных новообразований в данном органе или при сосудистых аневризмах.

Разрыв печени может случиться на фоне беременности. Данная патология описывалась около 120 раз с 1844 года. При этом у большинства женщин была диагностирована гипертония.

Классификация разрывов печени

По степени тяжести эти травмы подразделяют на 4 основные категории:

• нарушение целостности капсулы с небольшим кровотечением;
• разрыв паренхимы, при котором кровотечение быстро прекращается после того, как хирург накладывает швы;
• глубокие разрывы, при которых у пострадавших наблюдаются шок и потеря сознания;
• разрыв паренхимы, сопровождающийся нарушением целостности крупных сосудов - при такой травме человек может достаточно быстро скончаться из-за кровопотери.

Выделяются также двухфазные, или замедленные разрывы печени. При подобных повреждениях образуется подкапсуальная или внутрипеченочная гематома, которая впоследствии прорывается в брюшную полость.

Если разрыв печени сопровождается нарушением целостности органа, то кровь попадает в брюшную полость. В случае если имеются повреждения диафрагмы, то кровь обнаруживается в полости плевры. Если фиброзная оболочка не повреждается, то кровь постепенно скапливается между нею и паренхимой.

Чем угрожает разрыв печени?

Разрывы печени почти всегда представляют угрозу жизни пострадавшего. Он может быть как единичным, так и множественным: от этого фактора зависит интенсивность кровотечения. Стоит отметить, что паренхима и не способны к сокращению. Это вызывает развитие кровотечения, которое не может остановиться спонтанно. Также потеря крови усиливается вследствие того, что печень постоянно двигается при дыхании. Кроме того, к крови примешивается желчь, что сильно затрудняет ее свертывание. В редких случаях кровотечение может остановиться без врачебного вмешательства. Как правило, это происходит в тех случаях, когда не были разрушены крупные сосуды.

Симптоматика

К главным симптомам разрыва печени относятся:

• Боли в районе живота. Боль может быть как едва ощутимой, так и резкой. Нередко при повреждениях печени пострадавший принимает вынужденное сидячее положение: при попытках сменить позу боль становится более интенсивной (синдром «ваньки-встаньки»).
• Боль становится сильнее в том случае, если пострадавший переворачивается на левый бок: это связано с тем, что кровь, скопившаяся в правой стороне живота, перемещается на левую сторону.
• Губы пострадавшего могут посинеть.
• После получения травмы живот напряжен и втянут.
• Тошнота и рвота.
• Появление холодного пота, охлаждение конечностей.
• Пострадавший может ощущать сильную жажду.
• Бледность кожных покровов.
• Потеря сознания, болевой шок.

Если при разрыве печени гематома небольшая, то состояние пациента обычно является удовлетворительным. Если же повреждение более значительно, то больные находятся в тяжелом состоянии. При незначительной травме в первые дни после ее получения симптомы отсутствуют. Обычно боль сходит на нет через пару дней, однако печень слегка увеличивается. Может наблюдаться подъем температуры, иногда развивается небольшая желтуха. В дальнейшем при любом незначительном напряжении может произойти разрыв капсулы, при этом гематома изливается в брюшную полость.

Сразу после того, как получена травма, давление повышается, однако после усиления кровотечения оно начинает снижаться. Считается, что падение давления начинается после того, как объем кровопотери достигнет 800-1500 миллилитров.

Каким образом диагностируется разрыв печени?

Диагностика разрыва печени может представлять определенные затруднения особенно в том случае, если пациентом получены другие травмы. Если вовремя не поставить диагноз «разрыв печени», последствия могут быть весьма серьезными. К счастью, благодаря современным методам диагностики ошибки сведены к минимуму.

В последнее время для диагностики разрывов печени применяется пункция живота с введением специального катетера. Благодаря этому методу удается оперативно выявить специфику травмы и провести необходимые лечебные мероприятия. Некоторым пациентам для постановки правильного диагноза рекомендуется сделать УЗИ печени.

Определить интенсивность изменений, вызванных кровопотерей, помогает анализ крови. Количество эритроцитов начинает снижаться через пару часов после того, как произошел разрыв, впоследствии развивается острая анемия. Скорость снижения количества эритроцитов позволяет определить интенсивность внутреннего кровотечения. Исследования крови должны проводиться каждые несколько часов, что позволяет отслеживать динамику состояния пациента.

Довольно затруднена диагностика при подкапсулярных кровоизлияниях: при подобных поражениях первые несколько дней состояние больных является удовлетворительным, после чего оно резко ухудшается.

Затруднить диагностику может алкогольное опьянение пациента либо же бессознательное состояние, обусловленное черепно-мозговой травмой.

Терапевтические мероприятия

Многих интересует, как лечат разрыв печени и возможно ли консервативное лечение этой патологии. Лечение разрыва может осуществляться только оперативным путем. Тянуть ни в коем случае нельзя: если игнорировать разрыв печени, последствия могут быть летальными. Терапия заключается в остановке кровотечения, удалении скопившейся в брюшной полости крови и некротизированных тканей. Операцию требуется проводить как можно быстрее: каждый час промедления увеличивает вероятность летального исхода. Отказ от операции обоснован, только если пострадавший попал в госпиталь в тяжелом неоперабельном состоянии.

Прогноз при разрыве печени

Если у пациента имеется разрыв печени, прогноз зависит от ряда факторов:

• степени повреждения органа;
• характера травмы;
• возраста пациента: дети и пожилые люди переносят разрывы печени значительно тяжелее, чем другие категории больных;
• своевременности проведения хирургического вмешательства.

Какими могут быть осложнения?

Одним из самых тяжелых осложнений, которыми может сопровождаться разрыв печени, является гемобилия. При гемобилии кровь из разрушенных в результате травмы сосудов начинает накапливаться вокруг протока желчного пузыря и поступает с желчевыводящие пути. Гемобилию можно устранить лишь ликвидировав сообщение между сосудом и желчным пузырем. В противном случае пациент может погибнуть из-за обширной кровопотери.

Более редким осложнением является билигемия. Данное состояние развивается в том случае, если одновременно поражены и желчные протоки, и крупные сосуды. При этом кровь может поступать в желчь. Подобные состояния лечатся только оперативным путем.

Нередко из-за неправильно проведенного хирургического вмешательства возникает продолжительное кровотечение через дренаж либо непосредственно в брюшную полость. Обычно такое кровотечение обнаруживается спустя несколько суток после операции. Кроме того, у некоторых пациентов образуются поддиафрагмальные абсцессы, или послеоперационные свищи.

Гибель пострадавших при разрыве печени в большинстве случаев вызвана внушительным объемом потерянной крови. Количество летальных исходов в интраоперационном периоде составляет около 9 %. Если у пациента имеются повреждения других органов, то уровень летальности существенно возрастает (до 24 %).

Разрыв печени, причины которого могут быть довольно многообразными, представляет собой опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В противном случае велик риск летального исхода из-за тяжелой кровопотери, сопровождающей данный вид травмы.

Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. По нашим данным, частота закрытых и открытых повреждений печени при травме брюшной полости составляет 20,5%. Только закрытые повреждения печени встречаются у 18,7% больных той же группы. Изолированные повреждения печени встречаются редко (7,6%), в большинстве случаев (77,6%) повреждения печени бывают множественными и сочетанными (травма других органов брюшной полости, опорнодвигательного аппарата, черепа и т.д.).

Существует несколько классификаций травм печени, учитывающих вид травмы, степень разрыва печени и характер повреждений вне- и внутрипеченочных сосудов и протоков. Лучшей, с нашей точки зрения, является классификация, предложенная учёным:

I. Закрытые повреждения печени :

1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.

2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.

5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения):

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.

III. Сочетание тупой травмы печени с ранением .

Закрытые повреждения печени . Причины травмы различны: падение с высоты, сдавление, непосредственный удар в живот.

Вид повреждений печени зависит от механизма травмы. Быстрое и сильное воздействие (удар) на ограниченном участке печени вызывает повреждение в виде очага размозжения и трещин. Сильное воздействие на значительную площадь печени (сдавление при обвалах, буферами вагонов и т. д.) приводит к обширному размозжению органа.

Закрытые повреждения печени нередко (58,5%) сочетаются с повреждением ребер, чаще V- VIII справа, при этом состояние больного ухудшается, особенно при повреждении органов грудной полости (43,2%).

Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая (16,3%), ворота печени (10,9%), связки (6,8%).

Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с повреждением капсулы (одиночные и множественные трещины, размозжение отдельных участков паренхимы, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желчных протоков). Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы).

Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.

В литературе имеются сообщения о «взрывной травме печении «травматической гемобилии». Оба эти осложнения являются следствием скопления крови в глубине паренхимы печени и обычно угрожают жизни больного (летальность от 32 до 50%).

Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.

При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.

При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.

При изолированной закрытой травме печени возможны два клинических варианта течения - относительно легкое и более тяжелое.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.

Первый и характерный симптом при травме печени - боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.

Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II - III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.

Частота и наполнение пульса при закрытой изолированной травме печени значительно меняются, что может повлечь за собой неправильную оценку состояния пострадавшего. Важны динамическое наблюдение за частотой и наполнением пульса, а также комплексная оценка с другими показателями; в частности с артериальным давлением.

Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения - падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800-1500 мл крови.

При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина - Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.

Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени.

Особому рассмотрению подлежат повреждения печени с образованием подкапсульной или внутрипеченочной гематомы и последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные, разрывы печени, именуемые в зарубежной литературе замедленными.

Подкапсульные гематомы встречаются редко. Они образуются при отслойке капсулы (кровотечение из мелких сосудов), чаще на диафрагмальной поверхности печени.

В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, состояние остается удовлетворительным, симптоматика отсутствует. Боль через 2-3 дня может утихнуть, однако из-за гематомы печень остается увеличенной, выступая из подреберья. Для этого периода характерны субфебрильная температура, лейкоцитоз, иногда легкая желтуха. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. Диагностика гематомы трудна, с момента образования ее и до разрыва может пройти несколько дней.

Естественно, разрыв ее является абсолютным показанием к операции. Описаны единичные случаи подкапсульных разрывов.

Диагностика повреждений печени представляет известные трудности, особенно при сочетанных повреждениях (черепно-мозговых, позвоночника, груди, таза, конечностей). Количество диагностических ошибок составляет 20 -25%. С появлением лапароцентеза, лапароскопии и других методов обследования ошибки наблюдаются значительно реже.

Диагностика повреждений печени улучшилась с появлением сканирования и ангиографии печени, особенно информативных при центральных гематомах.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что при остром процессе или очаговом поражении печени, протекающем с нарушением кровообращения, происходит резкое повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы и аминотрансфераз сыворотки крови, что зависит, по мнению авторов, от повреждения одних клеток и нарушения кровообращения в других. Отмечено также увеличение активности орнитин-карбомоилтрансферазы уже через 15 мин после травмы. Следует подчеркнуть, что повышение активности этих ферментов сыворотки крови наблюдается не только при обширных, но и при незначительных повреждениях печени, когда гемодинамические показатели, цифры гемоглобина и эритроцитов остаются почти неизмененными.

В последние годы в трудных случаях диагностики повреждений печени (небольшой разрыв с медленно прогрессирующей кровопотерей или тяжелая сочетанная травма, шок) стали успешно применять диагностическую пункцию живота с последующим введением «шарящего» хлорвинилового катетера. Этот метод позволил сократить количество диагностических ошибок в 6 раз. Точный диагноз удается установить 98% больных.

При закрытом повреждении печени применяют игольчатый парацентез, который особенно показан больным с тяжелой сочетанной травмой, находящимся в бессознательном состоянии. Методом парацентеза при разрыве печени можно выявить кровь в брюшной полости. Получаемый пунктат, состав, которого срочно исследуется (гемоглобин, число эритроцитов, билирубин, свертываемость крови), позволяет правильно установить диагноз в 85-90% случаев.

Однако наиболее информативным и объективным методом диагностики двухмоментных разрывов печени или подкапсульных гематом является лапароскопия.

Огнестрельные ранения вызывают тяжелые поражения печени и сопровождаются высокой летальностью.

Характер повреждения печени в известной степени зависит от объема ранящего тела, характера его движения, от того, под каким углом к поверхности органа входит снаряд, а также от функционального состояния печени.

Большая скорость снаряда при определенном состоянии печени, например при значительном кровенаполнении, приводит к массивному разрушению ткани, в связи с чем бывает трудно определить направление пули или осколка.

В первые часы после травмы сам дефект и образовавшиеся трещины заполняются кровью, которая быстро свертывается, образуя рыхлые, красные, легко извлекаемые массы. В раневом канале могут находиться обрывки ткани печени и одежды.

Морфологические признаки некроза гепатоцитов начинают выявляться через 6-8 ч после ранения, а через 10-12 ч краевой некроз в ране уже хорошо различим.

Заживление небольших ран печени происходит в результате образования рубца. Большие раневые полости полностью не восполняются грануляционной тканью, она покрывает только раневые стенки. По мере созревания грануляций образуется плотное ригидное кольцо.

В условиях рубцового превращения глубоких слоев соединительной ткани и обеднения ее сосудами дальнейшее нарастание грануляций замедляется и может полностью прекратиться. Остается глубокая ниша, к которой подтягивается близлежащий орган или она заполняется спайками. Возможно также образование травматических кист из-за расплавления и осумкования некротических масс.

Резаные раны печени характеризуются образованием раневого канала с ровными краями, окружающие ткани при этом не страдают, если не повреждены долевые или сегментарные сосуды. При пересечении этих сосудов доля или сегмент лишаются кровоснабжения, подвергаясь некрозу.

По ходу раневого канала может сформироваться гематома, давая типичные для нее осложнения.

Клинические проявления изолированного ранения печени близки к картине закрытых ее повреждений и зависят от характера травмы, объема потери крови и срока от момента ранения.

Больной испытывает резкие боли в области раны, сопровождаемые бледностью, холодным липким потом, учащенным нитевидным пульсом, низким артериальным давлением, щадящим учащенным дыханием. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Из раны струйкой выделяется кровь, иногда с примесью желчи. При затекании крови в брюшную полость отмечается притупление перкуторного звука в отлогих- местах живота.

Клиническая картина при сочетанных торакоабдоминальных ранениях складывается из симптомов, характерных для повреждения печени, и признаков повреждения тех или иных органов грудной или брюшной полости.

Предварительный диагноз ранения печени можно поставить по расположению колото-резаной раны. Наличие кожной раны в проекции печени и симптомы внутреннего кровотечения (нарастающая слабость, притупление в отлогих местах живота) позволяют у большинства раненых заподозрить повреждения печени. Раны в эпигастральной и мезогастральной областях указывают на повреждение нижней поверхности печени. Эти ранения нередко бывают множественными, сопровождаются повреждениями органов пищеварительного тракта, чаще желудка. Локализацию и характер повреждения печени устанавливают при лапаротомии.

Размеры кожной раны у большинства пострадавших соответствуют размерам раны печени. Глубина колоторезаных ран бывает различной. При ранении магистральных сосудов в печени появляются обширные очаги ишемии, выявляемой по изменению окраски. Для определения локализации повреждения кровеносных сосудов можно использовать ангиографию. Введение контрастного вещества (76% раствор верографина) в желудочно - сальниковую, пупочную вену или непосредственно в воротную вену с одновременной рентгенографией позволяет выявить обрыв сосудистой сети портальной системы, скопление контрастного вещества вне сосудистого русла или распространение его за пределы печени.

После введения контраста в систему воротной вены пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней сосудами. Это дает возможность контрастирования воротной системы печени без применения сериографа.

Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых травмах печени нет. В обоих случаях лечение может быть только оперативным, и чем раньше проведена операция, тем лучше ее исходы. Операция при повреждении печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу, обработка раны печени (остановка кровотечения) и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение). Предпочтительно, чтобы операцию под интубационным наркозом с миорелаксантами проводила бригада из трех хирургов.

Повреждение печени часто осложняется травматическим шоком, при котором наблюдается нарушение функций ряда жизненно важных органов: центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, эндокринной системы и др. В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.

Прежде всего надо срочно восстановить центральное кровообращение - восполнить потерянный объем циркулирующей крови (устранить олигемию и улучшить кислородтранспортную функцию крови). При шоке и продолжающемся кровотечении реанимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения, что достигается оперативным вмешательством.

Перед операцией необходимо произвести канюляцию не менее 2 вен, одну из них - подключичную - пункцией, другую - верхнюю полую вену - введением в нее полихлорвинилового катетера. Через эти канюлированные вены осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.

При отсутствии эффекта проводимых реанимационных мероприятий, начатых внутривенным способом, следует перейти на внутриартериальный метод.

В случаях тяжелого шока необходимо использовать одну из парных периферических артерий - лучевую или заднюю большеберцовую. Артерию обнажают и берут на держалку. В мочевой пузырь вставляют катетер для измерения почасового диуреза (в норме в 1 ч выделяется от 40 до 50 мл мочи).

Оперативные доступы. При повреждении печени предложено много оперативных доступов, но лишь некоторые из них широко применяются. Выбор доступа зависит от локализации раны печени и объема оперативного вмешательства, что трудно определить до операции, поэтому в условиях ургентной хирургии нередко приходится оперировать больного с предположительным диагнозом. В этих случаях предпочтительно начинать операцию с верхнесрединной лапаротомии. После ревизии брюшной полости, установив локализацию повреждения печени и определив объем операции, при необходимости срединный доступ можно расширить вверх рассечением грудины (нижнесрединная стерномедиастинотомия) или вправо, превратив его в лоскутный разрез по Рио- Бранко.

Если до операции хирург уверен, что повреждена печень, лучше применить специальные разрезы для более удобного доступа к печени.

При массивном размозжении правой доли печени и обильном кровотечении, когда необходима радикальная операция (гемигепатэктомия), следует прибегать к торакофренолапаротомии.

Этим доступом пользуются после предварительной ревизии брюшной полости из небольшого срединного лапаротомного разреза, затем этот разрез при необходимости переводят в торакофренолапаротомию (типа Райфершайда или Куино).

Обычно при этих доступах разрез начинают по седьмому - восьмому межреберью справа от передней или задней подмышечной линии, проводят косо книзу до средней линии живота. При этом последовательно рассекают межреберные мышцы, реберную дугу, брюшную стенку и диафрагму.

Методы обработки ран печени . Больные с повреждением печени должны оперироваться срочно. Исход операции зависит от вида повреждения печени и степени кровопотери, а также от времени, прошедшего с момента травмы до начала операции. Наблюдающийся при повреждении травматический шок всегда протекает на фоне кровотечения, что усугубляет тяжесть шока. Нередко травма печени сочетается с повреждением полых органов, возникает опасность инфекции.

В настоящее время большинство хирургов придерживаются активной хирургической тактики. Операцию начинают на фоне терапии по выведению больного из шокового состояния, не дожидаясь полной стабилизации гемодинамики. По мнению В. С. Шапкина, «тяжесть больного и даже терминальное состояние, чем бы они ни были обусловлены - шоком, кровопотерей, множественностью повреждений, также не должны сдерживать хирурга от вмешательства».

Повреждения печени, на первый взгляд кажущиеся незначительными, необходимо тщательно обследовать, применяя ангио- и холангиографию. Только после этого исследования можно судить о тяжести ранения и характере повреждения внутриорганных сосудов и протоков.

Хирург, оперирующий на печени, должен знать архитектонику внутриорганных трубчатых структур.

Характер оперативного вмешательства на печени зависит от вида повреждения. При колото-резаных ранах с ровными краями, если не повреждены основные сосуды и желчные ходы долей и сегментов, иногда допускается ушивание этой раны печени без иссечения ее краев. Огнестрельные и размозженные раны при закрытой травме печени содержат обрывки нежизнеспособных тканей или инородные тела. Эти раны без хирургической обработки часто нагнаиваются и заживают вторичным натяжением, обусловливая возникновение различных осложнений (абсцедирование, перитонит, анаэробная инфекция, позднее кровотечение). В связи с этим ученые рекомендовали после тщательного обследования раны печени удалять острой ложечкой Фолькмана инородные тела, сгустки крови и обрывки нежизнеспособных тканей.

Методика хирургической обработки раны печени стала совершенствоваться в послевоенные годы, когда появилась возможность контрастно исследовать сосуды и протоки.

После интраоперационного ангиографического или холангиографического исследования с помощью влажного марлевого тампона рану печени очищают от свернувшейся крови, инородных тел и отторгающихся участков. Размозженные края раны осторожно иссекают скальпелем, свободно висящие обрывки ткани отсекают ножницами. После дополнительного обследования раны пальцем обнажают кровоточащие сосуды и затем перевязывают их. Рану печени ушивают кетгутом большой круглой иглой, накладывая узловые и П-образные швы. При этом вкол и выкол иглы производят, отступая на 1,5-2 см от краев раны, достигая ее дна, чтобы не оставлять слепых карманов. Во время завязывания швов края раны необходимо сближать. Швы осторожно затягивают до сопоставления краев раны, стараясь не прорезать ткань печени.

Поверхностные раны печени не вызывают особых затруднений при обработке и хорошо ушиваются узловыми кетгутовыми швами или просто прикрываются и тампонируются сальником на ножке. Для профилактики прорезывания швов печени под них подкладывают прядь сальника на ножке или кусочки изолированного сальника, реже кусочки мышц, париетальной брюшины, фасции, мотки кетгута или синтетической ткани (нейлон, поролон). Некоторые авторы не рекомендуют применять синтетические ткани, являющиеся инородным телом, часто приводящим к инфекционным осложнениям.

При невозможности ушить рану печени вследствие тяжелого состояния больного приходится тампонировать рану лоскутом сальника на ножке с наложением кетгутовых швов поверх сальника. Этим же методом пользуются для остановки паренхиматозного кровотечения из раны печени.

При глубоких резаных ранах и разрывах печени, если крупные сосуды долей и сегментов не повреждены, можно зашить рану печени не на всю глубину, но при этом ниже шва к дну раны следует подвести резиновую трубку с боковыми отверстиями. Трубку через рану или контрапертуру выводят наружу и фиксируют к коже. По трубке в первые 2-5 сут выделяется от 50 до 150 мл кровянистой жидкости с примесью желчи. Дренаж извлекают на 4-5-й день.

При обнаружении во время операции кровоточащей раны печени ее необходимо временно туго тампонировать марлевой салфеткой, улучшить условия операционного доступа и при отсутствии повреждения полых органов собрать кровь из брюшной полости для реинфузии. Реинфузию производят в первые часы после травмы.

Противопоказаниями к реинфузии являются значительный гемолиз (определяемый центрифугированием), повреждения полых органов и поздние сроки операции.

Кровь, собранную в стерильный сосуд, фильтруют через восемь слоев марли, на 1 л добавляют 5000 ЕД гепарина, после чего переливают больному. Можно переливать излившуюся кровь в брюшную полость и при открытом ранении печени при условии, если к собранной крови добавить антибиотики.

При сильном кровотечении можно использовать временное (на 5-10 мин) выключение печени из кровотока пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней общей печеночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводят в сальниковое отверстие и прижимают его к I пальцу, расположенному поверх связки. С этой же целью можно также применять сосудистый зажим Блелока и мягкий кишечный жом с надетыми на бранши резиновыми трубками. Этот прием сокращает время операции и уменьшает кровопотерю.

Нередко у пострадавших при огнестрельном ранении и закрытой травме живота наблюдаются обширные повреждения печени: разрывы паренхимы со множественными глубокими трещинами, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения. В этих случаях производят более обширное хирургическое вмешательство - резекцию печени, удаляют все нежизнеспособные ткани органа.

Резекцию и обработку печени начинают с более глубоких слоев раны. Сосуды и желчные протоки, проходящие в поврежденном участке и соединенные с органом в виде мостика, выделяют тупым путем (пальцами, специальным инструментом), перевязывая и пересекая их.

После резекции печени и тщательной остановки кровотечения раневую поверхность укрывают сальником на ножке и к этому месту подводят трубку для оттока раневого отделяемого и введения антибиотиков. Дистальный конец трубки выводят через дополнительный разрез в подреберье по передней подмышечной линии в зависимости от того, какая доля печени была повреждена. Для иллюстрации приводим историю болезни.

До недавнего времени при необходимости удаления нежизнеспособных участков печени при ее травме применяли атипичные резекции. В настоящее время в связи с разработкой оперативных методов лечения заболеваний печени на основе сегментарного строения хирурги предпочитают производить типичные (анатомические) резекции этого органа при его повреждении.

Показаниями к резекции печени при травмах являются: 1) рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреждения печени; 2) ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков. В этих случаях удаление нежизнеспособных участков печени предупреждает развитие печеночно-почечной недостаточности, возникающей вследствие некроза и аутолиза поврежденных участков органа.

В отдельных случаях при повреждении печени применяют гепатопексию. Сущность этой операции заключается в том, что при ней создается замкнутое поддиафрагмальное пространство. Показанием к ней служат те случаи, когда рана или; разрыв расположены на диафрагмальной или нижнедорсальной поверхности печени и нет повреждения крупных внутриорганных сосудов.

Также проводят гепатопексию при ранении правой доли печени. Операция выгодно отличается от других приемов и выполняется из лапаротомного доступа. Техника вмешательства сводится к тому, что рану или разрыв в дорсальной части нижней поверхности печени прикрывают брюшиной, которую подшивают к заднему краю нижней поверхности печени так, чтобы закрыть и изолировать раневую поверхность от остальной брюшной полости. После операции между листком венечной связки, дорсальным краем и нижней поверхностью печени образуется замкнутая щелевидная полость. Края раны или разрыва печени сближаются максимально до сопоставления. К области раны в изолированную полость вводят дренажную трубку для отведения раневого отделяемого и местной антибиотико - терапии. Трубку выводят наружу через боковой прокол брюшной стенки. Этот способ операции в отличие от гепатопексии по Хиари - Алферову - Николаеву называют нижнезадненижней гепатопексией. Операция малотравматична, занимает несколько минут и является операцией выбора при тяжелом состоянии больного.

При центральных гематомах печени может развиться гемобилия.

Профилактика травматической гемобилии заключается в правильном ушивании разрыва печени (на всю глубину) при первичном оперативном вмешательстве. При уже развившейся гемобилии для ее лечения применяют различные оперативные вмешательства: ушивание раны или образовавшейся в результате аутолиза полости печени с лигированием сосудов; тампонада и дренирование печени; перевязка общей печеночной артерии или ее ветвей; декомпрессия желчных путей; резекция доли или сегмента печени; сочетание нескольких видов операций, таких, как ушивание раны печени или тампонада полости с дренированием желчных путей, тампонада, дренирование протоков и перевязка общей печеночной артерии и др.

Нередко при тяжелых травмах печени развиваются спазм сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и синдром желчной гипертензии, которые ведут к возникновению холангита, просачиванию желчи в брюшную полость, печеночно-почечной недостаточности. В таких случаях возникает необходимость в декомпрессии желчевыводящих путей, которую можно осуществить холецистостомией, холедохостомией и чреспеченочным дренированием общего желчного протока. Снижение давления в протоках улучшает функциональное состояние печени, предотвращает развитие серьезных осложнений и снижает послеоперационную летальность.

Послеоперационный период . Первейшей задачей в послеоперационном периоде является устранение олигемии, восполнение кровеносного русла жидкостью. Этой цели отвечает введение в достаточном количестве коллоидных кровезаменителей или электролитных растворов.

Для более быстрого возмещения количества потерянной крови применяют коллоидные растворы как белкового происхождения (альбумин, протеин и др.), так и небелкового (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Из небелковых растворов (декстраны) полиглюкин является самой лучшей средой, 50% его благодаря сравнительно большой относительной молекулярной массе удерживается в крови в течение 12 ч, а полностью покидает организм только через 3 суток.

Полиглюкин понижает вязкость крови, улучшая микроциркуляцию, мало влияет на свертывающую систему крови в условиях имеющейся гипокоагуляции при шоке, его можно переливать струйно в больших количествах.

Реополиглюкин, обладая почти всеми качествами полиглюкина, имеет некоторые отличительные особенности. Он быстро выводится из организма (через 5-6 ч), обладает гипокоагуляционными свойствами, что служит противопоказанием к введению его при неостановленном кровотечении.

Желатиноль повышает агрегацию форменных элементов крови, способствует выбросу гистамина, поэтому применять этот препарат при шоке надо осторожно.

Из коллоидных белковых препаратов широкое применение получили альбумин и протеин. Альбумин благодаря своим свойствам долго удерживается в организме, улучшает реологические свойства крови, давая по сравнению с протеином лучший лечебный эффект. Переливание протеина нередко сопровождается температурной реакцией.

При тяжелом шоке и олигемии альбумин вводят в количестве до 1-2,5 л, а протеин - 2,5 л.

Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера - Локка, Гартмана, лактасол) улучшают гемодинамику и диурез. Эти растворы безопасны для больного, их можно вводить любым путем в больших количествах.

При введении электролитных растворов в больших количествах некоторые из них (лактасол), являясь хорошим энергетическим компонентом, уменьшают метаболический ацидоз.

Переливание цельной донорской крови при травматическом шоке и кровопотере целесообразно, однако при этом могут наблюдаться некоторые осложнения, связанные с изменением качества крови. В результате хранения консервированной донорской крови в ней снижается pH, значительно возрастает концентрация калия, образуется частично гемолиз. Согласно исследованиям учёных, эритроциты донорской крови уже через 3 суток хранения способны лишь наполовину отдавать тканям поглощенный в легких кислород.

Массивное переливание донорской крови токсично вследствие содержания в ней цитрата натрия. Донорская кровь увеличивает вязкость крови реципиента, повышая ее агрегационные свойства.

Переливание больших количеств холодной крови иногда приводит к холодовому кардиоваскулярному шоку и вследствие неравномерного охлаждения сердца (правая его половина охлаждается больше по сравнению с левой) может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Нередко (5%) после переливания крови наблюдается сывороточный гепатит, вызываемый австралийским антигеном.

При выведении больного из тяжелого шока лечение надо начинать с инфузии небольших доз (200-250 мл) коллоидных растворов, способствующих быстрому устранению олигемии, затем переходить на введение электролитных растворов (типа Рингера-Локка), улучшающих реологические свойства крови. Донорская кровь должна вводиться в зависимости от степени шока. При I степени вводят 27% от общего объема инфузионной терапии, при II - 36%, при III-не более 42%.

При неопределяемом артериальном давлении инфузионные среды необходимо вводить струйно со скоростью 300-500 мл в час. После нормализации артериального давления и пульса не более 100 ударов в 1 мин можно вводить жидкости капельно.

Для более быстрого поднятия уровня гемоглобина целесообразно переливать не цельную донорскую кровь, а ее компоненты: эритроцитарную массу или отмытые специально подобранные эритроциты. С целью устранения болевых факторов и отрицательных воздействий на психику больного назначают обезболивающие, средства внутривенно (1 мл промедола и 1 мл атропина) или внутримышечно (анальгин в сочетании с антигистаминными препаратами).

Дроперидол вводят только в том случае, если артериальное давление поднялось до 80-90 мм рт. ст. и удерживается на этих цифрах стабильно.

При тяжелом шоке некоторые учёные рекомендуют применять нейролептаналгезию, вводя небольшие дозы дроперидола (2,5-5 мг) и малые дозы фентанила (0,05-0,1 мг) в сочетании с закисью азота. Для выключения сознания применяют в небольших дозах таламонал (2,5-10 мг).

При тяжелом шоке может наблюдаться нарушение дыхания чаще всего вследствие закупорки верхних дыхательных путей слизью или рвотными массами. Лечебные мероприятия при этом должны начинаться с освобождения верхних дыхательных путей от слизи и рвотных масс. С этой целью содержимое трахеи откачивают при помощи введенного в нее резинового катетера, присоединенного к вакуум-отсосу. Иногда для разжижения секрета в полость трахеи по катетеру вводят 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия с трасилолом и антибиотиками.

При резком угнетении дыхания и одышке до 40 дыхательных движений в 1 мин и более, снижении концентрации оксигемоглобина до 70-80%, респираторном или метаболическом ацидозе показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Лечение эндокринных нарушений при шоке осуществляется введением больших доз гидрокортизона (1000- 1500 мг), так как секреция кортикоидов, особенно при тяжелой степени шока, имеет тенденцию к снижению.

При прогрессивном снижении артериального давления и отсутствии эффекта от проводимого интенсивного лечения, несмотря на восполненную кровопотерю, вводят норадреналин в дозах от 2 до 10 мг, приготовленный на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Норадреналин способствует возвращению депонированной крови в кровеносное русло (увеличивается ОЦК). При небольших повреждениях печени, при гладком послеоперационном периоде уже на следующий день после операции больному разрешают пить (боржом, чай с лимоном), а со 2-го дня можно давать бульоны, манную кашу, кисель.

Осложнения, летальность . Послеоперационные осложнения при повреждении печени встречаются довольно часто (в 25-40% случаев, по данным учёных. Мы наблюдали в послеоперационном периоде следующие осложнения: кровотечение (3%), печеночно-почечная недостаточность (2,6%), пневмония (17,9%), перитонит (3,4%), плеврит (1,5%).

Что касается такого осложнения, как послеоперационное кровотечение, то оно может быть обусловлено неадекватным оперативным вмешательством непосредственно после травмы, гемоболией, дефицитом витамина. К, нарушением протромбинообразовательной функции печени.

Профилактику этих осложнений следует осуществлять как во время оперативного вмешательства (резекция нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз, декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелой травмы), так и в послеоперационном периоде (витаминотерапия, гемотрансфузия, введение аминокапроновой кислоты, трасилола).

С первых дней после операции необходимо проводить мероприятия по профилактике печеночно-почечной недостаточности.

Адекватная операция, быстрая остановка кровотечения и восполнение кровопотери предотвращают в той или иной степени некроз и аутолиз печеночной ткани. Важным мероприятием в профилактике печеночно-почечной недостаточности является декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелых операций на печени.

Лечение печеночной недостаточности рекомендуется начинать с восстановления функции гепатоцитов и улучшения печеночного кровотока. Наиболее эффективным методом является введение лекарственных препаратов (глюкоза с инсулином, антибиотики и др.) непосредственно в кровеносные сосуды печени, воротную.

Введение в воротную вену лекарственных препаратов позволяет восполнить энергетический пластический дефицит пораженных гепатоцитов и защитить их от прогрессирующей дегенерации. Терапевтический эффект от вводимых внутрипортально лекарственных препаратов связан в значительной степени с активизацией процессов метаболизма в самой печени, особенно со стабилизацией нуклеиновых кислот и синтезом белка в гепатоцитах.

Необходимо отметить, что накапливающиеся в кровеносном русле при печеночной недостаточности продукты метаболизма не могут быть устранены только введением в портальную систему указанных выше лекарств. В таких случаях для дополнительной абсорбции из кровеносного русла аммиака, билирубина и токсичных веществ применяют перитонеальный диализ и экстракорпоральную гемосорбцию. Несмотря на значительные успехи в хирургии, достигнутые в последние десятилетия, летальность при повреждениях печени остается все же высокой, особенно при закрытой травме. Основными причинами смерти пострадавших в 1-е сутки являются шок и кровопотеря. В последующие сутки летальные исходы обусловливаются печеночно-почечной недостаточностью и гнойными осложнениями.

Послеоперационная летальность при травме печени зависит от срока оперативного вмешательства, обширности повреждения и особенно возрастает при повреждении печени в сочетании с другими органами. Летальность тем выше, чем больше кровопотеря, чем ниже артериальное давление и чаще пульс.