Главная Уход Кисть нервы. Повреждение нервов верхней конечности: деформации кистей. Аксонотмезис и нейротмезис

Кисть нервы. Повреждение нервов верхней конечности: деформации кистей. Аксонотмезис и нейротмезис

November 15th, 2010 , 11:11 pm

Как я уже, кажется, неоднократно говорил, я люблю озадачивать студентов "неформатными" вопросами, нестандартными постановками задач и тому подобными выкрутасами, которых они не прочитают в книжках, но до которых, при наличии желания и минимальных знаний, вполне смогут додуматься. На этой неделе мы разбираем предплечье и кисть, и на эту тему у меня есть интересная загадка. Ну, а для тех, кто далёк от медицины, пусть это будет просто интересным наблюдением и, возможно, открытием.

Итак, проведите небольшой анатомический эксперимент (резать никого не будем, не переживайте!). Поставьте руку (правую или левую - неважно) на твёрдую горизонтальную поверхность так, как показано ниже на фотках. Третий палец и мизинец максимально согнуты, остальные пальцы разогнуты, кисть прижата к плоскости. Вот так:

Получилось? А теперь, не отрывая кисти , попробуйте поднять большой палец. Поднимается свободно, не так ли? Теперь поднимаем (разгибаем, если правильно) второй палец - двигается чуть менее свободно, но тоже вполне легко, так? А теперь попробуйте поднять четвёртый палец. Не двигается? :) Да ещё и появляется странное ощущение, что "даже не понимаешь, что нужно сделать, чтобы его поднять". Есть такое? Так вот, уважаемые знатоки! Внимание, вопрос : почему так?

Студенты, разумеется, бодро берутся за решение задачи. Если и выдают что-то оформленное (правильный ответ за несколько лет во многих группах мне дали, кажется, только один раз), то почти всегда начинают размышлять на тему "УМРУ", мол, четвёртый палец получает смешанную иннервацию, поэтому с ним такие неполадки. Тут я сразу говорю, что такая версия не просто ошибочна, она концептуально неверна, так как "схема УМРУ" (студенты так запоминают зоны кожной иннервации на кисти, см. рисунок и комментарии чуть ниже) имеет отношение только к чувствительной иннервации, но никак не к двигательной. Да к тому же никаких мышц на пальцах уже нет, так что двойной прокол, эпик фейл. Даже странно, почему они так стабильно воспроизводят эту ерунду. Впрочем, понятно: УМРУ - это единственное, что они знают/помнят с нормальной анатомии касательно иннервации кисти.

На этом рисунке представлено "классическое" распределение зон кожной иннервации кисти между основными нервами: 1 - лучевой, radialis; 2 - срединный, medianus; 3 - локтевой, ulnaris. Если посмотреть на правую ладошку и начать называть нервы против часовой стрелки, двигаясь от внутреннего края ладони в сторону большого пальца и дальше переходя на тыл кисти, то последовательнось первых букв нервов - Ulnaris-Medianus-Radialis-Ulnaris - даст мнемоним "УМРУ".

Так вот, это самое "УМРУ" студенты помнят (хотя тут ещё надо помнить, откуда и в каком направлении использовать эти буквы), но, как я уже сказал, к нашему случаю это не имеет совершенно никакого отношения. А разгадка-то проста, как божий день. Для того, чтобы дать правильный ответ, нужно всего-то обладать минимумом здравого смысла и хотя бы один раз прочитать, какие мышцы располагаются в задней области предплечья.

Смысл такой. 2-3-4-5ый пальцы на тыле получают каждый по одному сухожилию от одной-единственной мышцы - разгибателя пальцев (musculus extensor digitorum). Когда мы сгибаем третий палец и фиксируем его в этом положении (а именно это мы и делаем в нашей позиции), его сухожилие и сама мышца натягиваются, и сократиться мышца уже не может. Именно поэтому четвёртый палец невозможно поднять в такой позиции - нет мышцы, которая своим сокращением могла бы его разогнуть/поднять. То же самое будет и со средним пальцем, если поставить кисть на плоскость в положении "фак" (второй, четвёртый и пятый палец максимально согнуты, средний палец выпрямлен) - единственная мышца, которая может его разгибать, натянута и зафиксирована за счёт сгибания четвёртого пальца.

Но тогда вопрос, а почему же тогда второй палец всё-таки рагибается (первый - он вообще особый, не так ли?)? Да потому что у него есть ещё один дополнительный источник для разгибания - musculus extensor indicis (мышца, разгибающая указательный палец). Она самостоятельная, с другими мышцами и пальцами не связана - вот она-то тут и работает.

Итого, для ответа на вопрос достаточно знать, какие мышцы просто есть в задней области предплечья (всего их там десять - не так уж и сложно запомнить) - из их названия вытекает их функция. Что тут сложного? Не знаю...

Иннервация кисти обусловлена взаимодействием трех основных нервов (срединного, локтевого и лучевого). За чувствительность кисти отвечает срединный нерв, за двигательную активность – локтевой, а лучевой – за оставшиеся участки кисти. При нарушении функциональности хотя бы одного из нервных окончаний возможны серьезные патологические процессы, которые иногда могут привести к тяжелым последствиям.

Нервы кисти

Срединный, лучевой и локтевой нервы обеспечивают чувствительность (тактильную, болевую, температурную). Они проходят через все анатомические отделы кисти и заканчиваются рецепторами на подушечках пальца.

Срединный

При изолированном повреждении срединного нерва наблюдается ослабление сгибания кисти, а также 3, 2 и 1 пальца. Кроме того, возможно затруднение разгибания 2 и 3 пальца.

При таком поражении возможна следующая симптоматика:

трофические изменения в лучевых мышцах (на поверхности головки сгибателя 1 пальца, отводящей и червеобразной мышцы кисти). Происходит затруднение отведения 1 пальца;
пораженная кисть напоминает лапу обезьяны, присутствует парестезия ладони и 1 -3 пальца, лучевой стороны и дистальных фаланг 4 пальца;
возможно расстройство вазомоторно-секреторной функции, при которой на 1- 3 пальцах присутствует синюшность или, наоборот, бледность, а ногти тускнеют и становятся хрупкими;
наблюдается атрофия мягких тканей, гипергидроз, изъязвления и гиперкератоз;
при повреждении срединного нерва (или его ветвей), существует высокая вероятность уменьшения большого пальца с невозможностью его отведения и сжатия в кулак, что является огромной трагедией для больного;
попытка удержать между 1 и 2 пальцем лист бумаги заканчивается неудачей, если только пациент дополнительно не выпрямит 1 палец для осуществления захвата с участием приводящей мышцы, снабжаемой локтевым нервом.

Теряются практически все формы захвата, что обусловлено отсутствием противопоставления 1 пальцу. Рукой можно совершить только незначительные действия. В случае одновременного повреждения сухожильных связок возможна полная утрата двигательной активности конечностью.

«Обезьянья лапа» при повреждении срединного нерва

Локтевой

Ладонная поверхностная ветвь нерва снабжает ладонную (короткую) мышцу с последующим вовлечением пальцевого и общего ладонного нерва и на подушечки мизинцев.

В дальнейшем локтевой нерв разделяется на 2 пальцевых (ладонных), которые отвечают за чувствительность 5 пальца (лучевой стороны) и 4 пальца (локтевого края). Характерный признак повреждений – утрата активного отведения и приведения пальца руки.

Глубокая ветвь локтевого нерва отвечает за иннервацию короткого сгибателя мизинца и его противопоставляющей и отводящей мышцы. Кроме того, эта ветвь обеспечивает функциональность ладонной и тыльной межкостной мышцы, которые приводят в действие большие пальцы.

Нарушение функциональности кисти при повреждении локтевого нерва характеризуется невозможностью выполнения каких-либо действий пораженной рукой. Это наиболее заметно при сравнительной характеристике одновременных движений обеими кистями.

Из-за потери чувствительности медиального края ладони и 5 пальца, пациенты стараются ограничить выполнение манипуляций больной кистью. Наиболее заметно нарушение иннервации во время письма, когда ладонь плотно прилегает к столу. Помимо этого, результатом выпадения функциональности мышцы становится быстрая усталость пораженной руки.

Характерные признаки повреждения функциональности локтевого нерва («когтистая лапа», области потери чувствительности, положение кисти при сгибании)

Лучевой

В этот нерв входят волокна, которые обеспечивают кожную чувствительность на тыльной стороне кисти:

нерв иннервирует разгибателей пальца, кисти и предплечья, а чувствительные снабжают тыльную часть предплечья, кисти, а также 1-3 пальцы. Наиболее часто повреждения лучевого нерва происходят в средней трети плеча и сопровождаются нарушением супинации, что ведет к обвисанию кисти. Пальцы немного согнуты и свисают ступенеобразно в основной фаланге, а отведение 1 пальца практически невозможно;
при поражении лучевого нерва пациент не может сжать ладонь в кулак и активно разогнуть ее в лучезапястном суставе. Для выполнения этих действий необходимо зафиксировать предплечье. Помимо этого, наблюдется ослабление тактильной чувствительности, в то время как болевая проявляется достаточно хорошо. Расстройства вегетативной системы сопровождаются отеком, цианозом и небольшой припухлостью на тыльной стороне кисти;
невозможность разгибания пальцев выявляется в согнутом положении пястно-фалангового сустава , что обеспечивает выключение разгибательной функции дистального сустава пальца. Попытка разогнуть кисть с тыльной стороны с вытянутыми пальцами (при соединенных вместе ладонях) приводит к сгибанию поврежденной кисти, вслед за здоровой. Однако при этом пальцы нельзя отвести, и они в согнутом положении скользят по здоровой ладони. Этот характерный признак называется тестом Триумфова.

Характерные поражения лучевого нерва («свисающая кисть», зоны утраты чувствительности, пассивное сгибание кисти)

Необходимо учитывать, что повреждения нервов в травматологической практике очень часто сопровождаются разрывами сухожилий и сосудов, переломами костей и т.д. Травмы могут быть закрытыми и открытыми, а их характер должен обязательно учитываться при диагностике причины поражения для назначения дальнейших действий.

Методика исследования нарушений

Обследование пациента начинается с тщательного осмотра внешних покровов и проведения визуальной сравнительной характеристики верхних конечностей. Обязательно учитываются жалобы больного, в которых чаще всего преобладает снижение чувствительности и атрофия мышц. Как правило, в большинстве случаев анамнестические данные и симптоматическая картина патологических проявлений позволяют установить предварительный диагноз.

Важно! Нарушение нервной проводимости не является диагнозом. Это всего лишь основание для выявления причины развития патологии.

Наиболее доступным диагностическим исследованием является определение чувствительности пальца, так как оно более точно отражает характер поражения и нарушения иннервации мышц. Все расстройства наиболее выражены в первую неделю после появления патологии. В дальнейшем симптоматика может сглаживаться, что обусловлено перекрытием нервных зон.

Самостоятельной зоной иннервации кисти обладает локтевой и срединный нервы, в отличие от лучевого, зона проводимости которого достаточно вариабельная и может практически полностью перекрываться другими нервными ветвями. Полный разрыв нерва сопровождается выпадением чувствительности, в то время как неполному разрыву присущи различного рода раздражения.

Лечение различных травм в области кисти, сопровождающихся нарушением проводимости, предусматривает восстановление локтевого или срединного нерва, которые отвечают за сенсорную и моторную функцию. От их целостности зависит степень хирургического вмешательства и эффективность выполненного лечения. При необходимости выполняется экстренное хирургическое вмешательство. Лечение застарелых нарушений требует обязательной разработки контрактур и длительного реабилитационного периода.

Сохранение функциональности больной кисти рук зависит от слаженной и гармоничной работы всего сустава. При ранней диагностике и обращению за медицинской помощью прогноз на выздоровление в большинстве случаев благоприятный. Затягивание воспалительного процесса и несвоевременная терапия может привести к частичной утрате трудоспособности и последующей инвалидизации пациента.

Сосуды и нервы кисти. Поверхностная и глубокая ладонные дуги. Глубокие и подкожные вены верхней конечности. Коллатеральное кровообращение. Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности

Нервы кисти

В кровоснабжении кисти принимают участие ветви лучевой и локтевой артерий. В иннервации суставов, их связочного аппарата, мышц, кожи тыльной и ладонной поверхностей кисти участвуют срединный, локтевой и лучевой нервы.

Нервы кисти :

Срединный нерв до входа в канал запястья посылает небольшую ладонную чувствительную ветвь на иннервацию кожи в области лучезапястного сустава и возвышения большого пальца. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. Двигательными волокнами он иннервирует:

1) короткую мышцу, отводящую большой палец;

2) мышцу, противопостовляющую большой палец;

3) поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца;

4) первую и вторую червеобразные мышцы.

Его три общие ладонные пальцевые нервы (nervi digitales palmarescommunes) идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом к пальцам. Первый из них иннервирует мышцы возвышения большого пальца (thenar) , за исключением мышцы, приводящей большой палец и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, которые иннервируются локтевым нервом. Общие ладонные пальцевые нервы в свою очередь делятся на семь собственных ладонных пальцевых нервов (nervi digitales palmares proprii) , которые идут к обеим сторонам кожи I,II,III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони.

Локтевой нерв отдаёт ладонную ветвь на кисть, которая на уровне расположения короткой ладонной мышцы делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ладонная ветвь нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, а затем, она отдаёт общий ладонный пальцевой нерв (nervus digitalis palmaris communis) на иннервацию кожи области возвышения мизинца (hypothenar) , который, в свою очередь, делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, снабжающих чувствительными волокнами кожу лучевой стороны V пальца и локтевого края IV пальца. Наряду с этим, от поверхностной ветви локтевого нерва отходит собственный ладонный пальцевой нерв (nervus digitalis palmaris proprius) к коже локтевой стороны V пальца. Задняя ветвь (ramus dorsalis) локтевого нерва иннервирует кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев.

Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы области возвышения мизинца (короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, III и IV червеобразные мышцы.

Лучевой нерв выше шиловидного отростка лучевой кости отдаёт на тыльную поверхность кисти поверхностную чувствительную ветвь на иннервацию кожи лучевой стороны кисти и большого пальца, а также кожи до середины указательного пальца и лучевой стороны среднего пальца до уровня его проксимальной фаланги.

Кровеносные сосуды кисти

Ладонная сеть (rete carpi palmare) формируется из соединения ладонных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий. К ним присоединяются и ветви от передней межкостной артерии. Ладонная артериальная сеть запястья располагается на связочном аппарате запястья под сухожилиями сгибателей и кровоснабжает связки и суставы этой области.

Тыльная сеть (rete carpi dorsale) образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий, а также веточек от обеих межкостных артерий. Она расположена под сухожилиями разгибателей и кровоснабжает близлежащие суставы, промежутки между пястными костями, а у основания пальцев каждая из артерий даёт к ним свои ветви.

В кровоснабжении кисти принимают участие ветви лучевой и локтевой артерий. От лучевой артерии отходят:

Первая тыльная пястная артерия (arteria metacarpea dorsalis prima) идет на тыле кисти к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам большого пальца.

Артерия большого пальца (arteria princeps pollicis) отходит от лучевой артерии в первом межкостном промежутке, идёт по ладонной поверхности первой пястной кости и у основания большого пальца делится на две ветви, которые располагаются по обеим его сторонам. Наряду с этим, она даёт ветвь к лучевой стороне указательного пальца.

Поверхностная и глубокая ладонные дуги

Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) располагается под ладонным апоневрозом. Артериальная дуга образуется путём соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От неё отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares communes), которые идут во 2-м, 3-м и 4-м межпястных промежутках, а четвертая направляется к локтевой стороне мизинца. У складки кожи между пальцами каждая из них делится на две собственные пальцевые ладонные артерии (arteriae digitales palmares propriae) , которые направляются к обращенным друг другу сторонам 2-5 пальцев.

Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) образована конечной ветвью лучевой артерии, которая соединяется с тонкой глубокой ветвью локтевой артерии. Она располагается проксимальнее поверхностной дуги и лежит на основаниях пястных костей под сухожилиями сгибателей. От неё отходят в дистальном направлении к трём межкостным промежуткам (II,III, и IV) три ладонные пястные артерии (arteriae metacarpeae palmares), которые у межпальцевых складок соединяются с концами общих ладонных пальцевых артерий. От дуги отходят в тыльном направлении через межкостные промежутки (II,III,IV) три небольшие ветви под названием прободающие артерии (arteriae perforantes). Они переходят на тыл кисти и анастомозируют с тыльными пястными артериями.

Поверхностная и глубокая артериальные дуги представляют собой важное функциональное приспособление, необходимое для беспрепятственного кровоснабжения кисти. В связи с разнообразной функцией верхней конечности сосуды кисти часто подвергаются сдавлению. При изменении тока крови в поверхностной ладонной дуге кровоснабжение кисти не прекращается, так как доставка крови происходит в таких случаях по артериям глубокой ладонной дуги. Защитным образованием для ладонных артериальных дуг является плотный ладонный апоневроз (сухожильное растяжение).

Коллатеральное кровообращение верхней конечности :

Для артерий верхних конечностей характерно наличие анастомозов между ветвями подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерий, обеспечивающих коллатеральный (окольный) ток артериальной крови и кровоснабжение суставов, функциональным приспособлением которых являются суставные сети. По ним кровь свободно притекает в сустав, несмотря на сдавление и растяжение сосудов при движениях в нём. При повреждениях магистральных сосудов необходимо знать в каких местах их можно перевязывать, чтобы не наступило омертвение верхней конечности. Для этого необходимо овладеть знанием основных межартериальных анастомозов:

в области плечевого сустава в области надостной и подостной ямок лопатки анастомозируют надлопаточная артерия (из подключичной артерии) с артерией, огибающей лопатку (из подмышечной артерии);

в области акромиона (плечевого отростка лопатки) надлопаточная артерия анастомозирует с торакоакромиальной артерией (из подмышечной арте- рии);

возле шейки плечевой кости анастомозируют задняя и передняя артерии, огибающие плечевую кость (из подмышечной артерии), с ветвями глубокой артерии плеча (из плечевой артерии);

в области локтевого сустава в образовании локтевой артериальной сети принимают участие: средняя и лучевая коллатеральные артерии (из глубокой артерии плеча), верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии (ветви плечевой артерии), возвратные артерии (ветви лучевой, локтевой и задней межкостной артерий);

наличие межартериальных анастомозов в окружности запястья и присутствие двух ладонных артериальных дуг на кисти.

Вены верхней конечности:

Выделяют поверхностные и глубокие вены верхней конечности. Они соединены между собой большим количеством анастомозов и имеют многочисленные клапаны. Поверхностные или подкожные вены развиты сильнее, чем глубокие и в особенности на тыле кисти. От них начинаются основные венозные пути от кожи и подкожной клетчатки верхней конечности-латеральная и медиальная подкожные вены руки, которые принимают кровь из венозного сплетения тыльной поверхности пальцев.

Дорсальные пястные вены (venae metacarpeae dorsales), числом четыре и анастомозы между ними образуют на тыльной поверхности пальцев, пястья и запястья тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus). На ладонной поверхности кисти поверхностные вены тоньше, чем тыльные. Начало им даёт сплетение на пальцах, в котором выделяют ладонные пальцевые вены (venae digitales palmares). По многочисленным анастомозам, расположенным в основном по боковым сторонам пальцев, кровь оттекает в тыльную венозную сеть кисти.

Поверхностные (подкожные) вены предплечья, в которые вливаются вены кисти, образуют сплетение. От него формируются латеральная и медиальная подкожные вены руки.

Латеральная подкожная вена руки (vena cephalica), её называют ещё головной веной (в старые времена из неё осуществляли кровопускание при головных болях, отчего она и получила своё название). Она начинается в лучевой части тыла кисти, затем идёт по лучевой стороне предплечья и достигает локтевого сустава, где анастомозирует с медиальной подкожной веной. На своём пути в неё вливаются многочисленные вены предплечья. Основной ствол латеральной подкожной вены продолжается на плече в латеральной борозде двухглавой мышца плеча, а затем ложится в борозду между дельтовидной и большой грудной мышцами, прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки (vena basilica), основная вена, начинается на локтевой стороне тыла кисти, поднимается по переднемедиальной поверхности предплечья к локтевой ямке, где соединяется с промежуточной веной локтя, которая анастомозирует с латеральной подкожной веной. Далее, медиальная подкожная вена поднимается по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча на плечо, на границе нижней и средней его третей прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен.

Промежуточная вена локтя (vena intermidia cubiti) представляет собой косо расположенный венозный анастомоз, соединяющий в области локтевой ямки между собой латеральную и медиальную подкожные вены. В неё обычно впадает промежуточная вена предплечья (vena intermedia antebrachii), несущая кровь с ладонной поверхности кисти и передней поверхности предплечья.

Промежуточная вена локтя имеет большое практическое значение в медицине, так как используется для внутривенных вливаний растворов лекарственных веществ, переливания крови и взятие её для лабораторных исследований.

Глубокие вены верхней конечности сопровождают одноименные артерии и, как правило, они парные. Таким образом, имеется по две плечевых, лучевых, локтевых и межкостных вен. Обе плечевые вены у нижнего края большой грудной мышцы сливаются вместе и образуют подмышечную вену.

Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности

Лимфатические сосуды верхней конечности делятся на поверхностные и глубокие, направляющиеся к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам.

Поверхностные лимфатические сосуды (vasa lymphatici superficiales) располагаются возле подкожных вен верхней конечности и образуют три группы: медиальную, среднюю и латеральную.

Медиальные лимфатические сосуды отводят лимфу от 5-го, 4-го и 3-го пальцев, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча. В области локтя сосуды медиальной группы переходят на переднемедиальную поверхность конечности и направляются к локтевым и подмышечным лимфоузлам.

Лимфатические сосуды средней группы следуют от ладонной поверхности запястья и предплечья, затем вдоль промежуточной вены предплечья направляются в сторону локтевой ямки, где часть из них присоединяется к латеральной группе, а часть – к медиальной.

Лимфатические сосуды латеральной группы формируются в коже и подкожной основе 1-го, 2-го и 3-го пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча, следуют вдоль латеральной подкожной вены и впадают в подмышечный лимфоузлы.

Глубокие лимфатические сосуды (vasa lymphatici profundi), отводят лимфу от мышц, сухожилий, фасций, суставных сумок и связок, надкостницы и нервов верхней конечности. Они сопровождают крупные артерии и вены (локтевые, лучевые, плечевые) руки. Часть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов конечности, следующих от кисти и предплечья, впадают в локтевые лимфатические узлы. Они располагаются в локтевой ямке как поверхностно, на фасции, рядом с медиальной подкожной веной, так и в глубине локтевой ямки под фасцией, возле сосудисто-нервного пучка. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к подмышечным лимфатическим узлам. Таким образом, регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи её крупных суставов: локтевого и плечевого.

Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares) расположены в жировой клетчатке подмышечной полости. Среди них различают поверхностные и глубокие лимфоузлы, в которые впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и молочной железы.

Таким образом, подмышечные лимфатические узлы становятся местом слияния лимфы от обширной части тела: свободной верхней конечности, пояса верхней конечности и одной половины груди.

Выносящие лимфатические сосуды от подмышечных узлов направляются в подключичный ствол (truncus subclavius), который идёт в сосудисто- нервном пучке рядом с подключичной веной и впадает: правый подключичный ствол – в правый лимфатический проток или правый венозный угол, а левый – в грудной лимфатический проток или левый венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен).

Нервы руки и кисти выполняют значительную двоякую роль: выполнение замысловатых движений рук, всех, вплоть до ловкости пальцев, а также получение огромного количества сенсорной информации, представленной чувствительными нервами рук и пальцев. Движения рук должны быть быстрыми, точными и сильными для выполнения различных видов деятельности организма, которыми он занимается на протяжении дня. Даже крошечные мышцы рук, которые выполняют очень тонкие и точные движения, имеют около 200 000 нейронов. Быстрое проведение сенсорных нервных сигналов из рук обеспечивает поступление критической информации к мозгу и обратную связь во время точной деятельности … [Читайте ниже]

Руки и кисти

[Начало сверху] … Нервы плеча и рук происходят от шейной и грудной областей спинного мозга. Эти нервы, сливаясь, образуют сеть под названием плечевое сплетение, которое продолжается в руке. Пять крупных нервов исходят из плечевого сплетения в руку: подмышечный, кожно-мышечный, срединный, лучевой и локтевой нервы. Каждый из этих нервов несет в себе информацию в виде нервных импульсов от конкретной области плеча и руки. Некоторые из этих импульсов направляются из различных частей головного и спинного мозга; некоторые приходят из органов чувств, расположенных в суставах, связках и сухожилиях; а некоторые из нервной ткани в самих мышцах.

Верх плеча имеет несколько крупных нервов, в том числе подмышечный, лучевой и кожно-мышечный нервы. Расположенный на верхней и задней части плеча, подмышечный нерв стимулирует дельтовидные мышцы и получает информацию от сенсорных рецепторов в этой области. Также, лежащий вдоль задней поверхности предплечья лучевой нерв, проводит нервные сигналы к трехглавой мышце плеча, плечу, и распространяется на предплечье и кожу задней части плеча. Кожно-мышечный нерв иннервирует сгибатель мышцы руки, включая бицепс плеча и плечевые мышцы.

Несколько крупных нервов идут дальше по руке на предплечье, в том числе лучевой, срединный и локтевой нервы. Эти нервы контролируют мышцы предплечья, которые двигают руками и пальцами через сухожилия, которые проходят через запястье. Кожа в задней части предплечья и разгибатели кисти и пальцев снабжены ветвями лучевого нерва. Вдоль передней части предплечья, срединный и локтевой нервы передают нервные сигналы для кожи и мышц сгибателей кисти и пальцев.

Выступая в качестве основных сенсорных компонентов тела, руки являются местом расположения большинства нервов верхней конечности. Лучевой, локтевой и срединный нервы, имея соединения в плече и предплечье, образуют разветвленную сеть нервных волокон. Эти бесчисленные нервные волокна работают совместно для того чтобы контролировать точность мышц рук и получать сигналы от миллионов сенсорных рецепторов, которые обнаруживают прикосновение, давление, температуру и боль. Срединный нерв иннервирует мышцы и рецепторы кожи в латеральной (боковой большой палец), ладони, первого, второго и третьего пальцев (большим, указательным и средним пальцами) и латеральной половины четвертого пальца (безымянный палец).

Лучевой нерв снабжает мышцы и рецепторы в боковой части руки, а также первого, второго и третьего пальца. На медиальной стороне руки, локтевой нерв иннервирует сенсорные рецепторы и мышцы медиальной стороны ладони, медиальной половины четвертого пальца и пятого пальца (мизинца).

Совокупность этих нервов и чувствительных рецепторов позволяет периферическим нервам рук собирать информацию о внешних условиях, анализировать эту информацию и инициировать соответствующие меры для удовлетворения потребностей организма. Скорость, с которой возможно, например, снять руки с горячей поверхности, является наглядным примером силы центральной и периферической нервной системы в координации верхних конечностей. Удивительно, нервная система, передает эти сообщения в мозг со скоростью примерно 200 км/час!

Плечевое сплетение , plexus brachialis, образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5-С8 и, частично, Th1. Оно располагается в области шеи в межлестничном промежутке. В этом месте плечевое сплетение представлено верхним стволом, truncus superior, средним стволом, truncus medius, и нижним стволом, truncus inferior, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Стволы плечевого сплетения с отходящими от них короткими ветвями составляют надключичную часть, pars supraclaviculars, плечевого сплетения.

В надключичной области стволы плечевого сплетения начинают делиться, обмениваться между собой пучками волокон и в конечном счете формируют три пучка. Эти пучки вместе с подключичной артерией и веной проникают через отверстие, ограниченное I ребром, ключицей и верхним краем лопатки в подмышечную полость. Пучки окружают с трех сторон подмышечную артерию и соответственно своему положению носят название: медиальный пучок, fasciculus medialis, латеральный пучок, fasciculus lateralis, и задний пучок, fasciculus posterior. Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть, pars infraclavicularis, плечевого сплетения. Они имеют протяженность 1,5-5 см и затем разделяются на длинные ветви (нервы), иннервирующие свободную верхнюю конечность.

Ветви надключичной части плечевого сплетения следуют к мышцам плечевого пояса и, следовательно, содержат преимущественно двигательные волокна. Кроме того, в них проходят афферентные волокна от проприоцепторов этих мышц и симпатические волокна к сосудам.

1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (С5), выходит между началом передней и средней лестничных мышц, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, и затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboideus major et minor.

2. Длинный грудной нерв , n. thoracicus longus, начинается от передних ветвей V-VII шейных нервов (С5-С7), спускается позади плечевого сплетения на боковую поверхность грудной клетки. Иннервирует m. serratus anterior.

3. Подключичный нерв , n. subclavius, начинается от передней ветви n. spinalis С5, тонкий нерв, проходит сначала по передней лестничной мышце, а затем спереди a. subclavia. Иннервирует m. subclavius.

4. Надлопаточный нерв , n. suprascapular, начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5-С7, направляется в надключичную область, а затем через incisura scapulae попадает в надостную ямку. Иннервирует m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулу плечевого сустава.

5. Латеральный и медиальный грудные нервы , nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, содержат волокна от передних ветвей nn. spinales С5-Th1 проходят позади ключицы, прободают ключично-грудную фасцию и разветвляются. Медиальный нерв иннервирует m. pectoralis major, латеральный - m. pectoralis minor.

6. Подлопаточный нерв , n. subscapulars, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5- С8, огибает заднюю лестничную мышцу и в области латерального угла лопатки проникает в подлопаточную ямку. Иннервирует тm. subscapulars, teres major.

7. Грудоспинной нерв , n. thoracodorsal, начинается от заднего пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С7-С8, спускается вдоль латерального края лопатки. Иннервирует m. latissimus dorsi et m. serratus anterior.

Ветви подключичной части плечевого сплетения. Из медиального пучка происходят медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из латерального пучка берут начало мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва. Из заднего пучка начинаются подмышечный и лучевой нервы.

1. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические нервные волокна от передних ветвей nn. spinales С8-Th1,. Вначале он сопровождает плечевую артерию одним стволом, а затем делится на 2-3 ветви, которые прободают собственную фасцию плеча и иннервируют кожу и подкожную жировую клетчатку медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча отдает 1-2 ветви, которые соединяются с латеральными кожными ветвями II-III межреберных нервов, в результате образуются межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. Они иннервируют кожу подмышечной ямки.

2. Медиальный кожный нерв предплечья , n. cutaneus antebrachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна от передних ветвей nn. spinales С8-Th1. Вначале сопровождает плечевую артерию, на середине плеча вместе с v. basilica прободает собственную фасцию плеча и делится на переднюю и локтевую ветви, ramus anterior et ramus ulnaris, которые спускаются на предплечье. Иннервирует кожу и подкожную жировую клетчатку передней и медиальной поверхности предплечья.

3. Локтевой нерв , n. ulnaris, смешанный, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С7-Тh1 До середины плеча проходит рядом с плечевой артерией, затем отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку и ложится в sulcus cubitalis posterior medialis. Из данной борозды он вступает в canalis ulnaris, далее переходит на предплечье в sulcus ulnaris, где сопровождает одноименные артерию и вены. На плече ветвей не имеет. На предплечье локтевой нерв отдает мышечные ветви, rr. musculares, которые иннервируют m. flexor carpi ulnaris и медиальную часть m. flexor digitorum profundus. Кроме того, от него отходят тонкие ветви к капсуле локтевого сустава.

В нижней трети предплечья от локтевого нерва начинается тыльная ветвь, r. dorsalis n. ulnaris, которая идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью. Прободая собственную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь делится на 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, которые иннервируют кожу V, IV и локтевой стороны III пальцев. Следует отметить, что на III и IV пальцах иннервация кожи локтевым нервом осуществляется только до уровня средних фаланг.

На ладонную поверхность кисти локтевой нерв отдает ладонную ветвь, r. palmaris n. ulnaris, которая располагается спереди от retinaculum flexorum. Основной ствол локтевого нерва проходит в canalis carpi ulnaris и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь, r. superficialis, иннервирует m. palmaris brevis, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже медиальной поверхности V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, который делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу латеральной поверхности V пальца и медиальной поверхности IV пальца.

Глубокая ветвь локтевого нерва проникает через canalis hamomuscularis и иннервирует все мышцы гипотенара (m. flexor digiti minimi brevis, m. abductor digiti minimi, m. opponeus digiti minimi), все mm. interossei, mm. lumbricales III и IV, m. adductorpollicis, глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Кроме того, глубокая ветвь участвует в иннервации суставов кисти.

4. Срединный нерв , n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С6-Th1,. В области плеча нерв проходит рядом с плечевой артерией в sulcus bicipitalis medialis и ветвей не отдаеm. В локтевой ямке он проходит под апоневрозом m. biceps brachii, где отдает ветви к локтевому суставу. Затем пронизывает m. pronator teres и ложится в sulcus medianus. На предплечье срединный нерв отдает многочисленные мышечные ветви, которыми иннервирует мышцы передней группы предплечья (сгибатели), за исключением m. flexor carpi ulnaris и медиальной части m. flexor digitorum profundus (эти мышцы иннервирует n. ulnaris), а также m. brachioradialis (иннервирует n. radialis).

Наиболее крупной ветвью n. medianus на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, располагающийся на передней поверхности передней межкостной перепонки. Он отдает ветви к глубоким мышцам передней поверхности предплечья и к лучезапястному суставу.

В нижней трети предплечья от n. medianus начинается ладонная ветвь срединного нерва, n. palmaris n. mediani, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава, середины ладони и возвышения большого пальца.

На ладонную поверхность кисти срединный нерв проходит через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви - мышечные и кожные. Мышечные ветви иннервируют мышцы возвышения большого пальца {m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную головку m. flexor pollicis brevis), а также mm. lumbricales I, II. Конечными кожными ветвями являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes. Эти нервы располагаются под поверхностной ладонной (артериальной) дугой в соответствующих межпальцевых промежутках. N. digitalis palmaris communis I делится на 3 собственных ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares proprii, два из которых идут к большому пальцу, а третий к латеральной поверхности указательного пальца. Nn. digitales palmares communes II, III разделяются каждый на два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев.

5. Мышечно-кожный нерв , n. musculocutaneus, смешанный, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5-С8. После отхождения нерв направляется латерально и вниз, пронизывает m. coracobrachialis, проходит между задней поверхностью m. biceps brachii и передней поверхностью m. brachialis и ложится в sulcus bicipitalis lateralis. В нижнем отделе этой борозды от него отходят ветви к капсуле локтевого сустава. В области плеча n. musculocutaneus иннервирует все мышцы передней груnnы (сгибатели), отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculares. В нижней трети плеча n. musculocutaneus прободает собственную фасцию плеча и спускается на предплечье в виде латерального кожного нерва предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв иннервирует кожу и подкожную жировую клетчатку передне-латеральной поверхности предплечья.

6. Подмышечный нерв, n. axillaris, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5-С8. После отхождения нерв проходит по передней поверхности m. subscapulars и вместе с a. circumflexa humeri posterior проникает через foramen quadrilaterum, огибая хирургическую шейку плечевой кости. Далее он разделяется на ветви и иннервирует m. deltoideus, m. teres minor и капсулу плечевого сустава. Одна из ветвей и. axillaris - верхний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, выходит из-под заднего края m. deltoideus и иннервирует кожу задне-латеральной области плеча в верхнем отделе.

7. Лучевой нерв , n. radialis, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5-С8. В пределах верхней трети плеча нерв располагается в sulcus bicipitalis medialis позади a. brachialis, а затем вместе с глубокой артерией плеча в canalis humeromuscularis. Через нижнее отверстие canalis humeromuscularis лучевой нерв проникает в sulcus cubitalis anterior lateralis, в глубине которой делится на поверхностную и глубокую ветви.

На плече n. radialis иннервирует мышцы задней груnnы (разгибатели) и капсулу плечевого сустава. Еще в подмышечной полости от него отходит задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, который пронизывает длинную головку m. triceps brachii, собственную фасцию плеча и иннервирует кожу и подкожную жировую клетчатку задне-латеральной поверхности плеча.

В canalis humeromuscularis от n. radialis отходит задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, который прободает собственную фасцию плеча выше латерального надмыщелка и иннервирует кожу задней поверхности плеча, области локтевого сустава и предплечья.

Поверхностная ветвь лучевого нерва, n. superficialis n. radialis, на предплечье лежит в лучевой борозде кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья она переходит на тыльную поверхность и располагается между плечелучевой мышцей и лучевой костью. На 4-5 см выше шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь прободает собственную фасцию предплечья, отдает ветви к основанию большого пальца и делится на 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales. Два из этих нервов иннервируют кожу большого пальца, три остальных разветвляются в коже II и латеральной поверхности III пальцев. Причем последние три нерва достигают лишь уровня средних фаланг, средние и дистальные фаланги этих пальцев иннервируют срединный нерв.

Глубокая ветвь лучевого нерва, n. profundus n. radialis, из передней латеральной локтевой борозды проникает в canalis supinatorius, огибает шейку лучевой кости и выходит на заднюю поверхность предплечья. Она иннервирует все мышцы задней поверхности предплечья (разгибатели) и плече-лучевую мышцу. Конечной ветвью n. profundus является задний межкостный нерв, n. interosseus posterior, который сопровождает заднюю межкостную артерию и отдает ветви к глубоким мышцам задней группы предплечья.