Главная Роды Опорожнение матки. Загиб матки: повод для беспокойства или норма. Показания к проведению данной процедуры

Опорожнение матки. Загиб матки: повод для беспокойства или норма. Показания к проведению данной процедуры

Специальность ВАК РФ14.00.01
Количество страниц 219

Глава 1. Обзор литературы.Современные представ- 13 ления о воспалительных заболеваниях в послеродовом периоде

1.1 Этиопатогенетические аспекты воспали- 13 тельных заболеваний пуэрперия.

1.2 Клинические аспекты осложненного проте- 41 кания пуэрперия.

1.3 Медикаментозные и инструментальные спо- 47 собы лечения в осложнение протекающем пуэрперии.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1 Социально-гигиенические методы. 74 Клинико-статистическое состояние здоровья беременных и родильниц.

2.2 Социально-гигиеническая характеристика 84 женщин групп обследования и района их проживания.

2.3 Возрастная и социально-гигиеническая гра- 86 дация родильниц с осложненным протеканием пуэрперия.

2.4 Клиническая характеристика групп обсле- 89 дования.

2.5 Порядок, частота родов, перенесенных 93 абортов, хирургических и консервативных способов лечения субинволюции матки.

Глава 3 Собственные данные исследований.

3.1 Факторы и группы риска по возникновению гнойно-воспалительных заболеваний после родов.

3.1.1 Анемия беременных и родильниц в антропо- 100 генно измененной окружающей среде, как фактор риска развития осложнений в пуэр-перии.

3.1.2 Частота сопутствующей патологии в груп- 109 пах исследования.

3.1.3 Влияние осложнений, возникающих в родах, 111 на течение пуэрперия.

3.2 Состояние микробиоценоза влагалища. Час- 112 тота выявления заболеваний передающихся половым путем (ЗППП).

Глава 4 Разработка новой операции хирургического 121 опорожнения полости матки.

4.1 Новые подходы к лечению послеродовых 121 воспалительных заболеваний

4.2 Разработка, изобретение новых способов 127 хирургического опорожнения полости матки, одномоментного с промыванием (ООПМ).

Глава 5 Результаты обследования родильниц при 138 применении различных способов хирургического опорожнения матки, консервативного лечения при осложненном пуэрперии.

5.1 Микробный пейзаж и чувствительность к 138 антибиотикам, обнаруженных штаммов в группах обследования.

5.2 Применение антибиотиков, антисептических 144 растворов и способов местного лечения в группах обследования.

5.3 Влияние различных способов хирургическо- 149 го опорожнения матки на изменение лейкоцитарного индекса интоксикации в группах обследования.

5.4 Характер осложнений при различных спосо- 158 бах хирургического опорожнения матки и консервативного лечения при осложненнопротекающем пуэрперии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Одномоментное вакуум-аспирационное опорожнение полости матки с ее промыванием в комплексной терапии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний»

Несмотря на значительные успехи достигнутые в акушерстве в борьбе с родовой инфекцией, она по прежнему играет значительную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности (Гуртовой Б.Л. и др., 1988; Серов В.Н. и др., 1989; Сольский Я.П. и др., 1990; Никонов А.П. и др., 1992; Цвелев Ю.В. и др,. 1995; Calhoun B.C. и др., 1995; DiLieto А. и др., 1996). До сегодняшнего времени одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода остается эндометрит, который составляет от 0,55% до 60% всех осложнений пуэрпериума (Кулаков В.И. и др., 1984; Смекуна Ф.А. и др., 1988; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Чернуха Е.А., 1991; Усанов В.Д., 1994; Акопян Т.Э., 1997; Soper D.E., 1993; Currier J.S. и др., 1993; Fernandez Н., 1994; Quan М., 1994).

Эпидемиология инфекционных заболеваний в акушерских стационарах обусловлена увеличением циркуляции различных видов условно-патогенных микроорганизмов. Последние обнаруживаются в родовых путях здоровых родильниц в 64,8% случаев и представляют угрозу развития послеродовых инфекционных заболеваний у 38,1% (Кулаков. В.И. и др., 1984), обуславливая частоту воспалительных осложнений в пуэрперии и среди новорожденных (Цвелев Ю.В. и др.,1995; Анкирская А.С.,1997). Реализация угрозы развития послеродовых воспалительных заболеваний зависит от состояния защитных сил организма,наличия сопутствующей патологии,в том числе и наиболее часто встречаемых анемий, кольпита.

В последние годы значительное внимание уделяется изучению распространенности заболеваний передающихся половым путем (ЗППП) связанной с обнищанием части населения,ростом безработицы и падением моральных норм при переходе России к рыночной экономике (Лузан Н.В.,1998), отрицательным влиянием антропогенно измененной окружающей среды с увеличением частоты обнаружения ксенобиотиков (в том числе и пестицидов, широко применяемых в виноградарстве и рисоводстве Краснодарского края), влияющих на здоровье беременных и родильниц (Федорович О.К.,1991; Гончарова Л.Ю., 1992; Ткачева Р.И., 1994;Стрижова Н.В. и др., 1996).

Наиболее частым осложнением в пуэрперии является послеродовый эндометрит (ПЭ) с проявлением субинволюции матки, которая рассматривается как один из основных патогенетических механизмов развития ПЭ (Бакулева Л.П. и др., 1982). Субинволюция обнаруживается в 10,5% случаев после самопроизвольных родов (Усанов В.Д., 1994) и присутствует при всех формах ПЭ (Чикин В.Г. и др., 1989), с проявлением выраженной интоксикации в случаях задержки децидуальной ткани в матке. Субинволюцию матки признают как самостоятельное заболевание, с выделением истинной и инфицированной (Абрамченко В.В. и др., 2000) и лишь немногие авторы расценивают ее как стертую форму ПЭ (Герасимович Г.И.и др., 1988).

Таким образом, поиск безвредных и эффективных способов сохранения защитных сил организма, местного лечения при ПЭ является насущной потребностью научного и практического акушерства (Зак И.Р. и др., 1985; Никонов А.П. и др., 1992; Миров И.М. и др., 1993). Рассмотрение воспалительного процесса в матке с позиций учения о ране позволило достичь определенных успехов в лечении. Однако, применение традиционных способов хирургического опорожнения матки вакуум-аспирации и кюретажа (ВАК) зачастую сопровождается послеоперационным повышением температуры с увеличением степени эндогенной интоксикации, определяемой по лейкоцитарному индексу интоксикации ЛИИ (по Кальф-Калифу). Наступление такой реакции могло быть объяснено тем, что при применении ВАК, заведомо инфицированная свежая рана не промывалась антисептиком, что противоречило правилам асептики и антисептики. Последнее и породило у автора гипотезу о вероятном проявлении неполного предотвращения ВАК, так называемого «эндогенного суицида» (Гельфанд Б.Р.,1986) ,именуемого в настоящее время как синдром эндогенной интоксикации (Кулаков В.И.и др.,1998), возникающего из-за поступления в кровоток эндо- и экзотоксинов в момент выполнения операции с проявлением транзи-торной постоперационной гипертермии резорптивного характера.

В таком случае, изобретение и применение нового хирургического способа опорожнения полости матки, позволяющего проводить одновременно с опорожнением и промывание матки, препятствующего всасыванию раневой поверхностью эндо- и экзотоксинов, завершение операции орошением, могло бы подтвердить (или исключить) это предположение.

Несмотря на большое число научных публикаций о способах хирургического опорожнения и промываний послеродовой матки - объединяющего, одномоментного их применения не было обнаружено ни в одном литературном источнике.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексной терапии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), снижение осложнений при хирургическом опорожнения полости матки в пуэрперии путем разработки и внедрения нового, рационального метода операции с определением влияния сезонного внесения пестицидов на здоровье беременных и родильниц.

Основные задачи исследования: 1.Изучить влияние различных факторов риска на частоту развития послеродовых ГВЗ.

2.Определить частоту послеродовых ГВЗ матки и частоту использования операций ее опорожнения.

3.Изучить частоту использования методов хирургического опорожнения матки в комплексном лечении послеродовых ГВЗ матки.

4.Определить вид микробов родовых путей при осложненном протекании пуэрперия и их чувствительность к антибиотикам;

5.Установить частоту и интенсивность антибиотикотерапии при различных способах хирургического опорожнения матки;

6.Разработать и внедрить практическое здравоохранение метод одномоментного хирургического опорожнения полости матки с промыванием (ООПМ), определить его роль и место в комплексном лечении послеродовых ГВЗ с выработкой практических рекомендаций по его использованию.

Новизна результатов исследования. В данной работе впервые:

1.Изобретен и применен новый, рациональный способ хирургического опорожнения полости матки с одновременным промыванием ее стенок.

2. Впервые подтверждено преимущество ООПМ над традиционными методами ВАК в способности снижения и предотвращения увеличения эндогенной интоксикации; в снижении применения антибиотиков, инфузионных сред и сроков лечения.

Научно-практическая значимость исследования.

Выявлена связь между частотой возникновения послеродовых ГВЗ и сезонного влияния антропогенных факторов на организм беременных.

Повышена эффективность лечения послеродовых ГВЗ с использованием хирургического опорожнения полости матки в пуэрперии снижающего уровень эндогенной интоксикации, частоту применения антибиотиков и дезинтоксикационных сред с уменьшением сроков лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Новый метод хирургического опорожнения матки применяется в акушерском отделении Темрюкской центральной районной больницы (ТЦРБ), внедряется в Краевом перинатальном центре г. Краснодара.

Публикация материалов диссертации.

По теме диссертации получено три патента на изобретение № 1710065 (01.03.93),№ 2053720 (10.02.96), № 21 13246 (10.06.96), получено заключение приоритетности заявки на способ одномоментного опорожнения матки с промыванием №

2000108226/20 (008484) от 03.04.2000 г., опубликовано три научные работы.

Апробация работы.

Материалы исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФППВ, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Кубанской государственной медицинской академии (20.06.2002), на советах родовспоможения (1999,2000,2001), научно-практической конференции (2002).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 21 таблицей. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 180 отечественных и 73 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Вержак, Афанасий Афанасьевич

1.Частота послеродовой субинволюции, потребовавшей хирургического опорожнения матки, среди родильниц района с интенсивным применением пестицидов равна 6,75% и является инфицированной,а по клиническому протеканию, интенсивности и срокам лечения соответствует стертой форме ПЭ,который,таким образом,подается в официальной отчетности на порядок заниженным (0,6%),с обнаруженным увеличением в апреле (8,9%) и августе (10,5%), соответствующего массовому применению пестицидов именно в эти месяцы.

2.Применение ООПМ в комплексном лечении послеродовых воспалительных заболеваний, достоверно (t=2,92;p<0,01) позволяет снизить в 100% случаев уровень ЛИИ, в то время, как применение (ВАК) только в 57,9% случаев, подтверждаемого к тому же и 100% исключением возникновения послеоперационной гипертермии у родильниц с ООПМ при обнаружении таковой у 43,3% родильниц с ВАК; а также обладает 100% способностью предотвращения увеличения исходного уровня ЛИИ, в то время, как применение ВАК в 30% случаев приводит к его увеличению.

3. Применение ООПМ позволяет уменьшить наполовину (с 90% до 46,7%) частоту применения антибиотиков у родильниц с осложненным протеканием пуэрперия и в четыре раза (с 53,3% до 13,3%) снижает использование гемодеза, метрогила, увеличивает в пять раз (с 10% до 53,3%) число родильниц, которым антибиотики не назначались вовсе, по сравнению с традиционными методами опорожнения матки (ВАК).

4.Применение ООПМ приводит к достоверному (t=3,6;p<0,001) снижению длительности лечения послеродовых ГВЗ на 2,46 койко-дня, с подтверждением своего преимущества над ВАК,что является показателем ее экономической эффективности и противоэпидемической значимости, служащих основанием полагать, что ООПМ может быть признан, как рациональный способ опорожнения матки (РОМ). 5. Необходимость включения ООПМ в комплексное лечение послеродовых ГВЗ обусловлено высоким уровнем анемии (67,7%) и кольпитов (21,1%) среди родильниц, подтверждаемых достоверным (t=2,37; р<0,05) снижением среднемесячного уровня НЬ (с 112,06 ±0,94 в январе до 103,64±3,42 в апреле) среди беременных и родильниц,а также достоверным (t=3,13;р<0,01)увеличенисм случаев среднемесячного обнаружения ЗППП среди женщин фертильного возраста, проживающих в районе с интенсивным (апрель,август) применением пестицидов,что указывает на сезонную зависимость ведущих факторов риска развития ГВЗ от интенсивности применения пестицидов в районе проживания.

Заключение:

1. Устройство для одномоментно* очистки полости матки с промыванием пригодно к практическому применению и может применяться в условиях ЦРБ;

2. Во П-м акушерском отделении родильного дома ^ 5 будет продолжено применение указанного выше способа очистки полости матки с дальнейшим изу"ченеием и сравнением полученных результатов.

Гл. врач // Г.А. Пенжоян

Зав. кафедрой ак. и гин. ФППВ j, J~ O.K. Федорвич

Зав. П-м акуш. отделением ^ Е.Ф. Мохова

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вержак, Афанасий Афанасьевич, 2003 год

1. Абрамченко В.В.,Башмакова М.А.,Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей.-СПб.:СпецЛит,2000.-219с.

2. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине. -М.: Медицина, 1985. 199с. Авдеев Ю.В. Клинико-микробиологические особенности эндометрита после кесарева сечения. //Акуш. и гинек. -1987. - N8. - С.52-55

3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность. //Акуш. и гинек. 1997. - N6. - С.3-5

4. Алешкин В.А., Новикова Л.И. Значение определения С-реактивного белка для диагностики и мониторинга острых и хронических инфекций. // Рос. мед. журнал. 1997. - N5.-С. 48 -52

5. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз: критерии патологии, диагностика, лечение. //Рос. мед. журнал. 1997. - N4. - С.24-28

6. Баев О.Р., Хататбе М.И. Совершенствование эхографиче-ской оценки факторов риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. //Акуш. и гинек.- 1994.- N5 -С.14-18

7. Баженова JI.Г., Краюшкина Н.А., Путилова А.Т., Зорин Н.А., Чередеев А.Н. Сывороточные иммуноглобулины и белки беременности у беременных носительниц патогенной микрофлоры. //Акуш. и гинек.-1 987.- N8. С.47-49

8. Бакулева Л.П., Нестерова А.А., Захарова Л.В., Баблян С.С., Таратута О.В. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у беременных группы риска.//Акуш. и гинек.-1986. N12. - С.55-57

9. Бакулева Л.П., Нестерова А.А., Мусеви Ф.В., Пилипенко Н.В., Фефилов А.И. Ультразвуковой способ диагностики субинволюции матки после родов. //Акуш. и гинек.- 1982.-N5. С.24-26

10. Бакулева Л.П., Мусеви Ф.В., Нестерова А.А. Послеродовый эндометрит (некоторые вопросы клиники, диагностики, терапии) //Акуш. и гинек.- 1982.- N12. С.23-25

11. Балика Ю.Д., Шехтман М.М. Показатели крови и мочи при физиологическом течении беременности и послеродового периода. //Акуш. и гинек.- 1984.- N3. С.23-26

12. Бартельс А.В. Послеродовые инфекционные заболевания.-М.: Медицина, 1973.-128с.

13. Басин Б.Л., Косых Н.И., Тагильцева М.П. Исследование ферментативной активности нейтрофилов в диагностике эндометрита после кесарева сечения. //Акуш. и гинек.- 1987.-N10. С.66-67

14. Белоцерковцева Л.Д., Мазуркевич В.В. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек.- 1997. -N2. С.37-40

15. Бергман А.С., Озолиня А.Ж., Лопырева Л.И., Соломяк Н.Г. Гормональные и иммунологические показатели нормального послеродового периода. //Акуш. и гинек.- 1983. N6. -С.41-43

16. Бибилейшвили З.А., Мачавариани A.JI., Тертерова Т.Г., Гвенцадзе Л.Г. Некоторые новые аспекты профилактики и лечения послеродовых и послеабортных гнойно-септических заболеваний. //Акуш. и гинек. -1988.- N12. -С.53-55

17. Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., Мишиева О.И., Иванова Н.В. Диагностическая и оперативная гистероскопия в практике гинекологического стационара. //Акуш. и гинек.-1997.- N5. С.39-41

18. Буянова С.Н., Цветаева Т.Ю., Власова Л.И., Яковлева Н.И. Осложнения гнойного воспаления внутренних половых органов и их клинические проявления. //Акуш. и гинек. -1996.- N1. С.32-34

19. Валиулина Н.З. Применение электростимуляции матки для профилактики осложнений в последовом и раннем послеродовом периоде. //Акуш.и гинек.- 1982. -N3. С.51-52

20. Вдовиченко Ю.П. Клинико-патогенетическое значение общих и местных факторов защиты и повреждения при эндометрите после операции кесарева сечения. //Акуш. и гинек.- 1991. -N11.- С.24-28

21. Вдовиченко Ю.П. Клиническое значение определения продуктов перекисного окисления липидов в периферической крови и в маточных лохиях при гнойно-воспалительных заболеваниях после родов и операции кесарева сечения. //Акуш. и гинек.- 1991.- N3.- С.61-62

22. Вдовин С.В., Аксенова А.В. Интенсивное лечение больных с острыми воспалительными процессами гениталий. //Акуш. и гинек.-1990.- N4.- С.65-66

23. Воропаева С.Д., Соколова И.Э., Емельянова А.И., Кочиева С.К. Роль неспоробразующих анаэробов в возникновении послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек.- 1986.- N6.-С.27-29

24. Гельфанд Б.Р. Инфекционно-токсический ток: клиника, патогенез, лечение. //Акуш. и гинек.- 1986.- N8.- С.7-12

25. Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А., Тимофеева Л.Н. Особенности лечения больных с послеродовыми осложнениями //Акуш. и гинек. 1988.- N9.- С.20-23

26. Гончарова Л.Ю. Гинекологические воспалительные заболевания и их лечение лазером у жительниц села, работающих с агрохимикатами. // Дис. канд. мед. наук. Краснодар, 1992. - 177 с.

27. Гребешева И.И. Репродуктивное здоровье подростков. Извлеченные уроки.// Планирование семьи.-1 998.-№4.-С.24-27

28. Грищенко В.И., Лупояд B.C., Демиденко Д.И., Быковский

29. B.И. Применение аутокрови, облученной УФ-лучами, в акушерстве и гинекологии.//Акуш. и гинек.- 1990.- N7.1. C.3-6

30. Гуртовой Б.Л., Воропаева С.Д., Емельянова А.И., Соколова И.Э. Этиология и антибактериальная терапия послеродового эндометрита в современных условиях. //Акуш. и гинек.-1988.- N4.- С.47-50

31. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Русфар-мед, 1996. - 140с.

32. Гуртовой Б.Л., Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Диагностическое значение определения эндотоксинов у родильниц с эндометритом. //Акуш. и гинек.- 1997.- N2.- С.33-36

33. Гуртовой Б.Jl., Никонов А.П., Зыкин Б.И., Литовский Ю.Р. Значение эхографии и гистероскопии в диагностике и обосновании рациональной терапии внутриматочной патологии после родов. //Акуш. и гинек. 1989.- N12.- С.56-60

34. Дашкевич В.Е., Макеев С.М., Хонахбеева Т.В. Прогнозирование осложнений послеродового периода у женщин с хроническими заболеваниями печени и желчных путей. //Акуш. и гинек.- 1987.- N4.- С.53-56

35. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. К.: Здоровье, 1978. - 288 с.

36. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.-М.:Медицина, 1990,-256с.

37. Джагуга В.Д. Состояние калликреиновой системы крови у родильниц с различными формами гнойно-септических заболеваний. //Акуш. и гинек. 1988.- N5.- С.53-55

38. Диагностика отсроченных гнойно-септических осложнений. Методические рекомендации N97/25.- М.: МОНИИАГ, 1997. -1 5с.

39. Добровольская И.А. Прогнозирование гнойно-септических послеродовых осложнений по показателям неспецифической резистентности организма беременных. //Акуш. и гинек.-1988.- N9.- С.18-20

40. Дубовик А.И., Шурман В.И., Козыра В.И. Анаэробная инфекция в акушерстве. //В кн: Гнойносептические осложнения в акушерстве и гинекологии. Мн.: Беларусь, 1989. -С.57-63

41. Дуда И.В.,Дуда В.И. Клиническое акушерство.-Мн.: Выш.шк., 1997.-604с.

42. Дячук А.В., Филев Л.В., Цвелев Ю.В., Винярский Я.М., О состоянии системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях женских половых органов.//Акуш. и гинек.- 1991.- N11.- С.62-64

43. Евсеев А.А. Сравнительная оценка различных методов профилактики инфекционных осложнений при плановых гинекологических операциях. //Акуш. и гинек.- 1989.- N4.-С.33-36

45. Елизарова И.П., Емельянова А.И., Мамонова Л.Г., Амирс-ланова Л.А., Головацкая Г.И., Бондарь О.Е. Особенности вскармливания новорожденных при послеродовых инфекционных заболеваниях матери. //Акуш. и гинек.- 1993.- N3.-С.55-58

46. Ельцова-Стрелкова Л.И., Мищенко А.Л., Шенгелая М.Т. Состояние системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода.//Акуш. и гинек.- 1987.- N12.- С.3-5

47. Емельянова А.И., Анкирская А.С. Аугментин в комплексной терапии некоторых послеродовых заболеваний. //Антибиот. и химиотер. 1992.- N9. - С.27-28

48. Емельянова А.И., Балтрашкевич А.К., Кушнарева М.В., Комаровская Т.П., Рухадзе Т.Г. Этиологические особенности послеродового эндометрита и его этиотропная терапия. //Акуш. и гинек.- 1983.- N12.-С.62-64

49. Ецко Л.А., Артемьев В.Е. Электрохимическая детоксика-ция организма гипохлоритом натрия в профилактике ин-фекционно-воспалительных осложнений при абдоминальном родорозрешении. //Акуш. и гинек.- 1997.- N4.- С.21-25

50. Жаркин А.Ф., Селихова М.С., Вдовина Т.С. Комплексный рефлекторный метод лечения гнойно-септических заболеваний послеродового периода. //Акуш. и гинек.- 1992.- N1.-С. 35-38

51. Железное Б.И., Ежова JI.C., Никонов А.П., Лутфуллаева Н.А. Структурные изменения эндометрия у родильниц с высоким риском развития эндометрита в послеродовом периоде. //Акуш. и гинек. 1992.- N2.-С. 42-46

52. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранеии. М.: Медицина, 1981. - 176 с.

53. Зак И.Р. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерстве и неонатологии. //Акуш. и гинек.- 1988,- N9.- С.3-5

54. Зак И.Р., Смекуна Ф.А.Послеродовой сепсис. //Акуш. и гинек.- 1986.- N8.- С.65-68

55. Зак И.Р., Смекуна Ф.А. Пути снижения материнской смертности при послеродовых инфекционных заболеваниях. //Акуш. и гинек.- 1991- N10.- С.27-31

56. Зак И.Р., Смекуна Ф.А., Ларичева И.П., Дымов В.О. Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы у женщин, перенесших послеродовой сепсис и эндометрит. //Акуш. и гинек.- 1987.- N8.- С.58-61

57. Зак И.Р., Смекуна Ф.А.,Рыжкова Л.А., Сучильникова И.Н. Возможности ранней диагностики и прогнозирования послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек.- 1985.- N10,-С.6-8

58. Зак И.Р., Сучильникова И.Н., Смекуна Ф.А. Послеродовый эндометрит: этиология, клиника, диагностика и лечение. //Акуш. и гинек.- 1985.- N11.- С.71-74

59. Зайдиева Я.З., Сметник В.П. Хламидийная инфекция в гинекологии. //Акуш. и гинек,- 1990.- N6.- С.7-10

60. Зубеев А.В. Искусственное прерывание беременности методом аспирации. Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 1965. 15с.

61. Иванов И.П., Чернуха Е.А., Ельцова-Стрелкова Л.И., Шмаков Г.С. Основные методы обследования, лечения и критерии выписки беременных с различной акушерской и экстра-генитальной патологией. //Акуш. и гинек.- 1987.- N2.-С. 74-78

62. Иванова Н.А. Использование эхографии для изучения динамики обратного развития матки при физиологическом течении послеродового периода. //Акуш. и гинек.- 1983.- N3.-С.51-53

63. Исаева А.Д., Маслова С.П., Тамм Т.И., Полякова И.Л. Применение многокомпонетных мазей на гидрофильной основе для профилактики и лечения послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек.-1989,- N3.- С.58-61

64. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации //Врачебное дело. 1941. - N1. - С. 31-35

65. Каримов З.Д., Ходжаева Р.Х. Эндометрит после кесарева сечения: взаимотягощающие факторы риска. //Акуш. и гинек.- 1991.- N7.- С.51-54

66. Карпищенко А.И.Справочник Медицинские лабораторные технологии. -СПб.: 1998. Т.1. - С. 267-402; -Т.2. - С. 618646

67. Карташева В.Е., Тихонова И.С., Гаврилова J1.В. Особенности состава периферической крови у здоровых женщин в неосложненном послеродовом периоде. //Акуш. и гинек. -1986.- N8.- С.54-55

68. Кинтрая П.Я, Хородинашвили Ш.Ш., Николаишвили Т.Г., Вашакидзе Д.П., Чачава З.А. Иммунный статус и инволюция матки в послеродовом периоде. //Акуш. и гинек.-1983.- N12.- С.60-61

69. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. //Акуш. и гинек.- 1990.-N8.- С.10-13

70. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагино-за. //Акуш. и гинек. 1994.- N2.- С.32-35

71. Кира Е.Ф. Местное применение клиндамицина фосфата для лечения бактериального вагиноза. //Акуш. и гинек. 1994.-N5.-С.53-55

72. Киселевич М.Ф. Микрофлора влагалища во второй половине беременности и результаты санации с целью снижения послеродовой заболеваемости матери и новорожденного: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Харьков, 1983. 19 с.

73. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: в 2 т. Т2/ Фукс М.А., Никитин Ю.М., Фридман Ф.Е. и др.; под ред. Мухарлямова Н.М. М.: Медицина, 1987. -296 с.

74. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение. М.: Триада-Х, 1998. - 104 с.

75. Кост Е.А. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования М.: Медицина, 1975. - С. 21-54

76. Костючек Д.Ф., Джагинян А.И., Андреева J1.H. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у гинекологических больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний. //Акуш. и гинек.- 1987 N11.- С.20-22.

77. Краснопольский В.И., Зак И.Р., Смекуна Ф.А., Балашов

78. B.И. Возможности гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек.- 1987.- N8.1. C.55-58

79. Краснопольский В.И., Зак И.Р., Смекуна Ф.А., Мареева J1.C., Капранова J1.B., Пуманова В.А. Диагностика, клиника и профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Методические рекомендации.-М.: 1992. С.3-34

80. Краснопольский В.И., Левашова И.И., Зыряева Н.В., Мареева Л.С., Некоторые проблемы и перспективы улучшения исходов операции кесарева сечения. //Акуш. и гинек. -1989.- N11.- С.46-48

81. Краснопольский В.И., Соловьева Г.К., Коржова В.В., Фей-зулла М.Ф., Яковлева Н.И. Лазерное воздействие на кровь, как метод профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения. //Акуш. и гинек. 1989.- N11.- С.46-48

82. Кудайбергенов К.К. Клинико-иммунологическая характеристика родильниц с послеродовой бактериальной инфекцией. //Акуш. и гинек.- 1985.- N10.-С. 1 1 -14.

83. Кудайбергенов К.К., Емельянова А.И., Гуртовой Б.Л., Го-ловистиков И.Н. Вторичный иммуно-дефицит при послеродовых инфекционных заболеваниях и его коррекция. //Акуш. и гинек.- 1986.- N10.- С.55-57

84. Кузин Ф.А. Кандидатская диссертация. Методика написания, правила оформления и порядок защиты. Практическоепособие для аспирантов и соискателей ученой степени. 2-е изд. - ML: Ось-89, 1998. - 208 с.

85. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Хамадьянов У.Р., Кулешова Т.П., Каюмов Ф.А. Профилактика послеродовых воспалительных заболеваний у родильниц с пиелонефритом и токсикозом. //Акуш. и гинек,- 1994.-N1.- С.31-34

86. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Диагностическая и хирургическая гистероскопия. //Акуш. и гинек. -1993.- N4.- С.55-59

87. Кулаков В.И., Анкирская А.С., Акопян Т.Э., Фурсова С.А., Никонов А.П. Пливасепт антисептическая эмульсия для профилактики эндометрита после кесарева сечения у беременных с бактериальным вагинозом. //Акуш. и гинек.-1997.- N5.- С.51-54

88. Кулаков В.И., Ванько Л.В., Сухих Г.Т. СПИД в акушерстве и гинекологии. //Акуш. и гинек.- 1989.- N6.- С.7-9

89. Кулаков В.И., Зак И.Р., Коржова В.В., Смекуна Ф.А., Ай-рапетян Г.А. Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний. //Акуш. и гинек.- 1985.- N10.- С.8-10

90. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. -М.:Медицина, 1984,-160с.

91. Кулаков В.И., Зак И.Р., Смекуна Ф.А. Применение анти-биотикотерапии послеродовых инфекционных заболеваний. //Акуш. и гинек.- 1984.- N9.- С.37-40

92. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы).- М.: Мед. информ. агенство. 1998.-206с.

93. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Бабичева Т.В., Филонов С.М. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку и шовного материала. ЧАкуш. и гинек.- 1997.- N4.- С.18-21

94. Куликова Н.Н., Власова Л.И., Буянова С.Н., Калганова Н.И., Коникевич С.Б. Клиническое значение средних молекул в прогнозировании гнойно-септических осложнений у больных с генитальными свищами. //Акуш. и гинек.- 1989,-N6,- С.62-65

95. Лакин Г.В. Биометрия. Мн.: Выш. шк., 1980. - 293 с.

96. Левенштейн М.М. К вопросу местного противогнилостного лечения послеродовых заболеваний. Постоянное орошение матки. Диссертация на степень доктора медицины. М.; 1881. - 132с.

97. Лисеева З.А. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии. //Акуш. и гинек.- 1989.- N10.- С.8-11

98. Логвиненко А.В., Никонов А.П. Диагностическое значение допплерометрии в оценке маточного кровотока в послеродовом периоде. //Акуш. и гинек.- 1991.- N4.-С.37-40

99. Лузан Н.В. К вопросу о заболеваемости ЗППП у несовершеннолетних.//Планирование семьи. -1998 .№2.-С. 22-2 5

100. Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Платковская Л.И. Профилактика и лечение инфицированных травм промежности у родильниц. //Акуш. и гинек. 1988.- N9.- С.23-27

101. Макацария А.Д., Добровольский В.И. Септический шок в акушерской клинике. //Акуш. и гинек,- 1986 N8.- С.60-64

102. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях: Справ, пособие. -Мн.: Выш.шк., 1994. 368с.

103. Малков Я.Ю., Назаров В.Г., Фатеева Л В. Применение левамизола при воспалительных заболеваниях матки и придатков. //Акуш. и гинек.- 1989.- N9.- С.70-71

104. Манухин И.Б., Каширская Т.Н., Тираспольский И.В., Кузьмин В.Н., Бусоргина О.В., Хареба Л.В. Методика определения своевременности выписки родильниц из акушерских стационаров. Методические рекомендации N97/32. Москва 1997. С.1-21

105. Мареев Е.В., Куликова Н.Н., Хамида Майдар, Голикова Т.П., Микрофлора влагалища в послеродовом периоде. //Акуш. и гинек. 1987.- N4.- С.51-53

106. Медведев Б.И., Долгушина В.Ф. Местный противоин-фекционный иммунитет половой системы женщины. //Акуш. и гинек. 1993.- N4.- С.7-9

107. Мезинова Н.Н., Чучупалов П.Д. Инфицирование хлами-диями эндометрия у женщин страдающих привычным невынашиванием беременности// Акуш. и гинек. 1992. - N2 -С. 25-26

108. Мелке Э.И. Опыт применения вакуу м-экскохлеации. //Акуш. и гинек., 1964. - N2. - С.133-135

109. Миров И.М. Кесарево сечение. Учебное пособие для студентов, интернов и врачей. -Рязань, 1991. 90с.

110. Миров И.М., Авдеев Ю.В., Соломатина JI.M. Внутрима-точный лаваж в лечении и профилактике послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек. 1993.- N5.- С.21-24

111. Митюнина Н.И. Санация влагалища и применение иммуностимуляторов для профилактики послеродовых септических заболеваний. Автореф. дис канд. мед. наук.1. Харьков, 1986. 27с.

112. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике М.: Видар, 1997 - ТЗ. - С 76-114.; 227-239

113. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе. //Акуш. и гинек.- 1997.- N6.- С.27-30

114. Мясникова Г.П., Пророкова В.К. Стертые и абортивные формы послеродового эндометрита (клиника, диагностика и лечение). //Акуш. и гинек.- 1982.- N8.- С.56-57

115. Накимова З.А., Соколова И.Э., Кирюшенков А.П., Воропаева С.Д. Этиология, клиника и принципы антибактериальной терапии послеабортных эндометритов. //Акуш. и гинек.- 1986.- N12.- С.52-54

116. Николов С.Х., Нефедов П.В., Колычева С.С. Вопросы гигиены труда в сельскохозяйственном производстве. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. -Краснодар, 1980. 1 14 с.

117. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М.: 1993.-47с.

118. Никонов А.П., Анкирская А.С. Обоснование активной хирургической тактики ведения больных с послеродовым эндометритом. //Акуш. и гинек.- 1991.- N1.- С.30-31

119. Никонов А.П., Анкирская А.С., Насилевич В.Ф. Значение генитальных микоплазм в этиологии послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек. 1993.- N3.- С.20-23

120. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Лечение бактериального вагиноза у беременных. //Акуш. и гинек. 1999.- N4.-С.41-43

121. Никонов А.П., Бурлев В.А. Анализ кислотно-основного состояния лохий при неосложненном течении послеродового периода и при развитии эндометрита. //Акуш. и гинек.- 1992.- N2.- С.39-41

122. Никонов А.П., Бурлев В.А., Анкирская А.С., Сергеев М.В., Лутфуллаева Н.А. Диагностическое значение определения рН, рСОг и рОг лохий при послеродовом эндометрите. //Акуш. и гинек.- 1991.- N6.- С.42-44

123. Никонов А.П., Гуртовой Б.Л., Ежова Л.С., Лутфуллаева Н.А. Клинико-морфологические параллели при послеродовом эндометрите. //Акуш. и гинек. 1992.- N1.- С.38-43

124. Обени Е., Брюнери Ж., Сезброн П., Флок Ж., Ирони К., Падеано М.М. Осложнения, возникающие при искусственных абортах. //Планирование семьи.- 1994.- N3.- С.24-27

125. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний передающихся половым путем. -М.: Медицина, 1987. 304с.

126. Оснос Г.М. Лечение послеродовых заболеваний цитра-лем. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Кишинев, 1964. -С.20

127. Петров Р.В., Сотникова Н.Ю., Бабакова Л.А., Скрябина Э.Г.,Свирижева М.Н. Количество Т- лимфоцитов при неос-ложненной беременности, во время родов и в послеродовом периоде. //Акуш. и гинек,- 1986.- N12.- С.9-10

128. Поляков Г.А. Мелочи в интенсивной медицине.- Краснодар, 1998.-159 с.

129. Приказ МЗ СССР №1570 (04.12.86) «Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник» М.: 1986. - 64 с.

130. Ракуть B.C., Якута В.И. Некоторые пути профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний. //В кн.: Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии.-Мн. :Беларусь, 1989. С.129-131

131. Родионченко А.А., Новопашина Г.Н., Вибрационный массаж, как средство ускоряющее инволюцию матки после родов. //Акуш. и гинек. 1984.- N2.- С.55-57

132. Руководство к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / под ред. Ю.П.Лисицына, Н.Я. Копыта.-2-е изд., перераб.и доп.-М.: Медицина,1984.-400с.

133. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Брюсенко В.Г., Тангие-ва З.С., Штыров С.В., Евсеев А.А. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде //Акуш. и гинек. -1995.- N2.-С.36-39

134. Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. М.: Медицина, 1984. 205с.

135. Савченко Р.П., Иванова B.C., Полосин А.В. О методах лабораторной диагностики кожных и венерических заболеваний. Учебно-методическое пособие. Пенза, 1998. - 69 с.

136. Саядян О.Б., Акунц К.Б., Лещенко О.Л., Анюнова С.А., Ерзинкян Л.А. Использование молочнокислых бактерий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. //Акуш. и гинек. 1984.-N9.- С.53-55

137. Селезнев Н.Д.,Решетько А.В.,Фролова О.Г. Средние сроки пребывания в стационаре и критерии выписки гинекологических больных //Акуш.и гинек.- 1986.- N9.- С.72-78

138. Серов В.Н., Колтунов Е.Н., Маркин С.А. Дифференцированная коррекция нарушений коллоидно онкотического давления крови у беременных и родильниц с гнойно - септическими заболеваниями.//Акушерство и гинекология. -1989.- N3.- С.54-58

139. Серов В.Н., Маркин С.А. Диагностика и лечение акушерского сепсиса.//Акуш. и гинек. -1986.- N8.- С.12-17

140. Серов В.Н., Маркин С.А., Шпектор В.А. Особенности интенсивной терапии в акушерстве. //Акуш. и гинек. -1987.- N8.- С.16-21

141. Серов В.Н., Стрижаков А.А., Маркин С.А. Практическое акушерство. -М.: Медицина, 1989. -512с.

142. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение.-Jl.: Медицина, 1986. 192 с.

143. Смекуна Ф.А., Краснопольский В.И., Зак И.Р., Балашов В.И., Белоусов М.А. Послеродовой эндометрит: клинические формы и тактика ведения. //Акуш. и гинек.- 1988.-N9.- С.10-13

144. Смекуна Ф.А., Туманова В.А., Зак И.Р. Профилактика эндометрита после кесарева сечения. //Акуш. и гинек. -1991.- N10.- С.10-13

145. Соколова Т.М., Стафеева Е.Н., Ульянова В.Н., Тимонь-кина С.И. Применение магнитофорных апликаторов в аку-шерско-гинекологической практике. //Акуш. и гинек.-1982.- N7.- С.50-53

146. Сольский Я.П., Ивченко В.Н. Анаэробная неспоробра-зующая инфекция в акушерстве и гинекологии.//Акуш. и гинек.- 1982.- N5.- С.3-5

147. Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Инфекци-онно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. -К.: Здоровья, 1990.-272с.

148. Справочник пестицидов и агрохимикатов разрешенных к применению в Российской Федерации М.: Изд. Агрорус, 2000, - 276 с.

149. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Медведев М.В. Современный подход к оценке инволюции матки после родов.//Акуш. и гинек.- 1987.- N6.- С.44-47

150. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике М.: Медицина,1990. 239 с.

151. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., Баев О.Р., Асланов А.Г. Современные методы диагностики и принципы терапии различных форм послеродового эндометрита.//Акуш. и гинек.1991.- N5.- С.37-42

152. Стрижова Н.В., Машаева Л.Л. Влияние ксенобиотиков на беременность. // Акуш. и гинек.-1996. №3.-С.20-23

153. Стрижова Н.В., Руженкова О.Н., Петрунина Ю.А. Система растворимых антигенов лейкоцитов у родильниц с послеродовым эндометритом и лактационным маститом.//Акуш. и гинек. 1988.- N9.- С.15-18

154. Ступко А.И., Петрус B.C., Служинская А.Б. Микрофлора цервикального канала и полости матки при хронических неспецифических воспалительных заболеваниях матки и при-датков//Лаборатор. дело. 1991.- N6. - С.53 -54

155. Султанов С.Н. Значение исследования системы гемостаза в ранней диагностике послеродовых септических осложнений. //Акуш. и гинек. 1983.- N6.- С44-46

156. Ткачева Р.И. Особенности формирования состояния здоровья населения в условиях антропогенно измененной окружающей среды (на примере Краснодарского края). //Автореф.дис канд.мед.наук.-М.: 1994.-19с.

157. Усанов В.Д. Комплексная диагностика некоторых форм патологии матки после родов как профилактика позднихпослеродовых осложнений. //Акушерство и ги некология. -1994.- N2.- С.20-23

158. Уткин В.М., Глуховец Б.И., Соломатина JI.M., Миров И.М.,Авдеев Ю.В. Значение цитоморфологического исследования последа в диагностике послеродового эндометрита. //Акуш. и гинек.- 1986.- N8.- С.30-32

159. Уткин В.М., Чикин В.Г., Миров И.М., Серов В.Н., Жаров Е.В., Зак И.Р., Смекуна Ф.А., Мареева JI.C., Балашов В.И., Бакулева Л.П., Нестерова А.А., Ходжаева А.С. Послеродовый эндометрит. Метод, рекомендации.-М.: -1989, 18с.

160. Фатеева Е.М., Цареградская Ж.В. Грудное вскармливание и психологическое единство «мать-дитя».-М.: Агар, 2000.- 183 с.

161. Федорович O.K. Иммунодиагностика туберкулеза матки и ее придатков: Автореф. дисс. канд. мед. наук., Краснодар, 1981. -24с.

162. Фритч Г. (Fritsch Н.) Основы патологии и терапии послеродового периода. -СПб.: Медицинская библиотека, -1885. 143с.

163. Фурсова З.К., Никонов А.П., Лутфуллаева Н.А., Кучугу-рова Е.А. Значение цитологического исследования лохий в оценке состояния матки в послеродовом периоде.//Акуш. и гинек.- 1991.- N11.- С.45- 49

164. Хорева Jl.А. Метод вакуум-аспирации в ранние сроки беременности у женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом. //Акуш. и гинек. 1992.- N2.- С.37-39

165. Цвелев Ю.В. Тимоген в комплексном лечении воспалительных заболеваний женской половой сферы. //Акуш. и гинек.- 1992.- N2.- С.54-57

166. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Баскаков В.П.

167. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологическойпрактике. -СПб.: Питер-Пресс, 1995. 320с.

168. Чернуха Е.А. Родовый блок. -М.: Медицина, 1991. -284с.

169. Чернуха Е.А., Кочиева С.К., Короткова Н.А. Течение и ведение послеродового периода.//Акуш. и гинек.-1997.-N6.- С.8-11

170. Чикин В.Г., Глуховец Б.И., Половинкин А.А. Цитомор-флогические особенности содержимого полости матки у женщин с различным течением послеродового эндометрита.//Акуш. и гинек. 1989.- N3.- С.66-67

171. Чикин В.Г., Гусак Ю.К. Состояние системы серотонин-5-оксииндолуксусная кислота у женщин с послеродовым эндометритом. //Акуш. и гинек.- 1988.- N9.- С.13-15

172. Шевчук Н.Ф. Данные мониторного обследования на аппарате "Экспресс" в комплексной оценке течения пуэрперия.//Акуш. и гинек.- 1986.- N6.- С.69-70

173. Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство. Под ред. З.Ф.Гилязутдинова М.: МЕДпресс, 1998. - 448 с.

174. Alnaes M., Sande H.A., Qvigstad E. Infections after cesarean section. //Tidsskr.-Nor. Laegeforen. 1993. - Vol. 113, N 10. - P. 1212-1214.

175. Ault K.A., Faro S. Pelvic inflammatory disease. Current diagnostic criteria and treatment guidelines. //Postgrad Med.- 1993. Vol. 93, N 2. - P. 85-86, 89-91.

176. Bilkei G., Horn A.The therapy of the metritis, mastitis, agalactia (MMA) complex of swine. //Berl. Munch. Tierarst. Wochenschr. 1991. - Vol. 104, N 12. - P. 421-423.

177. Calhoun B.C., Brost B. Emergency management of sudden puerperal fever. //Obstet.Cynecol.Clin.North Am. 1995. Vol. 22, N 2. - P. 357-367.

178. Cates W.Jr., Wasserheit J.N. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 164, N 6. - Pt 2. - P. 1771-1781.

179. Cirkel U., Ochs H., Mues В., Zwadlo G., Sorg C., Scheider H.P. Inflammatory reaction in endometriotic tissue: an immu-nohistochemical study. // Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993. - Vol. 48, N 1. - P. 43-50.

180. Currier J. S., Tosteson T. D., Piatt R. Cefazolin compared with cefoxitin for cesarean section prophylaxis: the use of a two-stage study design. // J.Clin.Epidemiol. 1993. - Vol. 46, N 7. - P. 625-630.

181. Di Lieto A., Albano G., Cimmino E., Pontillo M., Gallo F., Micalef R., Paladini A. Retrospective study of postoperative infectious morbidity following cesaream section . // Minerva Ginecol. 1996. Vol. 48, N 3. - P. 85-92.

182. Chand P. L., Newton E. R. Predictors of antibiotic prophylactic failure in post-cesarean endometritis. // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 80, N 1. - P. 117-122.

183. Chimura Т., Morisaki N., Funayama T. Clinical studies on flomoxef in the perinatal period infections. // Jpn.J. Antibiot. 1991. - Vol. 44, N 6. - P. 628-638.

184. Chimura Т., Morisaki N., Funayma Т., Oda T. Levofloxacin in obstetrics and gynecology. // Jpn.J. Antibiot. 1992. - Vol. 45, N 5. - P. 585-591.

185. Chimura Т., Hirayama T. Fluctuation in elastase of cervical mucus and clinical efficacy of cefodizime in obstetric and gynecologic infections. // Jpn.J. Antibiot. 1993. Vol. 46, N 8. - P. 730-735.

186. Del-Priore G., Jackson-Stone M., Shim E. K., Garfinkel J., Eichmann M. A., Frederiksen M. C. A comparison of once-daily and 8-hour gentamicin dosing in the treatment of postpartum endometritis. // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87, N 6. - P. 994-1000.

187. Duff P. The aminoglycosides. // Obstet.Gynecol.Clin.North. Am. 1992. Vol. 19, N 3. - P. 511-517.

188. Deutchman M. E., Hartman K. J. Postpartum pyometra: a case report. // J.Fam.Pract. 1993. Vol. 36, N 4. - P. 449452.

189. Faro S. Bacterial vaginitis. // Clin. Obstet. Gynecol. -1991. Vol. 34, N 3. P. 582-586.

190. Faro S., Hammill H. A., Maccato M., Martens M. Ticarcil-lin/clavulanate for treatment of pospartum endometritis. // Rew.Jnfect.Dis. 1991. Vol. 13, N 9. - P. 758-762.

191. Figueroa- Damian R., Galindo Sainz J., Arredondo - Gar-sia J.L. Expevience with the management of endometritis in the Instituto Nacional de Perinatologia // Gynecol. - Opstet -Мех. - 1992. Vol. 60, P. 272-276.

192. Fisher M. A. Chlamydia trachomatis genital infections. // W. V. Med.J. 1993. Vol. 89, N 8. - P. 331-334.

193. Fernandez H. Antibiotic prophylaxis in cesarean section and voluntary termination in pregnancy. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. Vol. 13, N 5. - P. 128-134.

194. Filler L., Shipley C. F. 3d., Dennis F. J. 3d, Nelson G. H. Postcesarean endometritis: a brief and comparison of three antibiotic regimens. // J.S.C.Med.Assoc. 1992. Vol. 88, N 6. -P. 291-295.

195. Gonik В., Shannon R. L, Shawar R., Costner M., Seibel M. Why patients fail antibiotic prophylaxis at cesarean deliveri: histologic evidence for incipient infection. // Obstet. Gynecol.- 1992. Vol. 79, N 2. P. 179-184.

196. Haft R. F., Kasper D. L. Group В streptococcus infection in mother and child. // Hosp. Pract. Off.Ed. 1995. Vol. 26, N 12.-P. - 1 1 1-122, 125-128, 133-134.

197. Hamaden G., Dedmon C. Postpartum fever. // Am-Fam-Physician. 1995. Vol. 52, N 2. - P. 531-538.

198. Hussain A. M., Daniel R. C. Bovine endometritis: current and future alternative therapy. // Zentrabl. Veterinarmed.A.- 1991. Vol. 38, N 9. P. 641-65 1.

199. Jaskowski J. M. The effect of antepartum doses of selenium-vitamin E combinations on the incidence of puerperal disorders in cattle. // Tierarztl. Prax. 1993. Vol. 21, N 2. -P. 111-116.

200. Kurki Т., Hallman M., Zilliacus R., Teramo K., Ylikorkala O. Premature rupture of the .memranes: effect of penicillin prophylaxis and long-term outcome of the children. // Am. J. Perinatol. 1992. Vol. 9, N 1. - P. 11-16.

201. Kuhn W., Schmalfeldt В., Lenz M., Loos W. Septic ovarian vens trombosis. Conservative management with CT-controlled follw-up. // Geburthshilfe Frauenheilkd. 1995. Vol. 55, N 5. - P. 287-289.

202. Lev Toaff A. S., Baka J. J., Toaff M. E., Friedman A. C., Radecki P. D., Caroline D. F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity. // Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 78, N 1. -P. 50-55.

203. Luttkus A., Windel K., Dudenhausen J. W. Prospective study of the clinical value of C-reactive protein in amniotic infection syndrom. // Z.Geburtshilfe. Perinatol. 1993. Vol. 197, N 1. - P. 31-37.

204. Letterie G. S. Serum gentamicin concentrations in postpartum endomyometritis. // Mil.Med. 1992. Vol. 157, N 10. -P. 526-529.

205. Martens M. G., Faro S., Maccato M., Hammill H. A., Riddle G. Prevalence of beta-lactamase enzyme production in bacteria isolated from women with postpartum endometritis. // J.Reprod.Med. 1993. Vol. 38, N 10. - P. 795-798.

206. Magee K. P., Blanco J. D., Graham J. M., Rayburn C., Prien S. Endometritis after cesarean: the effect of age. // Am.J.Perinatol. 1994. Vol. 11, N 1. - P. 24-26.

207. MacGregor R. R., Craziani A. L., Samuels P. Randomized double-blind study of cefotetan and cefoxitin in post-cesareon section endometritis. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1992. Vol. 167, N 1. - P. 139-143.

208. McGregor J. A., French J. I., Seo K. Antimicrobial therapy in preterm premature rupture of membranes: results of a prospective, duble-blind, placebocontrolled trial of erythromycin. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1991. Vol. 165, N 3. - P. 632-640.

209. Maccato M. L, Faro S., Martens M. G., Hammill H. A. Ciprofloxocin versus gentomicin/clindamycin for postpartum endometritis. // J.Reprod.Med. 1991. Vol. 36, N 12. - P. 857-861.

210. Maberry M. C., Gilstrap L. C.3d; Little В. В., Dax J. Anaerobic coverage for intra-amnionic infection: maternal and perinatal impact. // Am.J.Perinatol. 1991. Vol. 8, N 5. - P. 338-341.

211. Martens M. G., Faro S., Maccato M., Ridde G., Hammill H. A. Susceptibility of female pelvic pathogens to oral antibiotic agents in patients who develop postpartum endometritis. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Pt 2. - P. 1383-1386.

212. McCaul J. F., Perry K. G., Moore J. L., Jr.Martin R. W., Bucovaz E. Т., Morrison J. C. Adjunctive antibiotic treatment of women with preterm rupture of membranes or preterm labor. // Int.J.Gynaecol.Obstet. 1992. Vol. 38, N 1. - P. 1924.

213. Moen M. D., Besinger R. E., Tomich P. G., Fisher S. G. Effect of amnioinfusion on the incidence of postpartum endometritis in patients undergoing cesarean delivery. // J.Reprod.Med. 1995. Vol. 40, N 5. - P. 383-386.

214. Monahan E., Katz V. L., Cox R. L. Amnioinfusion for preventing puerperal infection. A prospective study. // J.Reprod.Med. 1995. Vol. 40, N 10. - P. 721-723.

215. Munar M. Y., Lawson L. A., Samuels P., Gibson G. A. Gentamicin pharmacokinetics in postpartum women with endomyometritis. // DICP. 1991. Vol. 25, N 12. - P. 13061309.

216. Naef R. W., Ray M. A., Chauhan S. P., Roach H., Blake P.G., Martin J.N. Trial of labor atter cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe? // Am.J.Obstet. Gynecol. 1995. - P. 1666-1673.

217. Pastorek J. G., Sanders С. V. Jr. Antibiotic therapy for postcesareon endomyometritis. // Rev. Jnfect.Dis. 1991. Vol. 13. - P. 752-757.

218. Quan M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management. // J. Am. Board. Fam. Pract. 1994. Vol. 7, N 2. -P. 110-123.

219. Rydhstrom H., Ingemarsson I. No benefit from conservative management in nulliparous women with premature rupture of the membranes (PROM) at term. A randomized study (see comments). // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1991. Vol. 70, N 7-8. - P. 543-547.

220. Spiegel C. A. Bacterial vaginosis. // Clin. Microbiol. Rev. 1991. Vol. 4, N 4. - P. 485-502.

221. Schrimmer D. В., Macri C. J., Paul R. H. Prophylactic am-nioinfusion as a treatment for oligohydramnios in laboring patients: a prospective, randomized trial (see comments). // Am.J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 168, N 3. - Pt 1. - P. 972-975.

222. Stovall T. G., Thorpe E. M. Jr., Lind F. W. Treatment of post-cesarean section endometritis with ampicillin and sulbactam or clindamycin and gentamicin. // J.Reprod.Med. 1993. Vol. 38, N 11. - P. 843-848.

223. Soper D. E. Infections followig cesaream section. // Curr Opin. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 5, N 4. - P. 517-520.

224. Soper D. E., Brockwell N. J., Dalton H. P.The importance of wound infection in antibiotic failures in the therapy of postpartum endometritis. // Surg. Gynecol. Obstet. 1992. Vol. 147, N 4. - P. 265-269.

225. Smith J. R., Taylor-Robinson D. Jnfection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn. // Baillieres. Clin. Obstet. Gynaecol. 1993. Vol. 7, N 1. - P. 237-255.

226. Tadepalli H., Mathai D., Scotti R., Bansal M. В., Savade E. Ciprofloxacin monotherapy for arute pelvic infections: a comparison with clindamycin plus gentamicin (see comments). // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 79, N 4. - P. 639-640.

227. Tamate K., Sendoku K., Ishikawa M., Shimizu Т., Haga H., Hasegawa Т., Takada H., Mure K., Kawamura M., Torii Y., et-al. Study on flomoxef in the perinatal period. // Jpn.J. Anti-biot. 1991. Vol. 44, N 6. - P. 643-651.

228. Viglionese A., Nottebart V. F., Bodman N. A., Piatt R. Recurrent group A streptococcal carriage in a health care worker associated with widely separated nosocomial outbreaks. // Am. J. Med. 1991. Vol. 91, N 38. - P. 329-333.

229. Watts D. H., Hillier S. L, Eschenbach D. A. Upper genital tract isolates at gelivery as predictors of post-cesareon infections among women receiving antibiotic prophylaxis. // Obsted. Gynecol. 1991. Vol. 77, N 2. - P. 287-292.

230. Ward R. M. Pharmacologic enhancement of fetal lung maturation. // Clin.Perinatol. 1994. Vol. 21, N 3. - P. 523542.

231. Witlin A. G., Sibai В. M. Postpartum ovarion vein trombo-sis after vaginal delivery: a report of 11 cases. // Obstet.Gynecol. 1995. Vol. 85, N 5. - P. 775-780.

232. Winkler M., Gellings R., Putz I., Goetz M. Puerperium after threatened premature labor-positive effects of infections screening by determination of CRP in pregnancy. // Zentralbl. Gynacol. 1994. Vol. 116, N 10. - P. 555-560.

233. Zambaro D. Clindamycin in the treatment of obstetric infections: a review. // Clin. Ther. 1991. Vol. 13, N 1. - P. 58-80.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Любое оперативное вмешательство – это весьма неприятная и рискованная процедура. Однако случаются ситуации, когда без помощи хирурга действительно не обойтись. Видов хирургических вмешательств на сегодняшний день предостаточно. В их список входит и выскабливание полости матки или кюретаж – одно из гинекологических оперативных вмешательств, используемое как в диагностических, так и в лечебных целях. Особенно часто такую операцию проводят с целью диагностики и терапии женских онкологических патологий.

Что же подвергается выскабливанию?

Матка – это мышечный орган, который всем своим внешним видом напоминает «грушу». Внутри этого органа имеется полость, которая контактирует с внешней средой через шейку матки. Шейка матки в свою очередь располагается во влагалище. Полость матки представляет собой место, предназначенное для развития плода во время беременности . Выстлано это место эндометрием, т.е. слизистой оболочкой. На протяжении всего менструального цикла эндометрию свойственно утолщаться. При отсутствии беременности во время менструации он регулярно отторгается. Если же беременность наступает, тогда эндометрий прикрепляет к себе оплодотворенную яйцеклетку и дает ей возможность развиваться. При проведении выскабливания специалист удаляет непосредственно эндометрий, а точнее его функциональный (поверхностный ) слой. Выскабливанию подвергается и канал шейки матки, а именно место, в котором расположен вход в матку.

Расшифровка основных понятий

Выскабливание – это основное действие во время процедуры, однако самой процедуре присущи различные названия.

РДВ – раздельное диагностическое выскабливание , порой применяемое еще и в лечебных целях. Во время РДВ выскабливанию подвергается первоначально канал шейки матки, а затем и полость данного органа. Во всех случаях полученный соскоб проходит гистологическое исследование для постановки точного диагноза. Гистологическое исследование – это исследование тканей, во время которого изучается их состав, а также наличие либо отсутствие в них патологических клеток. Нередко данное исследование проводят и для оценки общего состояния удаленного органа. В лечебных целях данная процедура проводится с целью извлечения того или иного образования. Это может быть как полип (болезненный нарост на слизистой оболочке ), так и гиперплазия (увеличенная в размерах ткань, возникшая вследствие новообразования клеток ).

РДВ + ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии . Гистероскопия представляет собой исследование полости матки с использованием оптической системы, а именно тоненькой трубочки, внутри которой расположено оптическое волокно. Вводится эта трубочка, толщиной 5 мм, через влагалище в шейку матки. С ее помощью удается осмотреть стенки полости, выявить имеющуюся патологию, провести все необходимые манипуляции, а затем и проверить проделанную работу. Вне всякого сомнения, такой подход является более результативным.

Показания к проведению данной процедуры

Кюретаж проводится с двумя целями, а именно терапевтической и диагностической. В первом случае удаляется то или иное патологическое состояние, а вот во втором – ставится окончательный диагноз.

Терапевтическая цель

1. Маточные кровотечения – различные по характеру и этиологии выделения крови из матки. В данном случае истинная причина их возникновения может быть и не ясна. Данную процедуру проводят для того, чтобы остановить кровотечения .

2. Синехии – представляют собой сращения стенок маточной полости. Данная процедура необходима для того, чтобы рассечь имеющиеся сращения. Выполняют ее с применением гистероскопа (инструмента, предназначенного для диагностики и лечения внутриматочных патологий ) и других специальных механизмов.

3. Полипы слизистой оболочки – полипозные разрастания слизистой оболочки матки. При помощи лекарственных средств избавиться от них невозможно, именно поэтому проводят данную процедуру.

4. Эндометриты – представляют собой воспаление слизистой оболочки матки. Чтобы курс лечения был полноценным, первоначально необходимо соскоблить эндометрий.

5. Гиперплазия или гиперпластический процесс эндометрия – чрезмерное утолщение слизистой оболочки матки. Данная процедура является единственным методом как диагностики, так и терапии данного патологического состояния. После проведения всех необходимых манипуляций пациенткам прописываются специальные медикаменты для закрепления результата.

6. Остатки эмбриональных тканей либо плодных оболочек – все это осложнения аборта , избавиться от которых поможет данная процедура.

Диагностическая цель

1. Подозрительные изменения на шейке матки;
2. Подозрительные изменения слизистой оболочки матки;
3. Продолжительные обильные менструации со сгустками;
4. Бесплодие ;
5. Подготовка к плановому гинекологическому оперативному вмешательству;
6. Подготовка к манипуляциям по поводу миомы матки ;
7. Межменструальные кровянистые выделения из влагалища непонятной этиологии.

Противопоказания к проведению данной процедуры

подострые и острые патологии половых органов;
общие инфекционные недуги;
заболевания почек , сердца и печени в стадии обострения;
наличие подозрений на нарушение целостности стенки матки.

В крайне сложных случаях все эти противопоказания могут быть проигнорированы (например, очень сильное кровотечение после родов ).

Какие пункты включает в себя подготовка к операции?

1. Отказ от пищи в день процедуры и накануне вечером;
2. Принятие душа;
3. Проведение очистительной клизмы (процедуры, во время которой через задний проход в прямую кишку вводят воду или другие жидкости либо растворы лекарственных веществ );
4. Сбривание волосяного покрова, расположенного на наружных половых органах;
5. Консультация анестезиолога ;
6. Общий осмотр с использованием зеркал у акушера -гинеколога ;

Список анализов, которые следует сдать перед процедурой

Анализы на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека );
Анализы на RW (сифилис – хроническое венерическое заболевание инфекционного характера, сопровождающееся поражением слизистых оболочек, кожи, костей, внутренних органов и нервной системы );
Анализы на гепатит группы В , С ;
Общий анализ крови с расшифровкой;
Мазок из влагалища, чтобы исключить факт наличия воспалительных процессов;
Коагулограмма (один из видов анализа крови ) для определения ее свертываемости.

Этапы процедуры

1. Обработка наружных половых органов и влагалища;
2. Обнажение шейки матки с использованием зеркал;
3. Закрепление шейки пулевыми щипцами – хирургическим инструментом, который представляет собой кремальерный зажим с прямыми остроконечными крючками;
4. Расширение цервикального канала (шеечного канала матки );
5. Выскабливание слизистой оболочки кюреткой (инструментом с рабочим органом в виде острой или тупой металлической петли );
6. Обработка шейки матки настойкой йода ;
7. Снятие инструментов.

Техника проведения оперативного вмешательства

Как только мочевой пузырь полностью опорожняют, пациентку помещают на гинекологическое кресло, после чего осуществляется двуручное исследование (обследование двумя руками ) влагалища. Такое обследование необходимо для установления как величины, так и положения матки. Затем осуществляется обработка наружных половых органов и влагалища спиртом, а также йодной настойкой. После этого следует обнажение шейки матки с использованием ложкообразных зеркал. При помощи двух пар пулевых щипцов шейку матки опускают к входу влагалища. Маточный зонд (тонкий металлический плавно изогнутый инструмент ) дает возможность установить длину и направление маточной полости. Чаще всего матка располагается в положении anteflexio-versio , т.е. в положении, которое является анатомической нормой, без всяких отклонений. В таких случаях все необходимые инструменты водятся в данный орган вогнутостью вперед. Если же матка находится в положении retroflexio uteri , т.е. ее тело в области внутреннего зева перегибается назад, тогда инструменты направляются вогнутостью назад, что дает возможность избежать нанесения травм.

Порой не обходится и без металлических расширителей Гегара (металлических стержней ), которые помогают расширить шеечный канал до величины самой большой кюретки. Расширители необходимо вводить очень медленно и без усилий, причем первоначально это должен быть расширитель самого маленького размера. Как только канал шейки будет расширен до необходимых размеров, хирург берет в руки кюретку. Двигать кюреткой вперед нужно очень осторожно. Каждый раз она должна достигать дна матки. Что касается обратных движений, то они выполняются более энергично и с усилием, дабы произошел захват слизистой оболочки. Весь процесс является последовательным. Поначалу выскабливается передняя стенка, затем задняя и боковая стенки. В завершении очищаются и углы матки. Процедура длится до тех пор, пока маточные стенки не становятся гладкими на ощупь. Как правило, операция занимает от 15 до 25 минут.

Особенности процедуры определяются характером заболевания. Так, к примеру, при субмукозной миоме (доброкачественной опухоли мышечного слоя матки, которая располагается под эндометрием ) маточной полости присуща бугристая поверхность, именно поэтому вся процедура проводится очень осторожно, дабы не повредить капсулу миоматозного узла. При беременности все манипуляции осуществляются особенно аккуратно, дабы не повредить нервно-мышечный аппарат и т.д.

Сразу же после процедуры снимаются пулевые щипцы, после чего шейка обрабатывается настойкой йода, и удаляются зеркала. Соскоб собирают в специальную емкость с 10% раствором формалина, после чего материал отправляется на гистологическое исследование. Если имеются подозрения на наличие злокачественного новообразования, тогда соскоб берут со слизистой оболочки как шеечного канала, так и полости матки. Каждый соскоб помещают в отдельную пробирку.

Традиционный кюретаж

Традиционный кюретаж – это оперативное вмешательство искусственного прерывания беременности с применением острого металлического кюрета. На сегодняшний день такую операцию проводят нечасто, так как ей присущи многочисленные недостатки:

потеря большого количества крови;
сильные болевые ощущения;
большее расширение шейки матки;
неполное очищение маточной полости;
общая анестезия .

Наиболее приемлемо проводить такое оперативное вмешательство на 13 - 16-недельном сроке. Позже использовать его не рекомендуется. Процедура предусматривает раскрытие шейки специальными трубками разного диаметра, после чего в полость вводят металлическую петлю, при помощи которой осуществляют выскабливание. Такое прерывание беременности может вызвать целый ряд осложнений. Самым опасным из них является прободение (нарушение целостности ) стенки матки с проникновением в брюшную полость.

В список других возможных осложнений можно занести:

перитонит (воспаление брюшины );
тяжелые кровотечения;
нарушения свертывающей системы крови;
скопление сгустков крови в маточной полости;
травмы органов брюшной полости.

Некоторые из этих осложнений являются опасными для жизни.

Выскабливание при диагностике миомы матки

Проведение данной процедуры для диагностики миомы матки играет очень важную роль, так как дает возможность получить более крупные образцы ткани для их дальнейшего исследования. Особенно важно проведение такой диагностики в случае, если речь идет о субмукозных миомах, выявить которые не так уж просто. Использование острой кюретки дает возможность подтвердить и разрушение маточной полости на фоне интрамуральных миом (миом, которые располагаются в толще мышечного слоя матки ). Если во время процедуры удается извлечь субмукозную миому на ножке, тогда проделанные манипуляции оказываются еще и лечебными, так как они устраняют источник болевых ощущений и кровотечения.

Выскабливание при подозрении на рак тела матки

Рак тела матки принято считать самым распространенным злокачественным образованием малого таза у женщин. Чаще всего данный недуг начинает развиваться в постменопаузе, т.е. при отсутствии менструации более 12 месяцев.

Признаками данного заболевания являются:

лимфорея (жидкие водянистые влагалищные выделения );
кровянистые выделения;
схваткообразные болевые ощущения;
слизь и кровь в кале;
повышение температуры тела;
увеличение объема матки;
уремия (самоотравление организма из-за нарушения работы почек ).

Выявить данную патологию намного сложнее, нежели рак шейки матки. Чтобы поставить точный диагноз проводится пробное выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба. Порой во время проведения процедуры врач самостоятельно делает некоторые выводы. Если он видит, что полученный соскоб не крошится, значит, речь идет о доброкачественном образовании. О том же говорит и соскабливание целых полос слизистой оболочки, независимо от того, какая именно поверхность ей присуща. А вот если полученный соскоб является бесформенным и очень сильно крошится, тогда в большинстве случаев речь идет о недоброкачественной опухоли.

При подозрении на рак процедуру рекомендуется проводить крайне осторожно, чтобы не пробить изъеденное опухолью место. А пробить его очень просто, особенно если процесс длится длительное время. Долго скоблить по одному и тому же месту нельзя. В данном случае процедура проводится не для опорожнения матки как в случае с выкидышами , а для получения необходимого материала для его дальнейшего обследования.

Кюретаж при замершей беременности

В данном случае все манипуляции направлены на удаление поверхностного слоя слизистой оболочки. Что касается росткового слоя, то его оставляют для роста новой слизистой оболочки. При замершей беременности выскабливанию подвергают и шеечный канал матки. Взятый соскоб в обязательном порядке направляют на исследование. Полученные результаты дают возможность установить истинную причину, приведшую к преждевременному прерыванию беременности. Если после проведенных манипуляций женщину не беспокоят боли в животе и ее температура тела является нормальной, ее отпускают домой. Если же женщина жалуется на боль и высокую температуру, тогда проводят повторную операцию, в ходе которой удаляются все оставшиеся остатки плодных оболочек.

Период после операции

Сразу же после процедуры особо пристальное внимание нужно уделить температуре тела и влагалищным выделениям. Если в течение первых 3 - 10 дней после процедуры отмечаются только мажущие кровянистые выделения, тогда повода для беспокойств нет. Если же выделений нет, зато имеются боли в животе , тогда нужно бить тревогу. Такие болевые ощущения являются первым признаком гематометры (скопления менструальной крови в полости матки вследствие нарушения ее оттока ). Данное явление чаще всего возникает на фоне спазма канала шейки матки. В таких случаях нужно обратиться за помощью к врачу, который направит Вас на ультразвуковое исследование для подтверждения либо опровержения предполагаемого диагноза. С целью профилактики гематометры в течение первых 3 - 4 дней после процедуры следует принимать по 1 таблетке но-шпы 2 - 3 раза в день. Вполне возможно использование и некоторых антибиотических средств, но только по предписанию врача. Такие препараты помогут предупредить развитие различных воспалительных осложнений. Наружные половые органы следует регулярно промывать антисептическими растворами, которым присуще противомикробное действие. Уже через 10 дней можно будет забрать результаты гистологического исследования и обсудить их с лечащим врачом.

Осложнения, вызываемые операцией

1. Инфицирование и развитие воспалительных патологий половых органов: данные осложнения возникают в случае, если процедура была проведена на фоне воспалительного процесса либо если специалистами не были соблюдены все правила септики и антисептики.
Лечение предусматривает использование антибактериальных препаратов.

2. Перфорация (нарушение целостности) стенки матки: нарушить целостность стенок можно любым хирургическим инструментом. Самыми частыми причинами их нарушения являются очень сильная рыхлость стенок и плохое расширение шейки матки. Лечение: если нарушения незначительные, тогда делать ничего не нужно, так как они заживают самостоятельно. Если же речь идет о тяжелой перфорации, тогда проводится операция, во время которой накладываются швы.

3. Повреждение слизистой оболочки: является результатом чрезмерного выскабливания, вследствие чего повреждается ростковый слой эндометрия. В таких случаях слизистая оболочка больше не вырастает.
Лечение: все лечебные мероприятия являются малоэффективными.

4. Синдром Ашермана: состояние, характеризующееся нарушением детородной функции и менструального цикла. Нередко оно становится причиной развития синехий.
Лечение предусматривает проведение физиотерапевтических процедур и применение антибактериальных и гормональных препаратов. При возникновении синехий проводится гистероскопия.

5. Гематометра: скопление крови в полости матки.
Лечение: снятие спазма, прием специальных медикаментов.

– неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища. Опущение матки проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки. Опущение матки диагностируется в ходе гинекологического осмотра. В зависимости от степени опущения матки лечебная тактика может быть консервативной или хирургической.

Общие сведения

– неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. Проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки.

Наиболее частыми вариантами неправильного расположения внутренних половых органов женщины являются опущение матки и ее выпадение (утероцеле). При опущении матки происходит смещение ее шейки и дна ниже анатомической границы, но шейка матки не показывается из половой щели даже при натуживании. Выхождение матки за пределы половой щели расценивается как выпадение. Смещение матки книзу предшествует ее частичному или полному выпадению. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища.

Опущение матки является довольно частой патологией, встречающейся у женщин всех возрастов: оно диагностируется у 10% женщин до 30 лет, в возрасте 30-40 лет выявляется у 40% женщин, а в возрасте после 50 лет встречается у половины. 15% всех операций на гениталиях проводятся по поводу опущения либо выпадения матки.

Опущение матки чаще всего связано с ослаблением связочного аппарата матки, а также мышц и фасций тазового дна и нередко приводят к смещению прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле), сопровождающимся расстройством функций этих органов. Нередко опущение матки начинает развиваться еще в детородном возрасте и всегда носит прогрессирующее течение. По мере опущения матки становятся выраженнее и сопутствующие функциональные расстройства, что приносит женщине физическое и моральное страдание и нередко приводит к частичной или полной утрате трудоспособности.

Нормальным положением матки считается ее расположение в малом тазу, на равном расстоянии от его стенок, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Матка имеет наклон тела кпереди, образующий тупой угол между шейкой и телом. Шейка матки отклонена кзади, образует по отношению к влагалищу угол, равный 70-100°, ее наружный зев прилежит к задней стенке влагалища. Матка имеет достаточную физиологическую подвижность и может менять свое положение в зависимости от наполнения прямой кишки и мочевого пузыря.

Типическому, нормальному расположению матки в полости таза способствуют ее собственный тонус, взаиморасположение с прилежащими органами, связочный и мышечной аппарат матки и тазового дна. Любое нарушения архитектоники аппарата матки способствует опущению матки или ее выпадению.

Классификация опущения и выпадения матки

Различают следующие стадии опущения и выпадения матки:

опущение тела и шейки матки – шейка матки определяется над уровнем входа во влагалище, но не выступает за пределы половой щели;
частичное выпадение матки – шейка матки показывается из половой щели при натуживании, физическом напряжении, чиханье, кашле, поднятии тяжестей;
неполное выпадением тела и дна матки – из половой щели выступает шейка и частично тело матки;
полное выпадение тела и дна матки – выход матки за пределы половой щели.

Причины опущения и выпадения матки

К опущению матки за пределы ее нормальных физиологических границ приводят анатомические дефекты тазового дна, развивающиеся в результате:

повреждений мышц тазового дна;
родовых травм – при наложении акушерских щипцов, вакуумэкстракции плода или извлечении плода за ягодицы;
перенесенных хирургических операций на половых органах (радикальной вульвэктомии);
глубоких разрывов промежности;
нарушения иннервации мочеполовой диафрагмы;
врожденных пороков тазовой области;
дефицита эстрогенов, развивающегося в менопаузу ;

Факторами риска в развитии опущения матки и ее последующего выпадения служат многочисленные роды в анамнезе, тяжелый физический труд и подъем тяжестей, пожилой и старческий возраст, наследственность, повышенное внутрибрюшное давление, вызванное ожирением , опухолями брюшной полости, хроническими запорами , кашлем.

Зачастую в развитии опущения матки играет роль взаимодействие ряда факторов, под влиянием которых происходит ослабление связочно-мышечного аппарата внутренних органов и тазового дна. При увеличении внутрибрюшного давления матка вытесняется за пределы тазового дна. Опущение матки влечет за собой смещение анатомически тесно связанных с ней органов - влагалища, прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Ректоцеле и цистоцеле увеличивается под действием внутреннего давления в прямой кишке и мочевом пузыре, что вызывает еще большее опущение матки.

Симптомы опущения и выпадения матки

При отсутствии лечения опущение матки характеризуется постепенным прогрессированием смещения органов малого таза. В начальных стадиях опущение матки проявляется тянущими болями и давлением внизу живота, крестце, пояснице, ощущением инородного тела во влагалище, диспареунией (болезненным половым актом), появлением белей или кровянистых выделений из влагалища. Характерным проявлением опущения матки служат изменения в менструальной функции по типу гиперполименореи и альгодисменореи . Нередко при опущении матки отмечается бесплодие , хотя не исключается и наступление беременности.

В дальнейшем к симптомам опущения матки присоединяются урологические расстройства, которые наблюдаются у 50% пациенток: затрудненное или учащенное мочеиспускание, развитие симптома остаточной мочи, застой в мочевыделительных органах и в дальнейшем - инфицирование нижних, а затем и верхних отделов мочевыделительного тракта - развиваются цистит , пиелонефрит , мочекаменная болезнь . Длительное течение опущения и выпадения матки ведет перерастяжению мочеточников и почек (гидронефрозу). Часто смещение матки книзу сопровождается недержанием мочи .

Проктологические осложнения при опущении и выпадении матки встречаются в каждом третьем случае. К ним относятся запоры, колиты , недержание кала и газов. Нередко именно тягостные урологические и проктологические проявления опущения матки заставляют пациенток обращаться к смежным специалистам – урологу и проктологу . При прогрессировании опущения матки ведущим симптомом становится самостоятельно обнаруживаемое женщиной образование, выступающее из половой щели.

Выступающая часть матки имеет вид блестящей, матовой, потрескавшейся, садненной поверхности. В дальнейшем, в результате постоянной травматизации при ходьбе, выбухающая поверхность нередко изъязвляется с образованием глубоких пролежней, которые могут кровоточить и инфицироваться. При опущении матки развивается нарушение кровообращения в малом тазу, возникновение застойных явлений, цианоз слизистой оболочки матки и отек прилежащих тканей.

Нередко при смещении матки ниже физиологических границ становится невозможной половая жизнь. У больных с опущением матки зачастую развивается варикозная болезнь вен , преимущественно нижних конечностей, вследствие нарушения венозного оттока. Осложнениями опущения и выпадения матки также могут служить ущемление выпавшей матки, пролежни стенок влагалища, ущемление петель кишечника.

Диагностика опущения и выпадения матки

Опущение и выпадение матки может быть диагностировано на консультации гинеколога во время гинекологического осмотра . Для определения степени опущения матки врач просит пациентку потужиться, после чего при влагалищном и прямокишечном исследовании определяет смещение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Женщины со смещением половых органов ставятся на диспансерный учет. В обязательном порядке больным с такой патологией матки проводится кольпоскопия .

В случаях опущения и выпадения матки, требующих проведения органосохраняющих пластических операций , и при сопутствующих заболеваниях матки в диагностический комплекс включаются дополнительные методы обследования:

гистеросальпингоскопия и диагностическое выскабливание полости матки;
ультразвуковую диагностику органов малого таза;
взятие мазков на флору, степень чистоты влагалища, бакпосев, а также для определения атипических клеток;
бакпосев мочи для исключения инфекций мочевыводящих путей;
экскреторную урографию для исключения обструкции мочевыводящих путей;
компьютерную томографию для уточнения состояния органов малого таза.

Пациентки с опущением матки осматриваются проктологом и урологом для определения наличия ректоцеле и цистоцеле. Им проводится оценка состояния сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря для выявления недержание газов и мочи при напряжении. Опущение и выпадение матки следует отличать от выворота матки, кисты влагалища, родившегося миоматозного узла и проводить дифференциальную диагностику.

Лечение опущения и выпадения матки

При выборе тактики лечения учитываются следующие факторы:

Степень опущения или выпадения матки.
Наличие и характер сопутствующих опущению матки гинекологических заболеваний.
Необходимость и возможность восстановления или сохранения менструальной и детородной функций.
Возраст пациентки.
Характер нарушений функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, толстой кишки.
Степень анестезиологического и хирургического риска при наличии сопутствующих заболеваний.

Учитывая совокупность данных факторов, определяется тактика лечения, которая может быть как консервативной, так и хирургической.

Консервативное лечение опущения и выпадения матки

При опущении матки, когда она не достигает половой щели и не нарушены функции смежных органов, используется консервативное лечение, которое может включать:

лечебную физкультуру , направленную на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса (гимнастика по Кегелю, по Юнусову);
заместительную терапию эстрогенами, укрепляющую связочный аппарат;
местное введение во влагалище мазей, содержащих метаболиты и эстрогены;
перевод женщины на более легкую физическую работу.

При невозможности проведения оперативного лечения по поводу опущения или выпадения матки у пациенток пожилого возраста показано применение влагалищных тампонов и пессариев, представляющих толстые резиновые кольца различного диаметра. Внутри пессария содержится воздух, придающий ему эластичность и упругость. После введения во влагалища, кольцо создает опору для сместившейся матки. При введении во влагалище кольцо упирается в своды влагалища и фиксирует шейку матки в специальном отверстии. Пессарий нельзя длительное время оставлять во влагалище из-за опасности развития пролежней. При использовании пессариев для лечения опущения матки необходимо проводить ежедневное влагалищное спринцевание отваром ромашки, растворами фурацилина или перманганата калия, и дважды в месяц показываться гинекологу. Пессарии можно оставлять во влагалище 3-4 недели, делая затем перерыв на 2 недели.

Хирургическое лечение опущения и выпадения матки

Более эффективным радикальным методом лечения опущения или выпадения матки является хирургическая операция, показаниями к которой служат неэффективность консервативной терапии и значительная степень смещения органа. Современная оперативная гинекология при опущении и выпадении матки предлагает множество видов хирургических операций, которые можно структурировать по ведущему признаку – анатомическому образованию, которое задействуется для исправления и укрепления положения органов.

К первой группе хирургических вмешательств относится вагинопластика – пластические операции, направленные на укрепление мышц и фасций влагалища, мочевого пузыря и тазового дна (например, кольпоперинеолеваторопластика , передняя кольпорафия). Поскольку мышцы и фасции тазового дна всегда задействованы в опущении матки, то кольпоперинеолеваторопластика проводиться при всех видах операций в качестве основного или дополнительного этапа.

Вторая большая группа операций предусматривает укорочение и укрепление поддерживающих матку круглых связок и их фиксацию к передней или задней стенке матки. Данная группа операций является не столь эффективной и дает наибольшее количество рецидивов. Это объясняется использованием для фиксации круглых связок матки, имеющих способность к растяжению.

Третью группу операций по поводу опущения и выпадения матки используют для укрепления фиксации матки путем сшивания связок между собой. Некоторые операции данной группы лишают в дальнейшем пациенток способности к деторождению. Четвертую группу хирургических вмешательств составляют операции с фиксацией смещенных органов к стенкам тазового дна (крестцовой, лобковой кости, тазовым связкам и т. д.).

К пятой группе операций относятся вмешательства с применением аллопластических материалов, используемых для укрепления связок и фиксации матки. К недостаткам операций данного вида относят значительное число рецидивов опущения матки, отторжение аллопласта, развитие свищей. В шестую группу операций по поводу данной патологии входят хирургические вмешательства, приводящие к частичному сужению просвета влагалища. Последняя группа операций включает радикальное удаление матки – гистерэктомию , в тех случаях, когда нет необходимости сохранения детородной функции.

Предпочтение на современном этапе отдается комбинированному хирургическому лечению, включающему одновременно и фиксацию матки, и пластику влагалища, и укрепление связочно-мышечного аппарата тазового дна одним из способов. Все виды операций, применяемых при лечении опущения или выпадения матки, проводятся влагалищным доступом или через переднюю брюшную стенку (полостным либо лапароскопическим доступом). После проведения операции необходим курс консервативных мероприятий: лечебной физкультуры, диетотерапии для устранения запоров, исключение физических нагрузок.

Профилактика опущения и выпадения матки

Важнейшими профилактическими мерами опущения и выпадения матки является соблюдение рационального режима, начиная с детства девочки. В дальнейшем необходимо четкое соблюдении законодательства в области охраны женского труда, недопущение тяжелой физической работы, подъема и переноски тяжестей свыше 10 кг.

В течение беременности и в ходе родов повышается риск смещения половых органов. В развитии опущения матки важную роль играет не только количество родов, но и правильное ведение беременности , родов и послеродового периода. Грамотно оказанное акушерское пособие, защита промежности, недопущение затяжных родов, выбор правильной методики родоразрешения – помогут избежать в дальнейшем неприятностей, связанных с опущением матки.

Важными профилактическими мерами в послеродовом периоде являются тщательное сопоставление и восстановление тканей промежности, профилактика септических осложнений. После родов с целью предотвращения опущения матки необходимо выполнять гимнастику, укрепляющую мышцы тазового дна, брюшного пресса, связочного аппарата, в случаях травматичного течения родов назначать лазеротерапию , электростимуляцию мышц тазового дна. В раннем послеродовом периоде противопоказаны тяжелые физические нагрузки. При склонности к запорам женщинам рекомендуется диета, направленная на их профилактику, а также специальная лечебная гимнастика.

Особое внимание профилактике опущения и выпадения матки следует уделять в пременопаузальный период: ограничивать чрезмерные физические нагрузки, заниматься лечебно-профилактической гимнастикой и спортом. Действенным способом профилактики опущения матки в менопаузу является назначение заместительной гормональной терапии, улучшающей кровоснабжение и укрепляющей связочный аппарат тазовых органов.

Неразвивающаяся беременность представляет собой особую форму невынашивания беременности, характеризующуюся гибелью эмбриона или плода на сроках до 20 нед. при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки. Доля неразвивающейся беременности в структуре ранних репродуктивных потерь составляет от 45 до 88,6%, показатель ежегодно возрастает на 7%. Бережное опорожнение полости матки является важным фактором профилактики осложнений неразвивающейся беременности. Для эвакуации плодного яйца из полости матки используют два основных метода: хирургический – вакуум-аспирацию содержимого полости матки и консервативный – медикаментозную индукцию выкидыша. Возможны различные варианты опорожнения полости матки, и при всех видах хирургического метода в большинстве случаев необходима дилатация шейки матки. Она может быть механической и медикаментозной. В последние годы с этой целью используется гигроскопический цервикальный дилататор Dilapan-S, сделанный из гидрогеля. В статье представлен клинический случай успешного применения дилататора Dilapan-S при большом сроке неразвивающейся беременности в сочетании с использованием антипрогестагенов с простагландинами. Использование дилататора Dilapan-S сокращает продолжительность процедуры прерывания беременности, способствует более бережному открытию шейки матки и опорожнению ее полости, обеспечивая уменьшение риска травматизации шейки матки и, таким образом, профилактику истмико-цервикальной недостаточности.

Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, репродуктивные потери, выкидыш, истмико-цервикальная недостаточность, Dilapan-S.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Михнева Д.А. Безопасное опорожнение матки при неразвивающейся беременности. Наши возможности сегодня // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №26. С. 1983-1985

Safe uterus emptying in non-developing pregnancy. Our opportunities today
Dobrokhotova Yu.E., Ilina I.Yu., Mikhneva D.A.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Non-developing pregnancy is a special form of miscarriage, characterized by the death of an embryo or fetus for up to 20 weeks without the expulsion of the elements of the ovum from the cavity of uterus. The proportion of non-developing pregnancy in the structure of early reproductive losses ranges from 45 to 88.6%, the rate increases by 7% annually. For evacuation of the ovum from the cavity of uterus, two main methods are used: surgical - vacuum aspiration of the contents of the uterus cavity, and conservative - medication induction of the miscarriage. Safe uterus cavity emptying is an important factor in preventing complications of an non-developing pregnancy. There are various ways of emptying the uterus cavity and in most cases, in all types of surgical methods the cervix dilatation is necessary. There are mechanical and medicated cervix dilatation. In recent years, the hygroscopic cervix dilatator Dilapan-S containing hydrogel has been used. The article presents a clinical case of the successful use of Dilapan-S for long periods of non-developing pregnancy combined with the use of antiprogestagens with prostaglandins. The use of Dilapan-S reduces the terms of the termination of pregnancy, promotes more careful opening of the cervix and emptying its cavity, reducing the risk of cervical injury, and thus preventing cervical incompetence.

Key words: non-developing pregnancy, reproductive loss, miscarriage, cervical incompetence, Dilapan-S.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Ilina I.Yu., Mikhneva D.A. Safe uterus emptying in non-developing pregnancy. Our opportunities today // RMJ. 2017. № 26. P. 1883–1985.

В статье рассмотрен вопрос безопасного опорожнения матки при неразвивающейся беременности. Описан клинический случай успешного применения дилататора Dilapan-S при большом сроке неразвивающейся беременности в сочетании с использованием антипрогестагенов с простагландинами.

Неразвивающаяся беременность – одна из главных проблем мировой медицины. Доля неразвивающейся беременности в структуре ранних репродуктивных потерь составляет от 45 до 88,6%, причем показатель ежегодно возрастает на 7%. Поэтому на сегодняшний день проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться социально значимой и актуальной в практике акушера-гинеколога.
Неразвивающаяся беременность – гибель эмбриона или плода на сроках до 20 нед. при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки, представляет собой особую форму невынашивания беременности .
Установлен факт, что с каждой прервавшейся беременностью риск потери последующей желанной беременности возрастает в 2 раза и составляет 36–38%. Это заставляет рассматривать проблему неразвивающейся беременности как социально значимую .
Для эвакуации плодного яйца из полости матки используют два основных метода: хирургический – вакуум-аспирацию содержимого полости матки и консервативный – медикаментозную индукцию выкидыша. При неразвивающейся беременности отмечается высокий риск развития коагулопатического кровотечения и эндометрита либо как исходного состояния, послужившего причиной неразвивающейся беременности, либо как результата воздействия патологически измененных тканей при их длительном нахождении в полости матки. Риск потери последующей беременности возрастает в 2 раза, и связано это с развитием хронического эндометрита как результата механического воздействия на стенки матки при проведении хирургического опорожнения ее полости .
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что бережное опорожнение полости матки является чрезвычайно важным фактором профилактики осложнений неразвивающейся беременности.
После тщательного обследования и соответствующей подготовки женщины (проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития возможных осложнений) необходимо прерывание неразвивающейся беременности . Возможны различные варианты бережного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности, главное – при применении различных хирургических методов в большинстве случаев необходима дилатация шейки матки, которая осуществляется нижеуказанными способами :
1. Расширение шейки матки и вакуумная аспирация содержимого полости матки.
2. Подготовка шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей и вакуумная аспирация.
3. Использование антипрогестагенов в сочетании с простагландинами.
Дилатация шейки матки может быть механической и медикаментозной. Механическое расширение осуществляется с помощью инструментов или средств, расширяющих цервикальный канал, проводится с помощью металлических и пластмассовых расширителей. Также возможно использование природных дилататоров (ламинарии), в литературе есть сведения об использовании в качестве механического расширителя катетера Фолея .
В последние годы с целью дилатации используется гигроскопический цервикальный дилататор Dilapan-S, сделанный из гидрогеля . Это ригидная гидрофильная палочка с пластиковой рукояткой, которая после введения в цервикальный канал через 2–4 ч разбухает, впитывая влагу из близлежащих тканей, оказывает радиальное давление и расширяет шейку матки .
В качестве медикаментозного расширения шейки матки при прерывании неразвивающейся беременности используются антипрогестагены и аналоги простагландина.
В рекомендациях 2013 г. Всемирная организация здравоохранения признала положительный эффект осмотических расширителей (ламинарии и Dilapan-S) и фармакологических средств (мизопростол, антигестагенные препараты). Российские ученые также рекомендуют к использованию вышеперечисленные методы дилатации шейки матки .
Наиболее бережным методом прерывания неразвивающейся беременности, на наш взгляд, является комбинированное использование антипрогестагенов и простагландинов с гидрофильным расширителем Dilapan-S. Это значительно сокращает сроки самой процедуры прерывания беременности, способствует более бережному опорожнению полости матки и, что особенно ценно, уменьшает риск травматизации шейки матки, что чрезвычайно важно для последующих беременностей и профилактики развития истмико-цервикальной недостаточности.

Клиническое наблюдение

Пациентка П.Е.В., 28 лет , поступила 10.01.2017 г. в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова по направлению врача женской консультации с диагнозом: «Беременность 21–22 недели. Бихориальная ди-
амниотическая двойня. Неразвивающаяся. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2013 г. Анемия легкой степени тяжести». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на отсутствие шевеления плодов с 01.01.2017 г.
Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 5 дней, через 28 дней, установились сразу, регулярные, умеренно болезненные. Начало половой жизни с 18 лет, в браке. Перенесенные гинекологические заболевания: кандидозный кольпит. Данная беременность – 2-я, 1-я беременность в 2013 г. закончилась своевременными оперативными родами по поводу первичной слабости родовой деятельности (со слов пациентки), без осложнений.
По поводу данной беременности состоит на учете в женской консультации с 10 нед., наблюдается регулярно. При скрининге в 12 нед. патологии не обнаружено. В сроке 16 нед. беременности перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию, без подъема температуры тела. С 10.12.2016 г. отмечала шевеление плодов. Соматический анамнез не отягощен. С 01.01.2017 г. не ощущала шевеление плодов. 09.01.2017 г. обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие шевеления плодов. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердцебиение плодов не обнаружено. Для дальнейшего обследования направлена в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Молочные железы мягкие, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, увеличен за счет беременной матки до 22 нед. Симптом поколачивания – отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления – в норме. Гинекологический статус: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. При осмотре с помощью зеркал – шейка матки чистая, цилиндрической формы, не гипертрофирована, плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 22 нед. беременности. Матка при пальпации мягкая, безболезненна во всех отделах. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, свободные. Выделения из половых путей слизистые, скудные.
Диагноз: беременность 22 нед. Бихориальная диамниотическая двойня. Неразвивающаяся. ОАГА. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2013 г.
После проведения клинико-лабораторного обследования принято решение об индукции медикаментозного выкидыша. 10.01.2017 г. в 9:00 с целью подготовки шейки матки к позднему медикаментозно-индуцированному выкидышу пациентке назначен антигестагенный препарат однократно. 11.01.2017 г. в 8:00 пациентка отметила тянущие боли внизу живота. При гинекологическом осмотре отмечено укорочение шейки матки до 2 см, шейка мягковатая, цервикальный канал проходим для 1 пальца с трудом. С учетом данных влагалищного исследования и с целью дальнейшей подготовки шейки матки к позднему медикаментозно-индуцированному выкидышу в 9:00 в цервикальный канал за внутренний зев введен Dilapan-S в количестве 1 шт. 12.01.2017 г. в 8:00 шейка матки цилиндрической формы, не гипертрофирована, мягкая, цервикальный канал проходим для 2 пальцев. 12.01.2017 г. с целью индукции позднего медикаментозного выкидыша пациентке назначен мизопростол 400 мг внутрь однократно в 9:00 и дополнительно 400 мг внутрь однократно в 12:00. 12.01.2017 г. с 14:00 появились жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Матка при пальпации безболезненна во всех отделах.
12.01.2017 г. в 15:10 на высоте схватки произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола массой 305,0 г, длиной 12,5 см; через 3 мин на высоте схватки произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола массой 295,0 г, длиной 12,0 см. Через
5 мин самостоятельно отделилась плацента и выделились последы. Кровопотеря – 100 мл.
13.01.2017 г. проведено контрольное эхографическое исследование полости матки. По его результатам патологии не обнаружено, пациентка с рекомендациями выписана из стационара под наблюдение гинеколога по месту жительства.

Таким образом, очевидно, что при индукции медикаментозного выкидыша на больших сроках беременности целесообразно сочетанное использование антипрогестагенов с простагландинами и гидрофильного расширителя Dilapan-S, что может сокращать сроки процедуры прерывания беременности. При позднем выкидыше при использовании медикаментозного метода прерывания беременности процесс эвакуации содержимого полости матки занимает более 2,5–3 сут (60–72 ч), иногда требуется использование повторного курса простагландинов. В данном клиническом случае весь процесс (от момента приема антипрогестагена до момента самостоятельной эвакуации содержимого полости матки) занял 54 ч, что указывает на сокращение продолжительности проведения аборта в таком сроке. Также быстрое опорожнение полости матки необходимо при неразвивающейся беременности, что будет способствовать профилактике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, прогрессирования воспалительных заболеваний и септических осложнений . Кроме того, данный комбинированный метод способствует более бережному открытию шейки матки и опорожнению ее полости, обеспечивает уменьшение риска травматизации шейки матки и, таким образом, профилактику истмико-цервикальной недостаточности. Применение одной палочки, обеспечивающей адекватное расширение цервикального канала, является технически более удобным. И, наконец, гидрогелевая основа гипоаллергенна.
Таким образом, правильное использование современных методов прерывания беременности сопровождается минимальными побочными эффектами и осложнениями.

Литература

1. Ранние сроки беременности / под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова М.: Status Praesens, 2009. 480 с. .
2. Носкова И.Н., Онишевская Г.П., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Неразвивающаяся беременность, основные причины абортивного исхода // Мать и дитя в Кузбассе. 2010. № 4 (43). С. 39–42 .
3. Мандрыкина Ж.А. Ранние эмбриональные потери. Возможные этиологические факторы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 25 с. .
4. Агаркова И.А. Неразвивающаяся беременность: оценка факторов риска и прогнозирование (обзор) // Медицинский альманах. 2010. № 4(13). С. 82–88 .
5. Кармышев А.О., Рыскельдиева В.Т. Современные методы прерывания беременности в I триместре // Наука и новые технологии. 2014. № 4. С. 114–118 .
6. Hayat T. A comparative Study of vaginal Misoprostol and Cervical Catheter for Priming the Cervix in First Trimester Missed Abortion // ANNALS. 2010. Vol. 16 (3). P. 179–183.
7. Wang Y.-X., Huang M.-J., He T. et al. Comparison of clinical efficacy of three methods for cervical ripening followed by surgical evacuation in early missed abortion // Journal of Reproduction and Contraception. 2012. Vol. 23 (2). P. 103–110.
8. Дикке Г.Б., Сахаутдинова И.В. Современные методы прерывания беременности в поздние сроки // Акушерство и гинекология. 2014. № 1. С. 83–88 .
9. Агаркова И.А. Неразвивающаяся беременность: проблема предгравидарной подготовки и снижения репродуктивных потерь // Новости медицины и фармации. 2011. № 1. С. 381 .
10. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Озерова Р.И. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 144 с. .

Опущение матки является следствием, несостоятельности мышц тазового дна, удерживать внутренние органы малого таза на своих местах, которые под давлением органов брюшной полости смещаются, что приводит к опущению, а в конечной стадии, выпадению матки наружу.

Этот диагноз очень распространен в гинекологии. К сожалению, раннее выявление этой патологии очень затруднительно. Без видимых причин, женщины путают заболевание с другими, похожими по симптомам женским проблемам и только когда наступает следующая стадия, обращаются к врачу.

В этой статье вы узнаете необходимую вам теорию, для понимания зарождения и протекания болезни, что позволит в будущем избежать этого недуга или предотвратить дальнейшее его развитие. А также в практической части материала, вы найдете полезную информацию, по физическим упражнениям, который зарекомендовали себя очень эффективно в восстановлении тонуса мышц.

Внизу живота возникают боли тянущего характера. Иногда женщин беспокоят проблемы с мочеиспусканием и дефекацией (частые позывы, постоянное ощущение полного мочевого пузыря, запоры).
Появляется постоянная ноющая боль в животе. Если женщина долгое время находится в положении сидя, то боль имеет нарастающий характер. После изменения положения тела болевой эффект снижается.
Возникает ощущение присутствия инородного тела во влагалище. Таким образом, пациентка чувствует отекшую матку. Это неприятный и опасный признак, который подтверждает, что матка начала опускаться.
Начинаются постоянные проблемы с кишечником и мочевым пузырем, на которые давит матка.
Оседают стенки влагалища и постепенно происходит его выворот.
Органы малого таза опускаются, содержимое брюшины попадет в тазовое дно. Исправить такое положение довольно сложно.

Признаки опущения матки могут проявляться по-разному. Здесь все индивидуально. Некоторые женщины испытывают боли в животе при ходьбе, у других пропадает либидо, третье жалуются на проблемы с выделительной системой.

Внимания заслуживает каждый признак. Нельзя запускать начавшийся процесс опущения матки. Если не лечить заболевание, то смещение органов малого таза будет прогрессировать.

Симптомы:

тянущие боли в животе, пояснице, крестце;
ощущение инородного предмета во влагалище;
болезненные ощущения при половом акте;
кровянистые выделения и бели;
изменения в менструальной функции;
урологические расстройства (учащенное и затрудненное мочеиспускание, недержание мочи);
инфицирование мочевыделительного тракта из-за застоя (развивается цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит);
проктологические осложнения (недержание газов и кала, колиты, запоры).

Если опущение прогрессирует, то женщина может самостоятельно обнаружить выступающую часть матки. Она представляет собой поверхность, которая виднеется из половой щели. Выступающее образование при ходьбе подвергается травматизации. Поэтому на его поверхности образуются пролежни. Они могут инфицироваться и кровоточить.

При этой патологии всегда нарушается кровообращение в органах малого таза. Появляются застойные явления, отек тканей и цианоз слизистой. Если матка сместилась довольно сильно, то половая жизнь становится невозможной. Все это сопровождается варикозным расширением вен, так как нарушается венозный отток в нижних конечностях.

При опущении шейки матки нарушается половая жизнь женщины. Секс не приносит удовольствия. Она не получает положительных эмоций и испытывает боль. В этом случае влагалище не обхватывает половой орган мужчины, поэтому приятные ощущения отсутствуют.

Какие могут быть осложнения

ущемление матки;
ущемление кишечных петель;
пролежни влагалищных стенок;
частичное или полное выпадение матки.

Известные причины заболевания

Повреждение мышц, покрывающих тазовое дно. Это может произойти из-за травмы при родах. Глубокие разрывы в области промежности также могут вызвать проблему с мышцами.
Врожденные пороки области таза.
Патологические процессы, происходящие в соединительной ткани.
Патологическая иннервация мышц тазового дна.
Процесс опущения могут спровоцировать некоторые хирургические операции.
Иногда матка опускается после родов.
Значительное ослабление мышц в преклонном возрасте. Нередко опущение появляется в период менопаузы.
Постоянный тяжелый физический труд. Регулярное поднятие тяжестей приводит к этому заболеванию.
Хронический сильный кашель, постоянные запоры.
Наследственность. Если у ваших близких родственниц есть такой недуг, то существует вероятность его появления у вас. Поэтому стоит позаботиться о предупреждении заболевания. Профилактической мерой является укрепление мышц таза.
Гинекологические болезни - миома, киста, фибромиома дают слишком большую нагрузку на систему связок, что приводит к опущению.

На какие степени делится процесс

Первая - стенки незначительно опущены, а половая щель зияет.

Вторая - опускаются стенки прямой кишки, мочевого пузыря и влагалища.

Третья - шейка матки опускается ниже нормального уровня (до входа во влагалище).

Четвертая - происходит частичное выпадение матки (ее шейка расположена ниже входа во влагалище).

Пятая - матка выпадает полностью (это сопровождается выворотом влагалищных стенок).

Опущение матки всегда сопровождается опущением влагалища. В некоторых вариантах влагалище выпадает. Иногда можно увидеть его заднюю или переднюю стенку.

Виды лечение опущения стенок матки

Схема лечения зависит от следующих аспектов:

Степень опущения матки.
Сопутствующие гинекологические патологии.
Необходимость сохранения детородной функции.
Степень хирургического и анестезиологического риска.
Степень нарушения толстой кишки, а также сфинктеров кишечника и мочевого пузыря.

Все эти факторы обязательно учитываются. Далее врач определяет тактику лечения, которое может быть консервативным или хирургическим. На начальных стадиях заболевания применяется медикаментозная терапия. Она включает использование препаратов, содержащих эстрогены.

Пациентке также назначают мази, которые содержат эстрогены и метаболиты. Их необходимо вводить во влагалище. Консервативное лечение включает в себя лечебную физкультуру и массаж. Женщинам с опущением матки рекомендуется воздерживаться от тяжелого физического труда. Если терапия не приводит к положительным изменениям, то специалисты предлагают хирургическое вмешательство.

Если ситуация тяжелая, но оперативное лечение провести невозможно, то врачи назначают специальные пессарии. Это кольца разного диаметра из толстой резины. Внутри каждого пессария имеется воздух, который придает кольцу особую упругость и эластичность. Введенный во влагалище пессарий служит опорой для смещенной матки. Кольцо упирается во влагалищные стенки и фиксирует цервикальный канал.

Пессарий не оставляют во влагалище на длительный срок, так как он может способствовать образованию пролежней. Такие приспособления обычно назначают пожилым женщинам. Если пациентка проводит курс лечения пессарием, то ей рекомендуют делать регулярные спринцевания влагалища отварами лекарственных трав, марганцовкой или фурацилином. Не реже двух раз в месяц она должна посещать гинеколога.

Женщинам, страдающим от опущения матки, советуют придерживаться диеты. Ее цель - нормализация функций ЖКТ и профилактика запоров. Врачи также назначают ношение бандажа и лечебную гимнастику.

Гимнастические упражнения

Основная часть упражнений прорабатывает влагалищные и тазовые мышцы. Таким образом, упор делается на сокращение и расслабление мышц влагалища. Домашняя гимнастика не требует специальных навыков. Все упражнения легко и просто выполняются без помощи инструктора. Вам не потребуется какое-то оборудование. Гимнастика не отнимает много времени, но приносит отличные результаты.

Самыми эффективными упражнениями считаются те, которые включены в систему Кегеля. Перечислим их:

1. Сжатие сфинктера .

2. Подтягивание низа живота . Втягивайте мышцы, расположенные внизу таза. Их надо как бы подтягивать вверх (к диафрагме).

3. Имитация потуги . Выталкивайте матку наружу. Это упражнение можно выполнять только в комплексе с другими.

Лучше всего заниматься сидя. Спина должна быть прямой. Дышите ровно и выполняйте упражнения без спешки. Каждое движение надо повторять несколько раз. Постепенно увеличивайте нагрузку на мышцы. Вы также можете включить в домашнюю тренировку следующие упражнения:

1. Выполняется в положении стоя. Ноги находятся на ширине плеч, а руки за спиной сомкнуты в замок. Поднимите сомкнутые руки за спиной. Поднимитесь на носки и направьте таз вперед. В это время надо сжать мышцы влагалища. Задержаться в таком положении на пару секунд. Затем принять исходное положение. Повторите 10 раз.
2. Зажмите между коленями небольшой резиновый мячик. Ходите в таком положении по кругу 2-3 минуты.
3. Надо лечь на спину и согнуть ноги в коленях. Ноги разведите на ширину плеч. Сводите колени вместе, зажимая мышцы влагалища. Задержитесь в этом положении на несколько секунд. Стопы должны быть прижаты к полу. Примите начальное положение. Повторите 10 раз.
4. Исходное положение такое же, как в предыдущем упражнении. Выполняйте подъемы таза вверх с одновременным зажиманием влагалищных мышц. 10 раз.
5. Исходное положение прежнее. Таз и поясница плотно прижаты в полу. Поднимайте прямые ноги до прямого угла. Колени выпрямляйте по максимуму. Задержитесь на несколько секунд, затем опустите ноги. Передохните и выполните еще раз. Желательно сделать 10 подходов.
6. Лечь на живот и ползти по-пластунски. Выполняем движения вперед и назад. Около двух минут.

Хорошей профилактикой опущения является классическая йога. В результате практики заболевание постепенно сходит на нет. Занимаясь регулярно, вы сможете добиться хороших результатов через несколько месяцев.

Операционный способ лечения

Данную проблему часто решают при помощи операции. Такой метод используется довольно давно. Но раньше врачи выполняли полостные операции.

Хирургическое вмешательство производили, если женщина хотела сохранить детородную функцию. В наши дни операция проводится лапароскопическим способом.

Уже на третьи сутки после вмешательства женщину выписывают. Около месяца продолжается восстановительный период.

После лапароскопии не остаются шрамы. Это сводит на нет вероятность появления спаек. Операция не оказывает никакого влияния на состояние влагалища. Поэтому женщина может вести обычную половую жизнь после выздоровления. Суть операции состоит в том, что матке создают опору в виде сеточки. Новейшие технологии и материалы дают возможность оставлять сетку внутри организма.

При этом здоровью женщины ничего не угрожает. Материал отличается эластичностью. При беременности сетка просто растягивается. Операция позволяет добиться хороших результатов в кратчайшие сроки. Женщине не надо тренировать мышцы или использовать другие методы консервативной терапии.

Рецидивы здесь исключены. В процессе операции хирург при необходимости корректирует положение кишечника, мочевого пузыря и влагалища.

Лечение опущения матки народными средствами

Возьмите 2 стакана подсолнечного масла холодного отжима. Подогрейте его и добавьте в него около 200-250 г натурального воска. После этого в смесь добавьте заранее измельченный желток вареного яйца. Все тщательно перемешайте, снимите с плиты и остудите. У вас получится мазь, которую надо накладывать на тампоны. Вводите их во влагалище на ночь.
Гениталии рекомендуется прогревать, используя деготь. Для этого положите в эмалированную емкость горячие камни, нарубленный чеснок и деготь. Оберните края емкости тканью для того, чтобы на нее можно было сесть. Процедура выполняется около 10-15 минут.
Принимайте спиртовую настойку мелиссы или корней астрагала. Лучше всего употреблять средство до еды три раза в день. Настойку можно сделать своими руками. Нужное растение смешайте со спиртом (пропорция 1:9). Настаивать около 10 дней.
Делайте ванну с отваром из листьев одуванчика. Для этого 20 г листиков залейте 2 литрами кипятка. Настаивайте отвар 2-3 часа. После этого добавьте его в теплую ванну. Процедура продолжается около 15 минут.

Лечение массажем

Массаж матки считается очень эффективным способом лечения заболевания. Процедура проводится опытным гинекологом. Она нормализует состояние матки, улучшает кровообращение органов малого таза. При этом устраняется загиб матки, улучшаются функции кишечника, повышается тонус организма и исчезают спайки. Сеанс обычно проводится на гинекологическом кресле.

Массаж должен выполнять только специалист, который знает технику его проведения. Он учитывает индивидуальные особенности пациентки, знает возможные реакции и подбирает оптимальную интенсивность движений. Продолжительность сеанса также определяется индивидуально. Если при массаже возникают болевые ощущения, то тактика меняется.

Врач воздействует на матку, применяя пальпацию. Одно рукой он прорабатывает орган изнутри, а другой - массирует соответствующую область на животе. Это дает возможность провести тщательную пальпацию матки со всех сторон. Некоторые женщины получают положительные результаты только через значительное количество сеансов.

Продолжительность процедуры - от 5 до 20 минут. Многое зависит от исходного состояния матки. Пациенткам в период прохождения курса такого лечения рекомендуется спать только на животе. Эффект от гинекологического массажа превосходит все ожидания - происходит нормализация обменных процессов, улучшается чувствительность, наступает долгожданное зачатие после бесплодия.

Бандаж, как самый удобный способ лечения

Наиболее удобным способом восстановления при опущении органов малого таза считается бандаж. Он поддерживает на нормальном уровне матку. В этом состоит его главное достоинство.

Ношение бандажной системы не доставляет женщине никаких хлопот. Но в качестве постоянной меры бандаж не применяется. Его используют только временно.

Врачи часто назначают бандаж при опущении матки. Применять его надо до тех пор, пока мышцы и приобретут нормальный тонус.

Конструкция бандажа для поддержки матки отличается от устройства других бандажных систем. Он опоясывает бедра и проходит через область промежности.Таким образом, приспособление поддерживает матку снизу и с боковых сторон.

Фиксация конструкции обеспечивается липучками. При необходимости его можно легко снять Бандаж не рекомендуется носить более 12 часов в сутки. Иначе он будет оказывать чрезмерное воздействие на органы малого таза. Чтобы дать организму отдых, его надо снимать во время отдыха.

Влияние заболевания на текущую и будущую беременность

У некоторых женщин опущение матки приводит в быстрому зачатию и родам. Очень часто пациентки узнают, что у них опущение, когда они проходят первое обследование по поводу беременности. Легкая форма заболевания может протекать незаметно, но роды с опущением матки сопровождаются сложностями. Поэтому врачи советуют проходить обследование на предмет этой патологии еще до зачатия.

Лечение опущения надо провести до беременности. Будущие мамочки, страдающие от этой болезни, испытывают тянущие боли в животе. Им тяжело стоять и ходить. Опущение угрожает здоровью матери и малыша. Поэтому большинство беременных с опущением кладут в больницу на сохранение. Такие женщины почти не ходят, чтобы избежать преждевременных родов.

Если врач диагностировал опущение у беременной женщины, то ей назначают обязательное ношение бандажа. Это самый простой способ поддержать внутренние органы с правильном положении. Бандаж снимает лишнюю нагрузку с позвоночника, что также очень важно. Иногда гинекологи рекомендуют выполнять упражнения Кегеля во время беременности.Тренированные мышцы позволяют легко перенести беременность.

Если такие методы не помогают, то женщина назначают пессарий. Колечко, вставленное во влагалище, будет способствовать удержанию матки. Подбирая оптимальное средство, врач учитывает индивидуальные особенности пациентки. На первое место ставится безопасность плода. Иногда гинекологи одобряют применение методов народной медицины.

В период беременности положение матки контролирует врач. Большое значение имеет вес беременной. Он не должен превышать норму. Поэтому женщине рекомендуется придерживаться диеты. Если плод слишком крупный, то маточные связки могут не выдержать его вес. Тогда произойдут преждевременные роды.

Процесс родов у женщин с опущением должен происходить так, чтобы на половые внутренние органы женщины оказывалось щадящее воздействие. Оптимальный вариант - подбор специальных позиций во время рождения малыша. В этом случае врачи не вытягивают головку искусственно. Кроме того, ручки и ножки ребенка также надо выводить очень осторожно. Важное значение имеет профессиональное зашивание разрывов, образованных в ходе родов. Если их обработали неудачно, то опущение переходит в следующую степень.
подробнее…

Интимная жизнь при опущении матки

Заболевание создает много проблем в интимной жизни. Стадия развития патологии имеет важное значение. Вопрос о возможности половых отношений должен решать врач. Многим пациенткам противопоказан брачные утехи при опущении матки. Половые контакты могут привести к ускорению процесса опущения органов малого таза.

На начальных стадиях болезни женщина может не ощущать никакого дискомфорта. Но если вас беспокоят сильные боли, то супружеский долг, надо исключить. Если этого не сделать, то может произойти отек матки. Это грозит очень сильной болью, при которой вопрос об удовольствии отпадает сам по себе. Если заниматься сексом при опущенной передней стенке влагалища, то может произойти его выворот. Далее последует выпадение матки.

Поделитесь с друзьями!

Медицинский портал - SvbIn