Синдром Кушинга — это гиперкортицизм, обусловленный повышением содержания в крови эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов (ГК).

Чаще синдром Кушинга имеет ятрогенную природу. Преобладающий возраст для синдрома Кушинга, обусловленного аденомой гипофиза или надпочечников, — 25-40 лет, для эктопической продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) вследствие рака легких — пожилой возраст. Заболевание более распространено среди женщин (5:1). В США частота развития синдрома Кушинга, обусловленного эндогенной гиперпродукцией ГК, составляет 13 случаев на 1 млн человек.

Эндогенные ГК появляются вследствие их гиперпродукции корой надпочечников при наличии:

• глюкостеромы;
• гиперпродукции АКТГ передней долей гипофиза (наличие аденомы; в этом случае говорят о болезни Иценко-Кушинга);
• секретирующей АКТГ опухоли различных органов (в первую очередь легких, поджелудочной железы; в этом случае говорят о синдроме эктопической продукции АКТГ).

Экзогенные ГК обусловливают ятрогенный синдром Кушинга, который встречается значительно чаще, чем спонтанный; обычно развивается у больных, длительное время получающих ГК по поводу различных заболеваний (например, ревматологических).

Симптомы синдрома Кушинга

• Ожирение, лунообразное лицо, бизоний горб (жировая подушка в области шеи).
• Повышение артериального давления.
• Гирсутизм (избыточное оволосение у женщин по мужскому типу).
• Стрии (пурпурные полосы растяжения на коже груди, живота, бедер).
• Слабость мышц.
• Остеопороз.
• Склонность к образованию синяков.
• Пурпурный румянец на щеках.
• Олигоменорея (ослабление месячных).
• Угревые высыпания.
• Депрессии.

Диагностика синдрома Кушинга

• Ночной тест подавления дексаметазоном: больной принимает 1 мг дексаметазона в 11 вечера, на следующее утро в 8 часов измеряют уровень кортизола в сыворотке.
• Определение уровня глюкозы.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Компьютерная томография органов брюшной полости: позволяет выявить увеличение надпочечников.
• Рентгенография черепа: позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника — остеопороз.
• Компьютерная томография головного мозга: позволяет выявить около 50% аденом гипофиза.

Лечение синдрома Кушинга

Лечение синдрома Кушинга зависит от причины. Ятрогенный синдром предполагает постепенную отмену ГК (с заменой их при необходимости на другие иммунодепрессанты). При аденоме надпочечников показано хирургическое лечение: резекция опухоли. Карцинома надпочечников, эктопическая секреция АКТГ: при неэффективности или невозможности оперативного лечения проводят терапию препаратами, блокирующими продукцию стероидов надпочечниками — «Митотан», «Метирапон». Лучевую терапию применяют при неэффективности проводимого лечения — хирургического или медикаментозного, обычно в комбинации с ними. Лучевая терапия увеличивает эффект медикаментозного лечения.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Резерпин (симпатолитическое средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 1 мг/сут. Курс лечения 3-6 мес.
• (дофаминомиметическое, гипопролактинемическое средство). Режим дозиро-вания: внутрь, во время еды, в дозе 5 мг/сут. Курс лечения 6-12 мес.
• Элиптен (ингибитор синтеза кортикостероидов). Режим дозирования: внутрь, в дозе 250 мг 2-3 раза в день.

• Консультация эндокринолога.
• Определение уровня кортизола в сыворотке крови.
• Определение экскреции свободного кортизола с суточной мочой.
• Специальные инструментальные методы исследования (головы, надпочечников или грудной полости) назначают после того, как сформулировано обоснованное лабораторными находками предположение о причине синдрома.

Синдром Кушинга появляется в случае повышения уровня глюкокортикоидов в Данное заболевание чаще всего встречается у женщин. Самой распространенной причиной, вызывающей болезнь, является усиленная выработка гипофизом АКТГ (адренокортикотропного гормона), что оказывает влияние на деятельность коры надпочечников и приводит к повышению уровня гормонов. Нередко интенсивное выделение адренокортикотропного гормона провоцируется а в некоторых случаях и опухолью других органов. Заболевание может развиваться при приеме больших дозировок стероидных препаратов, содержащих кортизон, или средств, в составе которых имеется АКТГ (часто используются для снижения иммунной активности при

Синдром Кушинга: симптомы

Общее состояние здоровья и пол влияют на симптоматику данного заболевания. Распространенными симптомами этой болезни являются:

• быстрый набор веса. Увеличение жировых отложений на лице и особенно в верхней части спины;
• стрии (растяжки) на животе, груди, руках и бедрах;
• появление кровоподтеков, истончение кожного покрова;
• плохо заживающие раны;
• затяжной процесс выздоровления после перенесенных острых инфекционных заболеваний;
• слабость, усталость;
• тревожность, бессонница;
• излишняя эмоциональность;
• головные боли;
• снижение памяти и умственных способностей;
• у женщин - задержка менструального цикла;
• непереносимость глюкозы, которая приводит к сахарному диабету;
• гипертония.

Синдром Кушинга: диагностика

Предварительный диагноз может быть поставлен на основании признаков, характерных для данного заболевания. Для достоверной постановки диагноза необходимы более тщательные исследования, с помощью которых будут выявлены причины, вызвавшие синдром Кушинга. Для этого необходимо провести анализ мочи и определить уровень кортизона. Далее исследование предполагает тестирование больного с помощью дексаметанозонового теста, при котором пациент употребляет внутрь 2 гр. дексаметазона, а через 9 часов производится измерение уровня кортизона в плазме.

Для определения причин, которые могли вызвать синдром Кушинга, измеряется уровень АКТГ. Так, повышенный уровень гормона может говорить о дисфункции надпочечников, а очень высокий - о гипофизарных нарушениях.

Синдром Кушинга: лечение

Наиболее распространенным и эффективным лечением данного синдрома является селективная транссфеноидальная аденомэктомия. Если при исследованиях удалось выяснить точное местонахождение опухоли гипофиза, производится нейрохирургическое вмешательство. Данный метод не может применяться, если у пациента крайне тяжелая форма заболевания или имеются

Еще одним методом лечения является деструкция надпочечных желез. Посредством введения склерозирирующих препаратов удается избавиться от гиперплазированного вещества. Процедура осуществляется при применении и методов компьютерной томографии.

Существует и такой способ лечения синдрома Кушинга, как протонотерапия. Этот способ используется, если достоверных методов об опухоли гипофиза нет. Также возможно лечение данной патологии медикаментозным способом. В этом случае используются средства, которые подавляют выработку АКТГ. Также производится симптоматическая терапия, направленная на диабета, остеопороза. В некоторых случаях может быть применен метод лучевой терапии. Синдром Кушинга подразумевает прием седативных витаминов и других медикаментозных средств. Заболевание достаточно хорошо поддается лечению и с началом терапии симптомы постепенно исчезают.

Кушингоидный синдром – что это такое? Насколько опасно данное состояние для человека? Под болезнью и синдромом Иценко-Кушинга подразумевают определенную симптоматику, развивающеюся на фоне избыточного продуцирования кортикостероидных гормонов клетками надпочечников. Данное состояние может возникать вследствие разных причин, что обуславливает его разделение на несколько видов. Болезнь Кушинга развивается на фоне нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарного комплекса. Такая патология провоцирует излишнюю выработку адренокортикотропного гормона и в последующем – кортизола надпочечниками. Синдром Иценко-Кушинга или гиперкортицизим (кушингоид) характеризуется комплексом нарушений, которые возникают по какой-то причине, но не в результате гипоталамо-гипофизарной патологии.

Синдром или болезнь Иценко-Кушинга характеризуются стойким нарушением работы надпочечников, которые выделяют слишком много кортизола. Данный процесс контролируется гипофизом. Для этого он продуцирует , который активирует выработку как , так и кортикостерона. В свою очередь, работу гипофиза регулирует , продуцируя статины и либерины. Нарушение деятельности одной из звеньев такой системы провоцирует гиперсекрецию гормонов корой надпочечников, что провоцирует синдром Иценко-Кушинга или болезнь.

Повышенная выработка кортизола, которая наблюдается при данном состоянии, провоцирует катаболическое действие на белковые структуры в организме человека. Наблюдаются негативные изменения большинства тканей и структур, в число которых входят кости, мышцы, внутренние органы, кожный покров. По мере развития синдрома Кушинга происходят атрофические и дистрофические процессы во всем организме. Нарушается углеводный, жировой обмен, наблюдаются электролитные нарушения.

Согласно последним исследованиям, данная проблема в 10 раз чаще беспокоит женщин. Средний возраст ее развития составляет 25-40 лет. Также иногда встречается появление синдрома Иценко-Кушинга у детей. Это достаточно редкое патологическое состояние, которое диагностируется у одного человека на 100 тысяч – 1 млн населения в год.

Болезнь и синдром Кушинга, симптомами которых являются одни и те же проявления, принято называть две разные проблемы, требующие разного подхода к лечению. Первая патология характеризуется как нейроэндокринная, а вторая – чаще всего как опухолевый процесс, развивающийся на различных органах (надпочечниках, бронхах, тимусе, поджелудочной железе, печени). При этом в последнем случае образование может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Для синдрома Кушинга характерно то, что опухоль секретирует глюкокортикоиды.

Причины развития синдрома

Синдром Иценко-Кушинга появляется вследствие определенных причин:

• выделяют экзогенный (медикаментозный) синдром гиперкортицизма. Он возникает на фоне длительного приема препаратов, содержащих глюкокортикоидные гормоны. К такой группе медикаментозных средств относят Преднизолон, Дексаметазон и другие, которые используются при лечении бронхиальной астмы, красной волчанки, ревматоидного артрита и других заболеваний или синдромов. В данном случае показано максимальное снижение дозы препарата, позволяющей добиться положительного результата при терапии основной проблемы со здоровьем;
• в 1-2% от всех случаев синдрома Иценко-Кушинга, диагностика состояния больного человека позволяет выявить опухоль, секретирующую кортикотропные гормоны, которая способна развиваться в различных органах – легких, половых железах, печени и других. Данное заболевание может в медицинской литературе характеризоваться как АКТГ-эктопированный синдром;

• в 14-18% от всех случаев выявления заболевания Кушинга (фото пациентов хорошо иллюстрируют характер заболевания) говорят о патологии, развивающийся на фоне опухолевых образований на коре надпочечников. Они могут иметь форму аденомы, аденоматоза, аденокарциномы;
• семейная форма такой проблемы, как болезнь Иценко-Кушинга. Как правило, данное патологическое состояние не передается по наследству. Иногда встречаются случаи, когда при наличии передающегося от родителей к ребенку синдрома множественной эндокринной неоплазии, значительно повышается вероятность появления различных опухолей (в том числе приводящих к болезни Иценко-Кушинга у детей и взрослых);
• 80% всех пациентов страдают такой формой синдрома, как болезнь Иценко-Кушинга. Это связано с наличием , которая продуцирует большое количество АКТГ. Это доброкачественная железистая опухоль, размер которой не превышает 2 см. Для болезни Иценко-Кушинга характерным провоцирующим фактором является травмирование головы, перенесенные инфекции, поражающие головной мозг. Также такая проблема может развиться у женщин после родов.

Симптомы развития данного синдрома

Как синдром, так и болезнь Иценко-Кушинга, симптомами которых являются системные нарушения деятельности организма, характеризуются следующими признаками:

• . Заболевание Кушинга, что подтверждают последние исследования, сопровождается излишним накоплением жира в 90% случаев. Наблюдается патологический тип ожирения. Жир может откладываться неравномерно по телу. Обычно его много на животе, лице, шее, груди, спине. При этом на тыльной стороне ладоней кожа и жировая прослойка очень тонкие. Даже если у больного нет выраженного ожирения, его фигура имеет характерный вид при наличии данного синдрома;
• лунообразное лицо, которое приобретает выраженный багрово-красный цвет (иногда присутствует цианотичный оттенок);

• атрофия мышечной ткани. Особенно этот процесс выражен на плечах и нижних конечностях (на ягодицах, бедрах) при развитии данного синдрома. Клинические проявления этого нарушения заключаются в том, что больной человек не способен присесть и встать. Также присутствует атрофия мышц передней брюшной стенки. Это явление имеет название «лягушачий живот». Атрофия мышц на брюшной стенке провоцирует развитие грыжевых выпячиваний;
• происходят негативные изменения, затрагивающие кожный покров. Эпидермис становится истонченным, сухим, шелушится, хорошо просматривается сосудистый рисунок, есть отдельные участки с излишней активностью потовых желез. У больного с данным синдромом присутствуют стрии, которые образуются из-за распада коллагена в коже и прогрессирующего ожирения. Растяжки могут достигать значительных размеров (шириной в несколько сантиметров) и приобретают багровый цвет. Также на кожном покрове образуются высыпания (акне), кровоизлияния (сосудистые сеточки), присутствует гиперпигментация;

• остеопороз, возникающий как тяжелое осложнение у 90% больных с данным синдромом, чаще всего поражает поясничный и грудной отдел позвоночника. Данное патологическое состояние сопровождается снижением тел позвонков и переломами компрессионного типа. На рентгенограмме можно увидеть характерное для этого синдрома явление. Оно называется «стеклянные позвонки», поскольку они некоторые из них могут полностью просвечиваться. Патология, сопровождающаяся переломами, приводит к значительным болевым ощущениям из-за сдавливания корешков спинного мозга. В сочетании с атрофией мышц данное явление приводит к сколиозу и кифосколиозу. Синдром Кушинга у детей провоцирует значительное отставание в росте, поскольку из-за большого количества глюкокортикоидов происходит торможение развития эпифизарных хрящей. Больной ребенок страдает снижением толерантности к углеводам, полицитемией;
• наблюдается кардиомиопатия. Она развивается из-за негативного влияния гормонов на миокард, наличия электролитных сдвигов. Кардиомиопатия проявляется нарушением ритма сердца, сердечной недостаточностью. Данное состояние является очень опасным для жизни больных и часто становится причиной летального исхода;

• характеризующий признак данного синдрома – наличие нарушений со стороны нервной системы. У пациента происходят изменения настроения – депрессивное и заторможенное состояние сменивается эйфорией и психозом;
• развивается стероидный сахарный диабет. Данное осложнение наблюдается у 10-20% от всех больных с данным синдромом. Сахарный диабет развивается без нарушений работы поджелудочной железы;
• развитие нарушений половой системы. У женщин из-за избытка андрогенов, вырабатываемых надпочечниками, развивается , сопровождающийся обильным оволосением по мужскому типу. Также наблюдается стойкая .

Осложнения данного синдрома

При синдроме Кушинга, лечение которого должно происходить в обязательном порядке, наблюдаются следующие осложнения:

• хронический процесс, который прогрессирует без правильного врачебного вмешательства, часто приводит к гибели пациентов. Это случается на фоне нарушений сердечной деятельности, развития инсульта, сепсиса, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, при значительных повреждениях позвоночника из-за развития остеопороза;
• адреналовый или надпочечниковый криз. Проявляется нарушением сознания, рвотой, повышением давления, гипогликемией, болями в животе и другими патологическими состояниями;
• из-за снижения резистентности к разным инфекциям у больных с данным синдромом часто наблюдаются гнойные процессы, грибковые поражения, фурункулез, флегмоны;
• на фоне остеопороза и выделения вместе с мочой кальция и фосфатов развивается мочекаменная болезнь.

Беременность и роды при наличии данного синдрома

Беременность у пациенток с наличием данного синдрома наступает редко из-за выраженной . Ее развитие возможно лишь при кортизол-продуцирующей опухоли надпочечников.

Несмотря на это, исход такой беременности неблагоприятный. Чаще всего она прерывается на раннем сроке или сопровождается преждевременными родами. У плода происходит задержка развития, возможна перинатальная смерть. Неутешительные показатели вызваны развитием стойкой надпочечников недостаточности у ребенка на фоне патологии матери.

В любом случае беременность является негативным фактором при наличии гиперкортицизма. Она повышает развитие опасных для жизни женщины осложнений. В случае успешного течения беременности важно постоянное наблюдение врачей, симптоматическая терапия для улучшения состояния больной. Медикаментозное лечение в этом случае не назначается.

Диагностика данного синдрома

При наличии подозрений на развитие болезни Иценко-Кушинга диагностика проводится с применением широкого спектра исследований разного рода:

• проводится скрининговый тест. Он подразумевает проведение экскреции кортизола на основании суточного объема мочи. Повышение уровня гормона как минимум в 3-4 раза свидетельствует о наличии данного синдрома;
• для подтверждения или опровержения эндогенной природы этой патологии прибегают к малой дексаметазоновойпробе. После приема данного препарата у здорового человека происходит снижение концентрации кортизола в крови в 2 раза. При развитии этого синдрома такого эффекта не наблюдается;

• при наличии положительного результата при малой дексаметазоновой пробе прибегают к большой. Она позволяет определить конкретное патологическое состояние – болезнь Иценко-Кушинга или синдром. Данное исследование отличается от предыдущего введением относительно большой дозы препарата. Болезнь Иценко-Кушинга будет сопровождаться снижением уровня кортизола на 50%, а синдром – отсутствием изменений концентрации гормона;
• показано исследование крови и мочи. Определяется высокий уровень гемоглобина, эритроцитов, холестерина. В мочи диагностируется большая концентрация 11-ОКС и низкая – 17-КС;
• чтобы выявить источник проблемы, проводится МРТ или КТ надпочечников. Определение локализации опухолевых или других негативных процессов позволит эффективно лечить конкретного больного;
• рекомендация врачей – при лечении болезни Иценко-Кушинга необходима консультация узкопрофильных специалистов с последующей диагностикой определенных состояний при помощи рентгенографии, КТ позвоночника и грудной клетки, биохимического анализа крови.

Лечение данного синдрома

Способы лечения синдрома Иценко-Кушинга полностью зависят от причины, которая вызвала развитие данного негативного процесса в организме. Перед применением любых мер в обязательном порядке производится комплексное исследование состояния здоровья человека.

Оперативное лечение опухоли гипофиза

При лечении болезни Иценко-Кушинга, которая вызвана , показано хирургическое вмешательство. Проводится селективная транссфеноидальная аденомэктомия, являющаяся единственным эффективным методом для избавления от проблемы. Такая нейрохирургическая операция показана, если выявившаяся опухоль имеет четкие границы, что подтверждается предварительным обследованием. Такой способ лечения показывает хороший результат.

После применения оперативного вмешательства удается полностью восстановить работу гипоталамо-гипофизарной системы. У 70-80% больных наблюдается ремиссия. Лишь в незначительной части пациентов возможное повторное появление опухоли.

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение данного заболевания в обязательном порядке сочетается с лучевой терапией. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству показано лечение с применением определенных медикаментозных препаратов. Это происходит при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, в опасных для жизни человека состояниях. Применяемые препараты воздействуют на гипофиз и подавляют выработку адренокортикотропного гормона, который и вызывает развитие данного заболевания.

На фоне такого лечения в обязательном порядке назначается симптоматическая терапия. Назначаются средства, которые позволяют снизить уровень сахара в крови, значение артериального давления. Болезнь или синдром Иценко-Кушинга также подразумевает применение антидепрессантов, препаратов для уменьшения проявлений и профилактики остеопороза. Перечень медикаментозных средств определяет врач на основании симптомов заболевания и результатов диагностики.

Лечение опухоли, размещающейся в других органах

При наличии синдрома Иценко-Кушинга лечение производится исключительно после выявления локализации проблемы. После определения местонахождения опухоли прибегают к ее удалению. При отсутствии положительного эффекта от данной методики необходимо применить адреналэктомию. Она может быть односторонней, а в особо тяжелых случаях и двусторонней. Такие манипуляции приводят к развитию хронической надпочечниковой недостаточности, требующей пожизненной гормонозаместительной терапии.

Прогноз

Без правильного лечения синдром Иценко-Кушинга приводит к летальному исходу у 40-50% пациентов из-за стойких негативных изменений в организме. Поэтому игнорировать данное заболевание нельзя. Лечение должно проходить под наблюдением опытных специалистов, в число которых в обязательном порядке входит эндокринолог.

При наличии злокачественных процессов, которые спровоцировали развитие данного заболевания, прогноз неутешительный. После оперативного вмешательства по удалению опухоли только 20-25% пациентов склонны к относительно положительному результату после лечения (средний термин выживаемости составляет 2 года). При наличии доброкачественного образования любой локализации после их удаления выздоровление наступает почти у всех больных.

Список литературы

1. Кольман Я., Рем К. - Г., Наглядная биохимия // Гормоны. Гормональная система. - 2000. - с.358-359, 368-375.
2. Секреты эндокринологии: учеб. пособие: пер. с англ. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : БИНОМ; СПб. : Невский диалект, 2001. – 464 с. : ил.
3. Мартинчик А.Н., Королев А.А., Трофименко Л.С. Физиология питания, санитария и гигиена: Учеб. пособие. - М.: Академия, 2006.
4. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., Биологическая химия // Номенклатура и классификация гормонов. - 1998. - с.250-251, 271-272.
5. Новикова Е.Ч., Ладодо К.С., Бренц М.Я. Питание детей. - М.: Норма, 2002.
6. Марри Р., Греннер Д., Биохимия человека // Биохимия внутри - и межклеточных коммуникаций человека. - 1993. - с.181-183, 219-224, 270.
7. Влощинский П.Е., Позняковский В.М., Дроздова Т.М. Физиология питания: Учебник. -, 2007. -

⚕️Мелихова Ольга Александровна - врач эндокринолог, стаж 2 года.

Занимается вопросами профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов эндокринной системы: щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза, половых желез, паращитовидных желез, вилочковой железы и т.д.

При выявлении характерных симптомов для подтверждения диагноза прибегают к лабораторным исследованиям.

Клиническая картина синдрома Кушинга отличается разнообразием и определяется длительностью и величиной избытка кортизола. Многие из этих симптомов часто встречаются среди населения; диагноз может быть ошибочно поставлен в случае психического заболевания, синдрома множественных метаболических нарушений, ановуляции, ожирения, фибромиалгии или острого заболевания. Например, в одном исследовании среди 250 женщин с гирсутизмом синдром Кушинга был выявлен лишь у одной.

Для синдрома Кушинга типичны отложение жира над ключицами и на лице (на щеках и висках), слабость проксимальных мышц конечностей, широкие (более 1 см) багровые стрии, появление психических нарушений, ухудшение когнитивных функций и нарушение кратковременной памяти. Появление новых симптомов, характерных для синдрома Кушинга, также требует лабораторного исследования.

Синдром Иценко-Кушинга (СИК), или эндогенный гиперкортизолизм, - тяжелое эндокринное заболевание, развивающееся в результате воздействия на организм избытка глюкокортикоидов вследствие первичного поражения или гиперплазии (микро-, макроузелковой) коры надпочечников.

Кроме эндогенного гиперкортизолизма, выделяют экзогенный (ятрогенный), который связан с избыточным поступлением глюкокортикоидов извне, и функциональный, или псевдогиперкортизолизм, который может развиваться при ряде физиологических состояний и заболеваний (беременность, ожирение, алкоголизм, депрессия).

Классификация синдрома Иценко Кушинга

По степени тяжести СИК подразделяют на легкую (слабо или умеренно выраженные симптомы), среднюю (развернутая клиническая картина без осложнений) и тяжелую форму, когда на фоне выраженной клинической картины развиваются сердечно-сосудистые расстройства, СД, переломы, нарушения психики и другие осложнения.

В МКБ-10 эндогенный гиперкортизолизм относится к рубрике Е24.

Причины синдрома Иценко Кушинга

Экзогенный синдром: Наиболее распространенная причина синдрома Кушинга. Следствие приема глюкокортикоидов (внутрь, в/м или ингаляционно) или тетракозактида. Может быть ятрогенным или развиться при самолечении глюкокортикоидами.

Эндогенный синдром: Надпочечниковый (20%). Рак надпочечников (40-50%). Аденома надпочечников (40-50%). Редкие причины: узелковая дисплазия коры надпочечников, синдром Мак-Кьюна- Олбрайта, узловая гиперплазия коры надпочечников. Активация надпочечников избытком АКТГ (80%). Эктопическая секреция АКТГ (20%). Аденома гипофиза (80%) Эктопическая секреция кортиколиберина (редко).

СИК развивается вследствие разных причин. Болезнь Иценко-Кушинга основана на опухоле гипофиза, секретирующей АКТГ (кортикотропинома). Обычно это микроаденома из базофильных клеток. АКТГ-независимая форма СИК связана с опухолью из пучковой зоны коры надпочечника (кортикостерома, рак коры надпочечника) или первичной гиперплазией коры надпочечников, которая может быть мелко- или крупноузловой. Эктопический АКТГ-синдром обусловлен секрецией кортикотропина нейроэндокринными опухолями (карциноид бронхов или других локализаций, тимома, опухоли из островков ПЖ, МРЩЖ, хромаффиномы).

Патогенез . При всех формах СИК ключевым звеном патогенеза является гиперпродукция кортизола, основным результатом воздействия которого на обмен веществ является усиление катаболизма. Длительное воздействие избыточных концентраций глюкокортикоидов приводит к нарушениям сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, миокардиодистрофия), углеводного обмена (усиление гликогенолиза и глюконеогенеза), электролитного баланса (гипокалиемия, гипернатриемия), мышечной и жировой ткани и кожи (атрофия мышц конечностей, центрипетальное перераспределение жира, катаболизм белков кожи), костной ткани (остеопороз), нервной системы, ослаблению иммунитета.

Симптомы и признаки синдрома Иценко Кушинга

Распространенность различных симптомов при синдроме Кушинга

При осмотре обращает внимание центральное ожирение с относительно тонкими конечностями. Характерно перераспределение подкожного жира с его отложением преимущественно в области живота, плечевого пояса, надключичных пространств, лица, спины в межлопаточной области. Отмечается сухость и истончение кожи. Лицо больного приобретает округлую форму («лунообразное» лицо), щеки становятся красными, багровыми («матронизм»).

Нередко определяются множественные кровоподтеки и петехии, отмечаются гипертрихоз и грибковое поражение ногтей. Прогрессирующее ожирение и катаболизм белков приводят к появлению на коже живота, плеч, бедер, ягодиц, молочных желез и иногда на спине своеобразных полос растяжения - стрий, преимущественно цианотичного или багрово-красного оттенка. В результате остеопоротического повреждения позвоночника усиливается грудной кифоз, нарушается осанка.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражаются в стойкой артериальной гипертензии, миокардиодистрофии вследствие прямого воздействия глюкокортикоидов и электролитных нарушений. Избыток надпочечниковых андрогенов у женщин ведет к развитию гирсутизма и аменореи, а у мужчин может сопровождаться развитием эректильной дисфункции. Могут наблюдаться нарушения психики (от эмоциональной лабильности и эйфории до депрессии и психозов). Следствием иммуносупрессивного действия кортикостероидов становится снижение сопротивляемости организма к различным инфекциям.

При эктопическом АКТГ-синдроме, помимо описанных выше симптомов, может наблюдаться гиперпигментация кожи (вследствие повышенной продукции меланоцитостимулирующего гормона), а также разнообразная симптоматика, обусловленная первичной нейроэндокринной опухолью.

Диагностика синдрома Иценко Кушинга

Для постановки диагноза необходимы лабораторные исследования, однако точность обычно применяемых методов невысока. Если за основной критерий принять чувствительность (долю положительных результатов среди всех больных синдромом Кушинга), диагностика довольно часто дает ложноположительные результаты. Чтобы снизить их число, можно сначала понаблюдать за больным, назначая лабораторные исследования только при появлении новых симптомов. Поскольку синдром Кушинга со временем обычно прогрессирует, отсутствие таких симптомов говорит против этого диагноза.

Исследования включают в себя выявление избыточной секреции кортизола и нарушений обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе. Оценить степень гиперкортизолемии можно по содержанию свободного кортизола в суточной моче. Оно повышается при синдроме Кушинга, а также при депрессии, тревожности, неврозе навязчивых состояний, хронической боли, интенсивной физической нагрузке, алкоголизме, декомпенсированном сахарном диабете и тяжелых формах ожирения. По-видимому, во всех этих случаях центральные механизмы стимулируют секрецию кортиколиберина, активирующего гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Кортизол подавляет секрецию кортиколиберина и АКТГ по принципу отрицательной обратной связи, поэтому содержание кортизола в моче возрастает самое большее вчетверо. Следовательно, если уровень свободного кортизола в моче нормальный, синдром Кушинга исключен (не считая случаев преходящей гиперкортизолемии), а повышение этого показателя может быть обусловлено как синдромом Кушинга, так и другими состояниями, при которых активируется кора надпочечников. В последнем случае содержание кортизола в суточной моче, как правило, превышает верхнюю границу нормы менее чем вчетверо, поэтому при более высоких показателях наличие синдрома Кушинга (или более редкого заболевания - семейной резистентности к глюкокортикоидам) не вызывает сомнений.

На смену иммунологическим методам определения свободного кортизола в моче постепенно приходят методы структурного анализа. Антитела при иммунологическом определении взаимодействуют не только с кортизолом, но и с его метаболитами, а также с другими похожими по строению стероидами. В отличие от этого, жидкостная хромато-масс-спектрометрия определяет лишь кортизол, что позволяет сузить интервал нормальных значений и повышает специфичность 1.58J. из-за этих различии между методами важно, анализируя результаты, учитывать, как они получены.

Хороший способ отличить синдром Кушинга от внешне сходных с ним состояний - измерение уровня кортизола плазмы в полночь; если за предел, превышение которого расценивается как синдром Кушинга, принять уровень 7,5 мкг%, диагностическая точность метода составляет 95%. Столь же надежно и более удобно измерение уровня кортизола в слюне перед сном или в полночь. Однако, поскольку за верхнюю границу нормы в разных работах принимались различные показатели, методы определения кортизола в слюне пока что нуждаются в оценке и стандартизации.

Иногда при синдроме Кушинга чувствительность к дексаметазону близка к норме; поэтому идут споры о том, как лучше оценивать результаты. Предложено считать нормальным уровень кортизола ниже 1,8 мкг% (50 нмоль/л); это повысит чувствительность, но сильно увеличит количество ложноположительных результатов. Даже при более высоком предельном значении нормы (5 мкг%) доля ложноположительных результатов (при хронических заболеваниях, ожирении, психических расстройствах, у здоровых людей) достигает 30%.

В небольшом исследовании, включавшем 58 больных, введение кортикорелина (1 мкг/кг в/в) сразу после окончания пробы и измерение уровня кортизола 15 мин спустя повышало чувствительность и специфичность метода до 100%; за пороговый уровень кортизола, превышение которого считалось признаком синдрома Кушинга, был принят показатель 1,4 мкг% (38 нмоль/л). Такая комбинированная проба обладает очень высокой диагностической точностью, но к недостаткам длинной пробы с дексаметазоном добавляется еще и стоимость введения кортикорелина. Из-за указанных недостатков данные пробы в США обычно проводятся лишь при сомнительных или неясных результатах определения кортизола в суточной моче или короткой пробы с дексаметазоном.

Любая проба с дексаметазоном может дать ложноположительный результат, если меняется скорость элиминации препарата. Алкоголь, рифампицин, фенитоин и фенобарбитал индуцируют микросомальные ферменты печени, которые метаболизируют дексаметазон и ускоряют его выведение, а при почечной или печеночной недостаточности выведение препарата, наоборот, замедлено. В таких ситуациях целесообразно измерить уровень дексаметазона в плазме, чтобы определить, нарушено ли его выведение из организма, а вышеперечисленные препараты следует по возможности отменить.

Диагностика СИК складывается из трех основных этапов. На первом этапе подтверждают органический характер гиперкортицизма.

На следующем этапе (при положительном малом дексаметазоно-вом тесте) определяют форму эндогенного гиперкортизолизма. Для этого исследуют содержание АКТГ в периферической крови. При болезни Иценко-Кушинга уровень АКТГ оказывается повышенным или нормальным. У пациентов с эктопическим АКТГ-синдромом экскреция кортизола и его метаболитов также обычно не снижается, но уровень АКТГ повышен, и зачастую весьма значительно.

На последнем этапе проводится топическая диагностика источника гиперпродукции кортизола или АКТГ. У пациентов с АКТГ-зависимой формой СИК диагностические усилия направляют на выявление опухоли гипофиза, используя для этой цели МРТ. Поскольку большая часть кортикотропином представлена микроаденомами, для их визуализации часто требуется контрастное усиление с гадолинием. У пациентов с АКТГ-независимой формой СИК проводят КТ или М РТ надпочечников, которая обычно выявляет солитарную опухоль одного из надпочечников на фоне атрофии другого, реже выявляется мелко- или крупноузловая гиперплазия надпочечников. Наибольшие трудности возникают при топической диагностике эктопического АКТГ-синдрома, так как опухоли нейроэндокринного происхождения могут иметь очень небольшие размеры и самую разнообразную локализацию. Наиболее перспективным методом их выявления считается сцинтиграфия с меченым октреотидом, так как большая часть этих новообразований имеет рецепторы к соматостатину.

Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга

Дифференциальная диагностика требуется для разграничения СИК и функционального гиперкортицизма (ожирение, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, алкоголизм, депрессия) и основана на результатах малого дексаметазонового теста - при СИК наблюдается значимое (на 50% и больше) подавление экскреции свободного кортизола после приема дексаметазона.

Попытки установить этиологию синдрома Кушинга следует предпринимать лишь после его подтверждения вышеперечисленными методами. Причиной эндогенного синдрома Кушинга может быть гиперфункция надпочечников (15% случаев) или избыточная секреция АКТГ либо кортиколиберина опухолью (85% случаев). Поскольку при гиперкортизолемии подавляется секреция АКТГ кортикотропными клетками гипофиза, при поражении надпочечников (аденоме, раке или, реже, двусторонней гиперплазии надпочечников) уровень АКТГ в плазме низкий (менее 10 пг/мл). Поэтому дифференциальную диагностику синдрома Кушинга начинают с измерения уровня АКТГ в плазме. Пороговое значение уровня АКТГ обсуждается; некоторые авторы в качестве верхней границы для диагностики АКТГ-независимого эндогенного синдрома Кушинга используют значения менее 9 пг/мл. Другие рекомендуют более жесткие критерии, менее 5 пг/мл.

Более высокий уровень АКТГ указывает на опухоль гипофиза (так называемую болезнь Кушинга) или АКТГ/кортиколиберин-секретирующую опухоль иной локализации. Чтобы точно установить причину, требуется сложная лабораторная и инструментальная диагностика, в идеале под руководством опытных эндокринологов. Наилучший метод - взятие крови из нижних каменистых синусов; применяют также длинную пробу с дексаметазоном, пробу с кортиколиберином и МРТ гипофиза.

Лечение синдрома Иценко Кушинга

Основной метод лечения синдрома Кушинга - хирургическое устранение причины избыточной секреции АКТГ или кортизола. При надпочечниковом синдроме Кушинга адреналэктомия, односторонняя или двусторонняя, как правило, приносит успех - исключая случаи рака надпочечников, поскольку часто к моменту постановки диагноза у больного уже имеются метастазы. При болезни Кушинга методом выбора является транссфеноидальная резекция опухоли. При неэффективности или невозможности хирургического лечения, а также в тех случаях, когда опухоль найти не удается, проводят двустороннюю адреналэктомию. Иногда при болезни Кушинга применяют лучевую терапию, после которой, как правило, проводится медикаментозное подавление стероидогенеза до тех пор, пока не подействует облучение. К медикаментозному подавлению стероидогенеза или адреналэктомии прибегают также при метастатических опухолях, секретирующих кортизол или АКТГ, или тогда, когда эктопическую АКТГ-секретирующую опухоль найти не удается.

Лечение СИК состоит в хирургическом удалении вызвавшей его опухоли. При болезни Иценко-Кушинга это транссфеноидальная аденомэктомия, при АКТГ-независимой форме СИК - адреналэктомия, при эктопическом АКТГ-синдроме - удаление соответствующей опухоли. Медикаментозная терапия ингибиторами стероидогенеза (аминоглютетимид, кетоконазол) ввиду плохой переносимости и недостаточной клинической эффективности рассматривается главным образом в качестве предоперационной подготовки. При невозможности или нерадикальности удаления кортикотропиномы может использоваться лучевая терапия, при быстром прогрессировании заболевания - двусторонняя адреналэктомия. Эта же операция может выполняться при быстром прогрессировании СИК на фоне АКТГ-секретирующей опухоли с неподдающейся уточнению локализацией. При невозможности радикального удаления рака коры надпочечников используют препарат митотан. Для консервативного лечения неоперабельного или криптогенного эктопического АКТГ-синдрома могут использоваться октреотид или двусторонняя адреналэктомия.

Прогноз Иценко Кушинга

Прогноз может быть благоприятным при своевременной диагностике и радикально выполненном оперативном лечении доброкачественной опухоли. У большинства пациентов, перенесших удаление кортикостеромы, развивается транзиторный, а у некоторых - и стойкий вторичный гипокортицизм вследствие длительного подавления гипофизарной секреции АКТГ и атрофии коры здорового надпочечника. При двусторонней адреналэктомии больные становятся инвалидами, а у пациентов с гипофиззависимой формой СИК, перенесших эту операцию, через несколько лет развивается аденома гипофиза. В случае поздней диагностики заболевания даже радикальное хирургическое лечение не приводит к полному выздоровлению по причине далеко зашедших осложнений.

Синдромом Иценко-Кушинга в медицине принято называть заболевание, которое влечет за собой большое количество симптомов, возникающих в результате возрастания концентрации глюкокортикоидных гормонов в человеческом организме.

Причины возникновения синдрома Иценко-Кушинга

• Воспалительные процессы, происходящие в головном мозге (в частности, из-за опухоли гипофиза).
• В некоторых случаях возникает в послеродовой период у женщин.
• Опухоли надпочечников.
• Опухоли поджелудочной железы, бронхов и легких, средостения, что неизбежно влечет за собой симптомы синдрома Иценко-Кушинга.

Во время диагностики анализируемого заболевания необходимо помнить о том, что синдром Иценко-Кушинга объединяет большое количество болезненных состояний (рак надпочечников, болезнь Кушинга, увеличение АКТГ и др.). Помимо этого, пациент с синдромом Иценко-Кушинга должен пройти дополнительное обследование и отказаться от приема препаратов, которые содержат глюкокортикоиды (так, долгое время принимая преднизолон или подобные лекарственные средства, можно вызвать развитие исследуемого заболевания).

После определения симптомов синдрома Кушинга невозможно сказать сразу, какое именно заболевание характерно для конкретного больного: рак надпочечников или все же болезнь Кушинга. Довольно часто у мужчин, страдающих раком надпочечников, в организме начинает превалировать женский гормон, а у женщин, наоборот, появляются мужские признаки. Не нужно также забывать о том, что в медицине существует псевдо-синдром Кушинга, возникающей у пациентов, впадающих в депрессию или долгое время употребляющих алкоголь. В результате подобных заболеваний нормальное функционирование надпочечников прекращается, и они начинают вырабатывать в избыточном количестве глюкокортикоидные гормоны, что и влечет за собой возникновение симптомов синдрома Иценко-Кушинга.

Распространенность

Возникает синдром Иценко-Кушинга у детей, а также может развиваться в любом возрасте. Однако чаще всего он возникает у людей, возраст которых колеблется в пределах 20-40 лет. Следует отметить, что у женщин это заболевание возникает в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Среди наиболее распространенных симптомов синдрома Иценко-Кушинга можно выделить ожирение туловища, шеи и лица. У пациентов с таким заболеванием лицо приобретает круглую форму, руки и ноги становятся очень тонкими и худыми, кожа чрезмерно пересыхает и в некоторых местах приобретает красно-синий цвет (на лице и в области груди). Нередко кончики пальцев, губы и нос становятся синими (развивается акроцианоз). Кожа становится более тонкой, через нее отчетливо проглядываются вены (чаще всего это происходит на конечностях и груди), хорошо видно растяжки (на животе, бедрах, ногах и руках). В местах трения кожа нередко приобретает более темный оттенок. У женщин на лице и конечностях наблюдается чрезмерное оволосение.

Кроме этого, постоянно повышается артериальное давление. Из-за нехватки в организме кальция наблюдаются изменения скелета (в тяжелых формах заболевания встречаются переломы позвоночника и ребер). Нарушаются обменные процессы в организме, что влечет за собой развитие сахарного диабета, который практически никогда не поддается лечению. У пациентов с этим заболеванием могут наблюдаться частые депрессии или перевозбужденное состояние.

Симптомами синдрома Иценко-Кушинга является также снижение концентрации калия в крови, в то время как гемоглобин, эритроциты и холестерин значительно возрастают.

Синдром Иценко-Кушинга имеет три формы развития: легкую, среднюю и тяжелую. Болезнь может развиваться за год или полгода (очень стремительно), а может набирать свои обороты в течение 3-10 лет.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

• Определяется количество кортизола в крови и моче. Сдается анализ крови для установления количества АКТГ в ней (ночное повышение является наиболее правдивым показателем в этом анализе).
• С помощью специальных исследований устанавливают источник повышенной выработки гормонов (надпочечники или гипофиз). Проводится компьютерная томография черепа, в результате которой определяется аденома гипофиза, а также увеличение надпочечников. Благодаря томографии или сцинтиграфии диагностируют опухоли надпочечников.
• Чтобы исключить возможное опухолевое развитие коры надпочечников, проводят специальные тесты с использованием дексаметазона, АКТГ или метапирона.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

• Если симптомом синдрома Иценко-Кушинга является патологическое состояние гипофиза, то единственным верным решением является полное удаление гипофиза.
• В том случае, если у пациента наблюдается аденома надпочечников, лечением синдрома Иценко-Кушинга является удаление аденомы, в том числе лапароскопическое удаление надпочечника – лапароскопическая адреналэктомия. При тяжелой форме заболевания хирургическим путем удаляют два надпочечника, что влечет за собой постоянную надпочечниковую недостаточность. Поддерживать нормальное состояние больного может только соответствующая терапия.
• Лапароскопическая адреналэктомия применяется не только для лечения синдрома Иценко-Кушинга, а также для устранения эндокринных болезней, возникающих из-за плохой работы гипофиза или надпочечников, что может повлечь за собой развитие симптомов синдрома Иценко-Кушинга. В наши дни подобная операция является широко распространенной во всем мире. Если не получается провести хирургическое вмешательство относительно гипофиза, то проводят двустороннюю лапароскопическую адреналэктомию.
• Лечение синдрома Иценко-Кушинга у детей и взрослых при раке надпочечников определяется для каждого конкретного пациента. Легкая и средняя форма заболевания лечится лучевой терапией. Если подобный метод лечения не имеет надлежащих результатов, удаляют один надпочечник или назначают хлодитан с другими лекарственными средствами.
• Целью консервативной терапии является восстановление минерального, белкового, углеводного обмена. Для лечения синдрома Иценко-Кушинга нередко прописывают мочегонные препараты, сердечнее гликозиды, а также средства, снижающие артериальное давление.

Видео с YouTube по теме статьи: