Главная Болезни Диагностика заболеваний опорно двигательной системы. Клинические методы исследования опорно-двигательного аппарата - заболевания суставов. Возможные нежелательные реакции

Диагностика заболеваний опорно двигательной системы. Клинические методы исследования опорно-двигательного аппарата - заболевания суставов. Возможные нежелательные реакции

Заболевания опорно-двигательного аппарата могут быть вызваны различными причинами. Среди них травмы, инфекция, дегенеративные изменения. Многие заболевания опорно-двигательного аппарата схожи в своих симптомах. Поэтому только профессиональная диагностика позволит установить правильный диагноз. А это в свою очередь позволит назначить эффективный курс лечения. Диагностика заболеваний складывается из клинической картины, оценки неврологического статуса, лабораторного и инструментального обследования пациента.

Лабораторные методы исследования имеют высокое диагностическое значение при болезнях суставов. Некоторые результаты лабораторный обследований позволяют поставить правильный диагноз. Например, повышенный уровень мочевой кислоты в крови свидетельствует о подагре, а цитопения является признаком системной волчанки. Другие результаты обследования позволяют оценить степень активности заболевания, побочные эффекты от медикаментозного лечения. Для диагностики заболеваний суставов, в частности моноартритов, большое значение имеет исследование синовиальной жидкости, при этом проводят бактериологический анализ на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам, определяется количество лейкоцитов. Иммунологические исследования позволяют выявить присутствие специфических иммуноглобулинов, ревматоидного фактора и др.

Основным инструментальным методом исследования для выявления патологий опорно-двигательного аппарата является рентгенография. С ее помощью определяют изменения положения костей, костной структуры, очаги деструкции, изменения суставной щели. Ренгенологическое исследование выявит изменения позвоночника, которые вызваны спондилоартропатией, признаки артрита, деформирующего остеоартроза.

Для уточнения диагноза и получения изображения костных тканей и мягких структур применяют компьютерную томографию (КТ). Данный метод диагностики благодаря возможности получения тонких срезов суставов, хорошей контрастности дает четкие изображения высокого качества даже мелких суставов. Исследование также позволяет выявить наличие костных разрастаний - остеофитов. Для повышения качества диагностики и получения на мониторе компьютера 3D - реконструкцию исследуемого сустава используют мультислайсовую спиральную компьютерную томографию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)Магнитно-резонансная томография (МРТ) является уникальной и, самое главное, безопасной методикой обследования, которая широко используется для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет увидеть изменения, которые практически невозможно выявить при проведении рентгенографии или сонографии (УЗИ). Проводят исследования всех отделов позвоночника, крупных и мелких суставов. Чаще всего ее используют для диагностики грыжи межпозвоночного диска. МРТ дает наиболее четкую информацию о размерах грыжи и ее расположении. Эта информация крайне важна при выборе оперативного метода лечения грыжи межпозвонкового диска и других патологиях позвоночника.

Ультразвуковое сканирование (сонография) относится к методам инструментальной диагностики. В ортопедии с помощью сонографии исследуют поясничный и шейный отделы позвоночника, (для выявления протрузий диска или межпозвонковых грыж), состояние сухожилий, мышц, суставов, связок.

Артроскопия относится к инвазивным методам исследования. Возможно проведение артроскопии тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Исследование применяют в том случае, если другие методы оказались малоинформативными.

Электромиография проводится для дифференциальной диагностики поражений нервных корешков (при межпозвоночных грыжах) от периферической невропатии. Позволяет определить стадию заболевания и степень поражений. Кроме этого, электромиографию проводят для оценки эффективности лечения.

На данный момент ни один инструментальный или лабораторный метод не является специфичным для конкретного заболевания ОДА. Данные, которые получены в результате обследования, должны быть связаны с клинической картиной заболевания.

При осмотре обращают внимание на степень развития мускулатуры в целом, наличие местной атрофии мышц, контрактур и судорожных подергиваний отдельных мышечных групп. O степени развития мышц судят по их объему и рельефности на симметричных участках. При обнаружении местной атрофии мышц конечности измеряют окружность измененного ее участка и сравнивают с окружностью симметричного участка другой конечности. Ощупывают мышцы надавливанием на них и захватыванием их пальцами в складку в области плечевого пояса, ягодиц и конечностей, одновременно производят пассивные движения поочередно во всех суставах. При этом получают представление об эластичности мышц и степени их напряжения (мышечный тонус), выявляют участки уплотнения и болезненности. Мышечную силу определяют по способности больного оказывать активное сопротивление пассивным движениям, производимым врачом (сгибание или разгибание конечности), либо, наоборот, по способности больного совершать движения в суставе, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой врача. Более точно мышечную силу можно измерить с помощью ручного, станового и других видов динамометров.

Избыточное развитие (гипертрофия) скелетной мускулатуры наблюдается у больных акромегалией. Кроме того, у женщин описано заболевание нейроэндокринного происхождения, при котором избыточное развитие скелетных мышц сочетается с атрофией жировой ткани (гипермускулярная липодистрофия). Общее уменьшение мышечной массы (гипотрофия) происходит при длительном общем обездвиживании, истощеннии и системном поражении скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит). Мышцы при этом истончаются, контуры их сглаживаются. Местная мышечная атрофия обычно выявляется на конечностях при их продолжительном обездвиживании, например, при заболеваниях суставов, повреждениях сухожилий, нервов или самих мышц.

Мышечные контрактуры возникают при заболеваниях суставов и представляют собой стойкое судорожное сведение прилегающих к суставу мышц, чаще всего сгибателей. Местные судорожные подергивания отдельных групп мышц в большинстве случаев вызваны заболеваниями нервной системы.

Мышечный тонус снижается при периферических параличах и атрофии мышц иного происхождения. При этом мышцы становятся дряблыми, вялыми, а пассивные движения в соответствующих суставах избыточными. Центральный паралич, напротив, сочетается с гипертонусом мышц, которые становятся плотными, напряженными, отчетливо контурируются, пассивные движения затруднены и ограничены.

Наличие в толще мышц участков значительного уплотнения и болезненности свидетельствует об их воспалительном поражении (миозит, дерматомиозит, трихинеллез). Выраженные боли в мышцах конечностей нередко появляются при некоторых инфекционных заболеваниях, например, лептоспирозе, бруцеллезе, туляремии, возвратном вшивом тифе. Более того, при сапе и мелиоидозе в толще мышц иногда возникают абсцессы и формируются наружные свищи. Очаги каменистой плотности в толще мышц образуются при отложении солей кальция (оссификация), что характерно для гиперпаратиреоза и токсоплазмоза. Значительное уплотнение фасций мышц, прилегающих к локтевым и коленным суставам в сочетании с изменением кожи конечностей по типу "апельсиновой корки" и ограничением подвижности происходит при своеобразном редком аутоиммунном заболевании - диффузном эозинофильном фасциите (болезнь Шульмана). Общее снижение мышечной силы наряду с параличами и парезами наблюдается при миастении, дерматомиозите, тяжелых истощающих заболеваниях. Снижение силы отдельных групп бывает при патологических процессах, приводящих к местной атрофии их.

Кости

При осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров и симметричность, что позволяет выявить разнообразные костные деформации (искривления, утолщения), наличие ложных суставов, переломов и др. Обнаруженные внешние изменения исследуют пальпаторно для уточнения их характера: плотность костной ткани, ее цельность, гладкость поверхности, наличие болезненности. Кроме того, для выявления болезненности поколачивают кончиками пальцев либо неврологическим молотком по эпифизам длинных трубчатых костей, грудине, ключицам, ребрам и гребням подвздошных костей.

У перенесших в детстве рахит и больных, страдающих хроническими заболеваниями коленных суставов, нередко отмечается выраженная Х- или О-образная деформация нижних конечностей.

При некоторых заболеваниях даже незначительные травмы приводят к образованию повторных длительно незаживающих малоболезненных переломов костей. Такие патологические переломы возникают у больных опухолями костей, миеломной болезнью либо остеопорозом различного генеза.

Наличие в проекции кости свищевого хода с гнойным отделяемым является характерным признаком остеомиелита. Локальное утолщение, неровность поверхности и болезненность кости свидетельствуют о патологии надкостницы (периостит) и наблюдаются при туберкулезном, сифилитическом или опухолевом поражении костей, а также при некоторых ревматических заболеваниях. У больных врожденным люэсом специфическое поражение костей голени иногда способствует их искривлению изгибом вперед ("саблевидные" голени). Распространенная болезненность костей характерна для гемобластозов (лейкозов).

Суставы

Последовательно осматривают все суставы верхних и нижних конечностей. Обращают внимание на их размеры, форму (контуры) и состояние покрывающей кожи. Кроме того, определяют объем активных (произвольных) движение в суставах. Функцию суставов можно ориентировочно определить, попросив больного встать со стула, пройти несколько шагов, присесть на корточки, согнуть руки в локтях и поднять их за голову, сжать кисти в кулаки. При наличии явной патологии в каком-либо суставе просят больного продемонстрировать максимально возможные в нем активные движения. Затем пальпируют область пораженного сустава в целом, ощупывают суставную щель, сухожилия и синовиальные сумки, выявляя таким образом наличие болезненности и друтие патологические симптомы. Так, при скоплении избыточного количества жидкости в полости сустава можно определить феномен флюктуации. Тыльной поверхностью кисти определяют температуру кожи над пораженным суставом, на смежных с ним участках конечности и над одноименным суставом другой конечности. Измеряют окружность пораженного и симметричного ему суставов, а в необходимых случаях и длину конечностей. После этого, удерживая одной рукой сустав, другой совершают в нем движения во всех возможных плоскостях, что позволяет определить амплитуду пассивных движений, выявить чрезмерное переразгибание, разболтанность (гипермобильность) или не свойственные для данного сустава движения (нестабильность), а также наличие хруста и крепитации.

Равномерное увеличение объема и сглаживание контуров (дефигурация) сустава обычно обусловлены воспалительными изменениями суставных мягких тканей и скоплением во внутрисуставной полости большого количества синовиальной жидкости, воспалительного, в том числе гнойного экссудата или крови. Однако иногда ложную картину увеличения сустава, в частности коленного, дает чрезмерное локальное скопление жировой клетчатки (болезнь Декруме).

Для воспалительного поражения сустава (артрит) наряду с равномерной припухлостью мягких тканей и дефигурацией характерны местная гиперемия и гипертермия покрывающей кожи, диффузная пальпаторная болезненность области сустава, нарушение как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях. Частой причиной артрита является иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов, обусловленное предшествующей стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей (острый ревматизм), острым энтероколитом или венерическим уретритом (соответственно, постэнтероколитический и урогенный реактивные артриты). Артриты наблюдаются также при бруцеллезе, туберкулезе, люэсе, лаймском боррелиозе, краснухе, вирусном гепатите, ветряной оспе, эпидемическом паротите, СПИДе и реже при других инфекциях. При этом в одних случаях микроорганизм непосредственно поражает суставные ткани (инфекционный артрит), а в других - индуцирует в них иммунопатологическое воспаление (реактивный артрит). Иногда артриты иммунного происхождения, например, ревматоидный и псориатический, развиваются без видимой причины и изначально принимают хроническое течение. Причинами возникновения артритов могут быть, кроме того, аллергические реакции, системные иммуно-патологические процессы, некоторые заболевания других систем организма и обменные нарушения: подагра, гемохроматоз, гемолитическая анемия, гемобластозы и др. При появлении артрита у пожилых следует иметь в виду его возможную связь с развитием злокачественного новообразования внутренних органов (паранеопластический артрит).

Некоторые воспалительные заболевания суставов имеют характерные особенности. Так, при туберкулезном и грибковом артритах в области пораженного сустава могут появляться свищевые ходы, из которых выделяются крошковатые белые массы. При длительно текущих ревматоидном и псориатическом артритах нередко отмечаются выраженное обезображивание (деформация) суставов и их обездвиживание вследствие поствоспалительных фиброзных изменений мягких суставных тканей и сухожилий, повреждения хряшевых и костных структур, развития подвывихов и вывихов, мышечных контрактур. Пальпаторно над такими суставами при движении иногда определяется нежная крепитация, связанная с хроническим воспалением синовиальной оболочки.

Скопление значительного количества синовиальной жидкости в полости коленных суставов с возникновением симптома "плавающего надколенника" чаще всего наблюдается при постэнтероколитических и урогенных реактивных артритах, остром бактериальном (гнойном) и сифилитическом артритах. Острый бактериальный артрит в большинстве случаев характеризуется поражением лишь одного сустава с резчайшей болью в нем, яркими местными признаками воспаления, скоплением в суставной полости гнойного экссудата в сочетании с регионарным лимфаденитом и гектической лихорадкой. При сифилитическом артрите, напротив, обращает на себя внимание несоответствие между резко выраженным выпотом в полость суставов (чаще всего коленных) и незначительными местными и общими проявлениями воспалительного процесса.

Подкожные узелки на разгибательной поверхности воспаленных суставов могут выявляться при подагре, остром ревматизме и ревматоидном артрите. Узловатая эритема голеней чаще всего наблюдается при постйерсиниозном артрите, а распространенная кольцевидная эритема туловища и конечностей - при остром ревматизме.

При хронических заболеваниях суставов, обусловленных дегенеративным поражением его хряшевых поверхностей (остеоартроз), внешние изменения области суставов нередко длительное время отсутствуют либо незначительно выражены, однако обычно имеются умеренные нарушения активных и пассивных движений, которые часто сопровождаются слышимым на расстоянии грубым хрустом. Хруст при движениях в суставах может возникать и при других патологических процессах, приводящих к повреждению хрящевой и костной ткани, в том числе при хронических артритах. К ограничению активных и пассивных движений в суставах, кроме перечисленных причин, приводят также склеротические изменения суставных мягких тканей, развивающиеся вследствие травм, ранений, ожогов, склеродермии и др.

Неравномерная припухлость в области одного из суставов образуется при воспалительном или травматическом поражении сухожилия, его влагалища или синовиальной сумки (периартрит), а также при опухоли кости, хряща либо мягких суставных тканей. Для периартрита характерна локальная болезненность в области сустава иногда в сочетании с гиперемией и гипертермией кожи над пораженным участком. Поражение сухожилия (теносиновит) приводит к ограничению только совершаемых с его участием активных движений, которые иногда сопровождаются громкими щелчками. В то же время остальные активные движения и все пассивные движения в данном суставе сохраняются в полном объеме. Только в определенных плоскостях бывают нарушены активные движения также при поражении периферического нерва или отдельных мышц.

Нестабильность суставов и их избыточная подвижность могут быть вызваны разрывом сухожилий, изменениями суставной капсулы, нарушениями конгруентности суставных поверхностей вследствие разрушения хряща. К разболтанности (гипермобильности) суставов приводит слабость связочного аппарата.

Кисти и стопы

Важную диагностическую информацию при исследовании опорно-двигательного аппарата позволяет получить детальный осмотр кистей и стоп. При этом обращают внимание на их размеры, форму, состояние покрывающей кожи, мышц, костей и суставов, отмечают наличие отечности, двигательных нарушений. Яркая воспалительная гиперемия ладоней и подошв у лихорадящего больного является характерным признаком псевдотуберкулеза. Симметричное покраснение ладонной поверхности кистей в области тенара и гипотенара вследствие расширения мелких сосудов налюдается при хронических заболеваниях печени (печеночная плантарная эритема). Светло-оранжевую окраску иногда приобретают ладони у лиц, длительно употреблявших в больших количествах продукты, содержащие каротин. Желтоватая окраска ладоней у больных гипотиреозом и сахарным диабетом может быть также вызвана отложением в коже каротина вследствие нарушения превращения его в витамин А.

Гиперпигментация ладонных складок отмечается при хронической надпочечниковой недостаточности. Синюшные холодные и влажные кисти при отсутствии сердечной недостаточности обычно свидетельствуют об общем или местном нарушении вегетативной иннервации.

Периодическое, внезапно возникающее и длящееся до 1-2 ч резкое побледнение одного или двух пальцев руки с нарушением их чувствительности (синдром Рейно) вследствие стойкого ангиоспазма нередко является ранним проявлением системной склеродермии. Кожа кистей у таких больных постепенно утолщается, становится чрезвычайно плотной, напряженной и блестящей, как бы восковидной ("муляжные кисти"). В развернутой стадии склеродермии кожа атрофируется, истончается и начинает туго обтягивть кисти, пальцы становятся тонкими, концевые фаланги их часто некротизируются, развиваются сгибательные контрактуры суставов и их тугоподвижность. Кроме того, в области суставов кистей могут образоваться оссификаты в виде плотных подкожных образований.

Выраженный безболезненный отек одной из кистей возникает при нарушении лимфооттока, а отечность и цианоз кисти - при нарушении венозного оттока. Появление резко болезненной припухлости и цианоза одной кисти в сочетании с болями при движениях в плечевом суставе той же конечности (синдром "плечо-кисть") свидетельствует об одностороннем поражении вегетативных нервов, например, при шейном остеохондрозе, раке верхушки легкого и др.

Широкие плотные кисти с толстыми пальцами вследствие слизистого отека и утолщения мягких тканей характерны для больных гипотиреозом. При акромегалии наряду с общим удлинением конечностей происходит непропорциональное увеличение кистей и стоп ввиду чрезмерного разрастания костей и увеличения объема мягких тканей. Узкие удлиненные кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия, или "паучьи пальцы") - типичный признак синдрома Марфана.

Контрактура кисти со скрюченными и подогнутыми к ладони пальцами (обычно средним, безымянным и мизинцем), возникающая вследствие склероза ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена), может быть проявлением системного склерозирующего процесса, а кроме того, нередко наблюдается при хроническом алкоголизме. У больных, длительно страдающих ревматоидным артритом, появляется очень характерная деформация суставов кистей: пальцы отклоняются в локтевую сторону (ульнарная девиация) и принимают причудливую форму, межостные (червеобразные) мышцы атрофируются, в лучезапястном суставе возникает анкилоз.

При особой форме остеоартроза, чаще наблюдаемой в пожилом возрасте, на тыльной поверхности пальцев кистей у основания концевых фаланг с одной или с обеих сторон образуются костные разрастания в виде выступающих округлых, плотных и обычно безболезненных утолщений (узелки Гебердена). Реже подобные костные разрастания появляются в области проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). О диагностическом значении булавовидного утолшения мягких тканей концевых фаланг пальцев в сочетании с изменениями ногтей в виде часовых стекол (пальцы Гиппократа), а также о других возможных изменениях ногтевых пластинок уже упоминалось.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что относительно быстрое формирование пальцев Гиппократа наиболее характерно для больных раком легкого. При этом следует учитывать, что подобная деформация пальцев на кистях может появляться позже, чем на стопах.

Тремор пальцев вытянутых вперед рук может выявляться при заболеваниях центральной нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз, невроз), а также при тиреотоксикозе, хроническом отравлении свинцом, алкоголизме и наркомании. При гипопаратиреозе нередко наблюдаются тонические судороги мышц предплечий и кистей. При этом кисть согнута в лучезапястном суставе, пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, а большой палец приведен к указательному и среднему пальцам ("кисть акушера"). В межприступном периоде подобные судороги можно спровоцировать, если пережать на 2-3 мин плечо до исчезновения пульса резиновым жгутом или манжетой аппарата для измерения артериального давления (симптом Труссо).

У больных подагрой длительное время заболевание проявляется периодическими, возникающими чаще всего в ночное время приступами острого артрита одного лишь плюсне-фалангового сустава I пальца стопы. Наличие воспалительного поражения ахиллова сухожилия и подпяточной синовиальной сумки у больного полиартритом обычно заставляет думать о связи заболевания с венерическим уретритом гонококкового или хламидийного происхождения.

Уплощение сводов стоп (плоскостопие) нередко является основной причиной болей при ходьбе. Безболезненные глубокие трофические язвы подошв возникают у больных спинной сухоткой в третичном периоде сифилиса.

Позвоночник

Вначале путем осмотра в фас и профиль обращают внимание на форму позвоночника, затем определяют объем движений в различных его отделах и выявляют болезненные позвонки. Объем движений в шейном отделе позвоночника определяют по способности больного поворачивать голову, наклонять ее вперед и в стороны, запрокидывать назад. Подвижность грудного и поясничного отделов определяют по ротациям туловища, наклонам его вперед и в стороны, прогибанию назад. Для выявления болезненности позвонков неврологическим молоточком поколачивают по остистым отросткам по ходу позвоночника, начиная с шейного отдела.

В норме для позвоночника характерно несколько умеренно выраженных физиологических изгибов: в шейном отделе он направлен выпуклостью вперед, в верхнегрудном (до V грудного позвонка) дугообразно изогнут назад, в нижнегрудном и поясничном (до II поясничного позвонка) делает изгиб вперед, а в области крестца вновь изгибается назад.

Форма позвоночника изменяется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулезном поражении позвонков и др. Патологические искривления чаще всего наблюдаются в грудном отделе в виде чрезмерного изгиба кпереди (лордоз), кзади (кифоз), в сторону (сколиоз) либо одновременно кзади и в сторону (кифосколиоз).

Туберкулезное поражение грудных позвонков в детском возрасте нередко приводит к формированию горба с выраженной деформацией грудной клетки и отставанию в росте. Умеренный сколиоз может возникнуть при нарушениях осанки в школьном возрасте или в связи с профессиональной деятельностью. Развитие кифоза в старческом возрасте обычно происходит вследствие снижения тонуса мышц спины.

Постепенно развивающееся стойкое ограничение подвижности в том или ином отделе позвоночника чаще всего бывает вызвано дегенеративными изменениями межпозвонковых хрящевых дисков (остеохондроз), воспалительными изменениями межпозвонковых суставов (спондилоартрит), перенесенной травмой или туберкулезным спондилитом. При так называемом анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) тугоподвижность или полная неподвижность позвоночника сочетается с характерным изменением осанки: туловище фиксировано в положении сгибания вперед, наблюдается выраженный грудной кифоз, поясничный лордоз сглажен, мышцы спины атрофированы ("поза просителя"). Обычно при этом резко затруднены и движения головы: для того чтобы посмотреть в сторону, больной вынужден поворачиваться всем корпусом. Преходящие ограничения подвижности в шейном или поясничном отделах позвоночника бывают при миозите, радикулите или механической травме.

Выявление у лихорадящего больного запрокинутого назад положения головы вследствие тонического судорожного сокращения (ригидности) затылочных мышц указывает на воспаление мозговых оболочек - острый менингит. Системные заболевания скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит) иногда приводят к тому, что больной не может удержать голову в вертикальном положении и она свешивается вниз ввиду своей тяжести. Стойкое отклонение головы в сторону (кривошея) обычно объясняется поражением шейных мышц или иннервирующих их нервов.

Специальные приемы исследования суставов и позвоночника, изучают в курсе ортопедии и травматологии.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

20704 0

Исследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями основывается на общих принципах клинического исследования и включает в себя:
. изучение жалоб больного;
. изучение анамнеза заболевания;
. объективное исследование опорно-двигательного аппарата;
. объективное изучение общего состояния организма;
. использование дополнительных методов исследования (рентгенография суставов и других органов, лабораторные, инструментальные методы).

Следует помнить, что нередко заболевания внутренних органов приводят к появлению артралгий (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), с другой стороны, при многих заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) поражаются внутренние органы.

Изучение жалоб больного

Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все больные с заболеваниями суставов и половина больных диффузными болезнями соединительной ткани.

Интенсивность боли можно оценить по 4-балльной шкале:
0 — отсутствие боли;

I степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся при-
чиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;

II степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;

III степень — сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько снижена под действием наркотических препаратов; такая боль может быть причиной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности;

IV степень — это сверхсильная боль, например, так называемая «простынная боль», которая усиливается при контакте сустава с простыней. Интенсивность боли может быть также оценена с использованием так называемой градации боли по 10-сантиметровой шкале (визуальная аналоговая шкала — ВАШ) (рис. 2.3). На листе бумаги расчерчивают прямую линию с сантиметровыми отметками от 0 до 10 см. Больному предлагают вспомнить по ощущениям самую сильную боль, которую он в течение жизни когда-либо испытал, например, после удара, падения, травмы, и принять интенсивность перенесенной боли за 10 см. Отсутствие боли — 0 см. При наличии боли в суставе больной сравнивает ее с самой сильной в анамнезе и откладывает на сантиметровой шкале число сантиметров, соответствующее интенсивности этой боли.

Рис. 2.3. Визуальная аналоговая шкала, напрометр, сантиметровая лента, угломер

Помимо жалоб на боли в суставах больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы — так называемая утренняя скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной — от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов. Кроме симптома утренней скованности существует еще так называемая общая скованность — симптом, отражающий состояние позвоночника. Она может наблюдаться во всех отделах позвоночника или в шейном, грудном или поясничном отделах.

Имеется прямая зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.
Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, припухлость сустава, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на шум или хруст при движении суставов, часто сопровождаемый болью. В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно.

Жалобы на мышечные боли — миалгии — характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у больных ревматическими заболеваниями часто встречаются боли в области связок, сухожилий, в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезопатии).

Изучение характера болевого синдрома является неотъемлемой частью при сборе анамнеза у больного ревматическими заболеваниями.

При этом уточняют:
. локализуются ли боли в самом суставе, место локализации максимальной боли, ее иррадиацию;
. распространенность поражения (в скольких суставах имеется боль): моно-, олиго- или полиартрит, в каких именно суставах имеется боль;
. симметричность поражения суставов;
. какой сустав был поражен в дебюте заболевания;
. наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом и повышение локальной температуры);
. есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движений в суставах из-за болей;
. интенсивность боли по оценке больного: слабая, умеренная, сильная;
. когда возникает боль — в покое, при движении, днем, ночью; важно установить факторы, уменьшающие или усиливающие боль.

Характер боли может быть:
■ воспалительный — боль более выражена в покое или боль более сильная в начале движения, чем в конце; суставы больше болят утром или во вторую половину ночи (характерный признак для ревматоидного артрита, болезни Рейтера, реактивных артритов);

■ механический — боль связана с движениями в суставе: чем больше больной ходит, тем сильнее боль (характерно для остеоартроза);

■ постоянный — боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости и сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости.

На данном этапе клинического исследования также определяют остроту начала поражения, локализацию боли и вариант течения болевого синдрома.

Острота начала поражения. Острое начало — основные симптомы развиваются в течение нескольких часов — нескольких дней. Остро начинаются подагрический и инфекционный (септический) артриты — в течение нескольких часов. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются более постепенно — в течение месяца. Такое течение наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, туберкулезном артрите и диффузных болезнях соединительной ткани.

Хроническое течение наблюдается в большинстве случаев ревматоидного артрита, остеоартрозе и анкилозирующем спондилоартрите.

♦ Локализация боли — чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли, например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии — в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставе; при грудном спондилезе — в поясничной области и т. д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов — в крестце и т. д.

♦ Варианты течения болевого синдрома: медленное, но неуклонно прогрессирующее; быстро прогрессирующее; без прогрессирования; волнообразное без прогрессирования; волнообразное с неуклонным прогрессированием; рецидивирующее прогрессирующее; рецидивирующее регрессирующее.

Изучение анамнеза заболевания

При опросе больного следует обращать внимание на начало заболевания, уточнить, в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма). Имеет значение влияние физических факторов (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.). Следует обращать внимание на наличие в анамнезе больного травм, оперативных вмешательств. Необходимо уточнять семейный анамнез и, прежде всего, наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром. Если больной уже длительно страдает заболеваниями суставов, необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующей терапии (базисной и симптоматической), а также развитие осложнений или побочных эффектов на фоне проводимой терапии.

Заболеваниями опорно-двигательной системы (среди которых самые распространенные – остеохондроз и остеопороз) страдает более 10% населения, причем, вопреки расхожему мнению, не только люди старше 45-50 лет, но и в расцвете молодых лет (чаще всего от остеохондроза). Даже если болезнь развивается постепенно и долгое время не вызывает серьезных проблем со здоровьем, последствия заболеваний опорно-двигательной системы могут быть необратимыми (перелом шейки бедра, ограничение способности двигаться). Многие из заболеваний поддаются частичной профилактике и могут быть значительно смягчены в процессе лечения, поэтому своевременная диагностика очень важна.

Плановые обследования опорно-двигательной системы:
В связи с повышением вероятности заболевания в пожилом возрасте женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет следует выполнить денситометрию, в процессе которой определяют плотность костной ткани. В остальных случаях обследования опорно-двигательной системы назначаются врачом.

Рентгенография

Цель . Рентгенография – это получение рентгеновского снимка суставов и костей, на котором можно увидеть все визуально заметные повреждения и деформации. Используется для выявления очень разнообразных нарушений: переломов, новообразований, вывихов, воспалительных процессов в костях и суставах, дисплазии, плоскостопия, искривлений и т.д.

Способ . Существуют аналоговые и цифровые варианты рентгена, но для пациента между ними нет значительной разницы – кроме чуть более низкой лучевой нагрузки при использовании цифрового аппарата. Для получения снимка человека укладывают в специфическую позу, позволяющую получить изображение в правильном ракурсе, защищают те зоны тела, которые не должны подвергаться воздействию радиационного излучения, и включают рентген. Часто требуется несколько снимков – в разных проекциях. На все про все уходит не больше десятка минут, никаких неприятных ощущений человек при этом не испытывает. Результат обследования – полученные снимки.

Выводы . Заключение по снимку дает врач, после визуального его исследования и рассмотрения всех характерных признаков нарушений.

Компьютерная томография (КТ)

Цель . Как и в случае с рентгенографией, при КТ тело человека просвечивают рентгеновскими лучами и получают диагностическое изображение. Разница состоит в большей точности и информативности КТ, а также в том, что с ее помощью можно получить снимок определенного «слоя» органа. КТ назначают для диагностики заболеваний и воспалений суставов, переломов и деформаций костей, опухолей.

Способ . Пациента укладывают на стол, вокруг которого расположено большое кольцо компьютерного томографа (сканера), просвечивающее человека рентгеновскими лучами. В результате на экране формируется изображение среза (а также послойное изображение) исследуемой части тела. Компьютерную томографию могут исполнять с контрастом и без. Существует ряд противопоказаний к КТ (сердечно-сосудистые заболевания, беременность, клаустрофобия и т.д.), поэтому врач должен знать все о вашем здоровье перед назначением процедуры.

Выводы . Полученное изображение (срез или комплексную картину) исследует врач, который отмечает наличие нарушений и патологий, исходя из чего и ставит диагноз.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Цель . Базовой технологией, позволяющей получать снимки выбранных органов и частей тела в различных плоскостях, в случае с МРТ является сильное магнитное поле. МРТ назначают для обнаружения и диагностики таких нарушений, как опухоли в костной структуре, воспаления, смещение межпозвоночных дисков, остеохондроз, грыжи, травмы, трещины, любые деформации.

Способ . Магнитно-резонансный томограф, как и компьютерный томограф, представляет собой большой цилиндр, в который задвигают стол с лежащим на нем пациентом. Затем в течение получаса-часа и больше (иногда до 2-х часов) происходит собственно сканирование, в течение которого человека тревожит разве что характерный шум, в прочих отношениях процедура безболезненна. Также неприятен этот процесс может быть для людей, страдающих клаустрофобией. Перед проведением исследования человек обязательно должен снять с себя все без исключения металлические вещи и детали (из-за воздействия магнитного поля внутри томографа).

Вывод . Изображение внутренних органов, костей, суставов на снимке МРТ получается четким и детальным, что облегчает диагностику нарушений. Врач смотрит полученный снимок и на его основе делает выводы о заболеваниях и патологиях.

Денситометрия

Цель . С помощью денситометрии определяют плотность костной массы, которая пропорциональна фактической прочности костей. Назначают денситометрию при подозрении на остеопороз, который и состоит в снижении костной массы. Несомненный плюс этого метода обследования заключается в том, что он способен выявлять очень незначительную потерю костной массы, а значит, может использоваться для ранней диагностики остеопороза.

Способ . В процессе пациент укладывается на специальный стол, снизу просвечивается рентгеновскими лучами, а сверху детектор считывает информацию. Чем больше плотность участка кости, тем выше процент поглощения рентгеновских лучей, и наоборот. В целом это быстрая процедура (занимает от 10 до 20 минут), не требует какой-то особой подготовки. Уровень облучения при денситометрии очень низкий.

Вывод . Полученные при денситометрии снимки анализирует врач, который точно может сказать, нет ли у вас потерь в костной массе, а если они есть, то указать на их локализацию и назначить лечение или дать советы по профилактике.

В этом разделе вы найдете информацию о таких методах диагностики как: компьютерная томография, сонография, артроскопия, электромиография и многие другие. Описание применения этих методов для диагностики остеохондроза, остеоартроза, артрита и других заболеваний позвоночника и суставов.

Основным инструментальным методом исследования для выявления патологий опорно-двигательного аппарата является рентгенография . С ее помощью определяют изменения положения костей, костной структуры, очаги деструкции, изменения суставной щели. Ренгенологическое исследование выявит изменения позвоночника, которые вызваны спондилоартропатией, признаки артрита, деформирующего остеоартроза.

Для уточнения диагноза и получения изображения костных тканей и мягких структур применяют компьютерную томографию (КТ) . Данный метод диагностики благодаря возможности получения тонких срезов суставов, хорошей контрастности дает четкие изображения высокого качества даже мелких суставов. Исследование также позволяет выявить наличие костных разрастаний - остеофитов. Для повышения качества диагностики и получения на мониторе компьютера 3D - реконструкцию исследуемого сустава используют мультислайсовую спиральную компьютерную томографию.

Является уникальной и, самое главное, безопасной методикой обследования, которая широко используется для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет увидеть изменения, которые практически невозможно выявить при проведении рентгенографии или сонографии (УЗИ). Проводят исследования всех отделов позвоночника, крупных и мелких суставов. Чаще всего ее используют для диагностики грыжи межпозвоночного диска. МРТ дает наиболее четкую информацию о размерах грыжи и ее расположении. Эта информация крайне важна при выборе оперативного метода лечения грыжи межпозвонкового диска и других патологиях позвоночника.

Ультразвуковое сканирование (сонография) относится к методам инструментальной диагностики. В ортопедии с помощью сонографии исследуют поясничный и шейный отделы позвоночника, (для выявления протрузий диска или межпозвонковых грыж), состояние сухожилий, мышц, суставов, связок.

Артроскопия относится к инвазивным методам исследования. Возможно проведение артроскопии тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Исследование применяют в том случае, если другие методы оказались малоинформативными.

Электромиография проводится для дифференциальной диагностики поражений нервных корешков (при межпозвоночных грыжах) от периферической невропатии. Позволяет определить стадию заболевания и степень поражений. Кроме этого, электромиографию проводят для оценки эффективности лечения.

Медицинский портал - SvbIn

Изучение жалоб больного

Изучение анамнеза заболевания

Лекции и передачи о диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата