МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
В.Ф. Вартанян, е.В. Крыжова кишечные швы
УДК 616.34–089.84 (075.8)
ББК 54.133 я 73
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 27.04.2005 г., протокол № 7
Рецензент зав. 2-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф. С.И. Третьяк
Вартанян, В. Ф.
В 18 Кишечные швы:метод. реком. / В. Ф. Вартанян, Е. В. Крыжова. – Мн.: БГМУ, 2005. – 10 с.
Отражены общие принципы и способы наложения основных кишечных швов, используемых в практической хирургии.
Издание предназначено для студентов всех факультетов.
УДК 616.34–089.84 (075.8)
ББК 54.133 я 73
© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2005
Цель данного издания - отразить общие принципы и способы наложения основных кишечных швов, используемых в практической хирургии. Предназначено для студентов 3–4 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, военно-медицинского факультетов и медицинского факультета иностранных учащихся.
Кишечный шов - это способ соединения кишечной стенки. Он применяется при операциях на полых органах пищеварительной трубки: пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь и т. д. Кишечный шов используется при нарушении целостности стенки кишечной трубки, как со вскрытием просвета последней, так и при повреждении ее только серозного или серозно-мышеч-ного слоев; наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, желудком или соседними органами (желчный пузырь, желчные протоки и т. д.), резекции кишки, желудка, пищевода.
Биологическим обоснованием методик кишечного шва служит то, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию (в течение 1–2 часов) за счет образования серозно-фибринозного экссудата и затем образования молодой соединительной ткани (6–8 ч).
П
Рис. 1.
ри наложении шва учитывается футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала. В стенке последнего различают четыре основных оболочки: слизистую, подслизистую, мышечную и серозную (на пищеводе адвентициальную). Однако для практических целей более удобно рассматривать стенку пищеварительного канала, состоящей не из четырех оболочек, а из двух футляров. Дело в том, что слизистая оболочка и подслизистый слой тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое - это и есть внутренний футляр. Мышечная оболочка и серозный (или адвентициальный) покров также тесно связаны друг с другом и составляют наружный футляр. В то же время между мышечной оболочкой и подслизистой существует очень рыхлая связь, в результате чего они смогут смешаться по отношению друг к другу. Поэтому рассматривая на поперечном сечении пищевод, желудок или кишку мы ясно различаем везде два футляра, как бы вставленные один в другой: внутренний футляр, состоящий из слизисто-подслизистой оболочки, и наружный футляр, образованный мышечной и серозной оболочками (на пищеводе мышечно-адвентициальный) (рис. 1).М
ежду
внутренним и наружным футлярами
существует постоянная площадь скольжения,
выраженная в различной степени в разных
отделах пищеварительного тракта. Степень
смещения футляров относительно друг
друга уменьшается по направлению от
пищевода к тонкой кишке. Так, например,
после рассечения стенки пищевода
внутренний футляр (слизисто-подслизистый)
пищевода обычно уходит вглубь просвета,
не выступая за край мышечной оболочки.
На желудке, наоборот, серозно-мышечная
оболочка (наружный футляр желудка)
сильно сокращается, а слизистая оболочка
и подслизистая выворачиваются наружу.
На тонкой и толстой кишке наружный
футляр смещается больше, чем внутренний,
хотя не в такой резкой степени, как на
желудке.
С учетом этого на пищеводе
вкол иглы делается несколько ближе к
краю разреза, чем его выкол, а на желудке,
наоборот, выкол делается у края разреза,
а вкол несколько отступая от него. На
тонких и толстых кишках шовная нить
проводится строго перпендикулярно к
краю разреза (рис. 2).
Рис. 2.
Установлено, что из всех слоев стенки пищеварительного тракта подслизистый слой обладает наибольшей механической прочностью. Наименьшую прочность имеет серозно-мышечный слой. Приведенные данные позволяют сформулировать следующие требования к кишечному шву.
Он должен быть:
механически прочным;
герметичным;
биологически непроницаемым;
максимально асептичным;
атравматичным;
обеспечивать гемостаз.
Асептичность шва достигается несколькими приемами, которые значительно снижают попадание содержимого кишки в рану:
область анастомоза окружают марлевыми салфетками;
вскрываемый отрезок кишки предварительно приподнимают, тем самым освобождая его от содержимого; использовавшиеся ранее для этой цели эластичные кишечные жомы в настоящее время не находят себе широкого применения, так как способствуют повышенному спайкообразованию;
инструменты, которыми вскрывают кишку, подлежат замене.
Атравматичность шва достигается бережным обращением с тканями кишки:
кишку удерживают только анатомическими пинцетами;
желательно использовать атравматический шовный материал;
только в крайнем случае пережимать кишку жомами Дуайена (обе его бранши мягкие, эластичные) или жомами Нуссбаума (одна бранша жесткая, другая - мягкая, эластичная);
особо тщательно и щадяще относиться к серозному покрову кишки.
Гемостатичность:
все кровоточащие сосуды в стенке кишки необходимо перевязать или коагулировать;
ряд швов, накладываемый со стороны слизистой оболочки, должен быть механически надежным и обеспечивать при этом гемостаз (гемостатический герметизирующий шов). Механическую прочность шву в основном обеспечивает подслизистая оболочка.
Биологическую непроницаемость шва обеспечивает серозная оболочка. Плотное соприкосновение серозных покровов сшиваемых органов приводит к тому, что они, обладая высокой пластичностью, выделяют и способствуют организации фибрина. Это приводит к склеиванию поверхностей (перитонизации) и надежному срастанию в области линии шва.
Тем не менее, кишечное содержимое и кровь из разреза могут просачиваться между швами в том случае, если в шов не взята подслизистая оболочка. Швы желательно накладывать на расстоянии до 0,5 см друг от друга. Более частое наложение швов вызывает сдавление тканей, нарушение питания стенки кишки; редкое - образование складок, которые пролабируют в просвет кишки, создавая условия для просачивания кишечного содержимого.
Надежность соединения определяется количеством ряда швов. Первый ряд обеспечивает прочность, герметичность, гемостаз.
Этот ряд швов через все оболочки называют сквозным (инфицированным, «грязным»), т. к. нить проходит через просвет полого органа и будет инфицирована содержимым последнего. Второй ряд швов обеспечивает склеивание области наложения швов за счет пластических свойств брюшины (асептический, «чистый»). При наложении этого ряда швов игла проходит только через серозно-мышечный футляр и не инфицируется кишечным содержимым.
При наложении кишечного шва используют традиционные способы. Первый ряд швов (инфицированные, «грязные») накладывают только рассасывающимся шовным материалом. Раньше таким материалом являлся кетгут. В настоящее время синтетические рассасывающие шовные материалы по своим характеристикам намного превосходят кетгут. Наиболее часто применяют атравматические иглы с нитями из полимеров глюкозы и лактозы (поликолиды) - монокрил, викрил, полисорб, реже - нити из полигликолевой кислоты (дексонт), нити из полигликолевой соли (максон, полидексанон (PDS)).
Второй ряд (асептические, «чистые») накладывают нерассасывающимися нитями (шелк, капрон; шелк - мягче и пластичнее, капрон - прочнее).
Для наложения кишечного шва используют круглую (колющую иглу). В последние годы предложены новые иглы, превосходящие круглую по проникновению в ткани. Колюще-режущая игла является круглой, но имеет трехгранное острие. Ромбовидные, шпателевидные (поперечный срез иглы имеет форму трапеции) или алмазные (поперечный срез иглы имеет форму шестиугольника) иглы раздвигают ткани с минимальным повреждением.
Все кишечные швы можно подразделить на несколько групп, наибольший практический интерес из которых составляют:
Узловые сквозные швы. Такие швы накладывают на кишку через все оболочки или через наружные оболочки без захвата слизистой. К ним относят швы Жобера, Пирогова, Матешука. Все узловые сквозные швы чаще всего применяют в качестве первого ряда швов (инфицированных).
Ш
ов
Жобера
-
кишечный шов через все оболочки, узел
которого завязывают снаружи (рис. 3).
Рис. 3. Шов Жобера
Ш
ов
Пирогова
-
кишечный шов без захвата слизистой
оболочки, узел которого завязывают
снаружи (рис. 4).
Рис. 4. Кишечный шов Н.И. Пирогова
Ш
ов
Матешука
-
кишечный шов через все оболочки, узел
которого завязывают в просвете кишки.
Вкол в слизистую оболочку, выкол в
серозную; с другой стороны - вкол в
серозную, выкол в слизистую, узел
завязывается в просвете кишки (рис. 5).
Рис. 5. Кишечный шов Матешука
Непрерывные сквозные швы. Применяются в качестве первого ряда швов. В основе непрерывного шва лежат обвивной, матрацный и петельный швы.
Обвивной шов представляет собой такой непрерывный шов, в результате наложения которого получается спираль из большого числа стежков, наложенных перпендикулярно линии соединения, а нити между стежками под острым углом к линии соединения.
Шов Шмидена - непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка - серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка - серозная оболочка на второй стороне. Шов требует хорошего практического навыка, в противном случае слизистая оболочка может выбухать из линии шва, нарушая его герметичность.
Шов Мультановского - непрерывный петельный кишечный шов через все оболочки кишки. При затягивании шва происходит сдавление сосудов стенки, что обеспечивает надежный гемостаз.
Узловые серозно-мышечные швы. Все они применяются в качестве второго ряда швов (чистых).
Ш
ов
Ламбера
-
серозно-мышечный узловой шов, наиболее
часто применяемый для наложения второго
ряда швов: вкол со стороны серозной
оболочки в 5–7 мм от края кишки, выкол
со стороны серозной оболочки в 1–2 мм
от края на одной стороне кишки, вкол со
стороны серозной оболочки в 1–2 мм от
края на второй стороне кишки, выкол со
стороны серозной оболочки в 5–
7 мм от
края на второй стороне кишки (рис. 6). Шов
Ламбера накладывают перпендикулярно
линии соединения.
Рис. 6. Шов Ламбера
Z -образный шов - серозно-мышечный узловой шов, состоящий из четырех стежков, формирующих два шага Ламбера, наложенных одной нитью. Первый стежок выполняют на первой стороне кишки; второй стежок - на второй стороне кишки на одной линии с первым стежком; третий стежок - на первой стороне кишки параллельно первому стежку в том же направлении; четвертый стежок - на второй стороне кишки на одной линии с третьим стежком параллельно второму стежку в том же направлении. Z-образный шов в 2 раза прочнее и надежнее П-образного шва.
Непрерывные серозно-мышечные швы. К ним относят кисетный, полукисетный и некоторые другие швы. Кисетный шов кишки носит название шва Дуайена. Все они применяются в качестве второго ряда швов.
Шов Дуайена - кисетный серозно-мышечный шов на кишку. Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков типа Ламбера длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Стежки располагаются по окружности вокруг воображаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него. После наложения стежков первой полуокружности можно оставить петлю, чтобы при затягивании нити провести под нее инструмент, тем самым легче погрузить кишку и сформировать кисет. В ряде случаев накладывают два полукисетных шва.
Многорядные швы. К ним относится шов Альберта.
Ш
ов
Альберта
-
классический двухрядный кишечный шов.
Первый ряд швов накладывают через все
оболочки или без захвата слизистой.
Первый ряд швов представляет собой
непрерывный шов или отдельные сквозные
швы. Швы в последнем случае накладывают
узлами наружу или в просвет кишки. В
качестве второго ряда швов применяют
серозно-мышечные швы, чаще всего швы
Ламбера (рис. 7).
Рис. 7. Двухрядный шов Альберта
Кроме различных способов и вариантов ручного шва в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов. Один из этих инструментов используется для ушивания просвета органов (УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8), а другие для формирования анастомозов (ПКС-25, НЖК-60). В названиях данных аппаратов начальные буквы обозначают цель применения, а цифра указывает на длину получаемого ряда швов в мм или см. Все аппараты работают П-образными танталовыми скрепками. Применение современных сшивающих аппаратов позволяет технически облегчить и обеспечить высокую надежность механических швов при пищеводно-кишечных анастомозах, при гастрэктомии, при билиодигестивных анастомозах и анастомозах при низких передних резекциях прямой кишки.
Учебное издание
Вартанян Валентина Филатовна
Крыжова Елена Владимировна
Кишечный шов, основная проблема хирургии желудочно-кишечного тракта.
Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана с поиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов. Эта проблема волнует людей уже несколько тысячелетий. Так еще за 1400 лет до нашей эры древние индусы использовали для зашивания ран кишки метод “муравьиного шва”, где шовным материалом служили челюсти муравьев, а в Китае хирург Хиа-Тао, живший в династию Хан успешно производил резекции кишечника с последующим наложением анастомоза. Тем не менее эта проблема до настоящего времени полностью не разрешена и остается актуальной, поскольку нет единого подхода к методике кишечного шва, появляются новые оригинальные, совершенствуются старые способы по его формированию. Проведенный в 60-х годах анкетный вопрос Н. А. Телковым 60 хирургических клиник Советского Союза показал, что у хирургов нет единого мнения в отношении наиболее рациональной методики наложения шва при создании соустий желудочно-кишечного тракта. С появлением сшивающих аппаратов и других устройств, позволяющих создать анастомозы пищеварительного тракта, эта дискуссия получила новый размах в настоящее время.
Все многообразие кишечных швов основывается на экспериментальных работах М.Биша, установившего, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию. Основываясь на этой работе Жобер и А.Лaмбер создают методики кишечного шва, обеспечивающие соприкосновение серозных покровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу). Н.И.Пирогов высоко оценил ламберовский принцип наложения шва. В своих работах он пишет: “ Читая о разных кунсштюках, выдуманных для наложения кишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера - вот настоящий прогресс в искусстве.” В свою очередь он разрабатывает собственную методику кишечного шва, в котором в отличии от ламберовского захватывается послизистый слой полого органа. В это же время однорядный серозно-мышечный шов разрабатывают и Визлер.
Новым толчком для развития желудочно-кишечной хирургии послужило открытие и внедрение в практику наркоза, антисептики и асептики во второй половине XIX века. В это время появились и стали внедрятся в практику новые виды кишечного шва. По данным Б.А.Алекторова на протяжении XIX века было разработано свыше 300 различных модификаций кишечного шва.
В это время Визьен приходит идея о том, что для облегчения отхождения лигатур в полость кишки, узлы при завязывании должны быть обращены в ее просвет. В отечественной литературе однорядные краевые швы с узелками внутрь просвета кишки получили известность, как швы по Матешуку.
Черни предложил двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывают краевым серознл-мышечным швом, а наружний узловыми ламберовскими швами. Альберт и Шмиден применяли для внутреннего ряда непрерывный обвивной шов. В настоящее время двухрядный шов Альберта- Ламбера широко распространен среди хирургов.
В 1892 году Коннель предложил для ушивания раны кишки сквозной П-образный шов, накладываемый парралельно линии соустья.
Прибрам в 1920 внедрил в практику сквозной П-образный шов, накладываемый непрерывной нитью по типу шва Ламбера. В нашей стране сквозной П-образный шов пропагандировал В.М.Святуха (1925).
Вельфер ввел в практику трехрядный шов, сшивая отдельно слизистую оболочку. Отдельный шов слизистой оболочки использовали Гаккер, Ру, И.К.Спижарский.
В последнее время в практике хирургов всех стран доминирует двухрядный кишечный шов. Однако мнение о том, что двухрядный кишечный шов имеет приемущества перед другими разделяют не все авторы. Множество экспериментальных работ было посвящено защите однорядного шва. Сторонники однорядного шва отмечают, что при наложении кишечного шва в один ряд меньше травмируются сшиваемые ткани, в них остается меньше инородного (шовного) материала, менее нарушается иннервация и кровоснабжение краев сшиваемой раны, менее выражены воспалительные изменения в зоне шва, отсутствует возможность формирования абсцессов между рядами швов, заживление протекает быстрее, образуется невысокий валик, мало суживающий просвет, сокращается время наложения шва, образуется меньше внутрибрюшинных спаек.
В своих работах сторонники однорядного шва приводят достаточно большой статистический материал, в котором наглядно показывают его приемущества. L. Gambee и соавторы (1956) использовал однорядный шов с проведением нити через все слои и узелками, расположенными на серозной оболочке.
Немецкий хирург P. Merkle (1984) предложил два способа однорядного узлового шва для создания межкишечного анастомоза. В обеих модификациях узлы обращены в просвет кишки. Вкол иглы производят со стороны слизистой и проводят через все слои и на стенке другого сегмента маневр повторяют в обратном направлении. Второй способ разработан для операций на толстой кишке. Отличие его в том, что слизистая оболочка прошивается два раза.
Швейцарские хирурги F.Harder и Ch. Kull (1987) для наложения межкишечных анастомозов предлагают использовать непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов, который по их мнению является более герметичным
Американский хирург G.Kratzer (1981) переднюю губу анастомоза формировал швами типа Ламберта, но с подхватом в шов подслизистой оболочки.
Исследования N.Orr (1969) сравнивая однорядный шов с двухрядным, выявил одинаковую их механическую прочность, но вместе с этим он отметил, что однорядный шов выполняется быстрее и менее травматичен для ткани.
Экспериментальные исследования, выполненные швейцарским хирургом B. Herson (1971) с использованием собственной методики однорядного узлового сквозного шва, показали восстановление сосудистой сети внутри ткани анастомоза уже на 4 день.
А.П.Власов (1991) провел серию экспериментов на 30 половозрелых собаках, в которых сравнил два вида швов - двухрядный шов Ламбера - Альберта и однорядный шов Пирогова - Матешука. Изучив состояние гемоциркуляции и биоэнергетики в зоне соустья, он пришел к выводу, что одной из причин неблагоприятного заживления анастомоза, сформированного многорядным швом, является нарушение локальной гемодинамики. Объясняется это тем, что формирование многорядного анастомоза путем скелетирования отрезков органа и деформацией стенки кишки по окружности соустья, это приводит к нарушению трофики тканей, на которые возлагается функция регенерации.
В этом же году коллектив, возглавляемый Н.Е.Мышкиным также провел эксперементальные исследования по сравнению двух- и однорядного шва. Путем пневмапрессии было установлено, что механическая прчность однорядного шва достигает максимального значения на 4 - 5 суток быстрее, чем двухрядный. Биологическая герметичность двухрядного шва начинает снижаться только с 4 - 5 суток, а полная герметичность наступает на 12 - 13 сутки, тогда как биологическая герметичность шва Пирогова - Матешука наступает на 8 - 9 сутки.
Сторонники двухрядного шва основываются на убеждении, что он более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядный шов.
Значительным достижением в разработке теории кишечного шва стали экспериментальные исследования и обобщения опытов хирургов, проведенные И.Д.Кирпатовским. Согласно его теории стенка любого пищеварительного органа состоит из двух слоев (футляров). Первый футляр представлен мышечным слоем и серозной оболочкой, второй - слизистый и подслизистый слои. Он доказал, что при сопоставлении каждого из этих слоев, можно добиться заживления кишечного шва по типу первичного натяжения.
Основываясь на работах И.Д.Кирпатовского и применив микрохирургическую технику, А.Ф.Черноусов с сотрудниками (1978) разработал прецизионный шов для формирования пищеводно-желудочного анастомоза. В дальнейшем развивая эту проблему В.И.Гусев в работе “ Варианты прецизионного шва при операциях на толстой кишке.” дает детальную оценку двум видам шва, основанном на строгом сопоставлении слоев кишки - двухрядного серо-серозного и мушечно-интрамукозного и серо-серозного и мышечно-интрамукозного с двойным прошиванием подслизистого слоя с каждой стороны создаваемого соустья. По мнению автора оба эти варианта обеспечивают прочность и герметичность соустий, повышают точность послойного сопоставления краев кишки, ускоряют заживление кишечной раны, более того, они позволяют отказаться от превентивных разгрузочных колостом.
Большое количество разработок кишечного шва связано с использованием различных материалов для его укрепления. За всю историю его развития было предложено множество всевозможных материалов и тканей для повышения герметичности соустья полых органов. Так в 1926 году Бабкокк, а позже в 1955 году П.А.Титов предложили для этих целей серозно-мышечную манжетку. Кроме этого использовались брюшина, сальник, мышечно-апоневротический трансплантат, окутанный сальником, фасция, окисленная целдюлоза, нейлоновая сетка и фибриновые вещества. Большой защитной ролью обладает соальеик. В работе « Инфицирование брюной полости через физически герметичный кишечный шов» А.А. Запорожец показал, что биологическая проницаемость анастомоза значительно повышается при окутывании его прядью большого сальника.
Важным вкладом в хирургию желудочно-кишечного тракта явилось разработка и внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов. Их применение позволило значительно сократить время операции и повысить надежность анастомозов. Первые сшивающие аппараты были предложены еще в началн ХХ века. Так Гюпьтль и Петц предложили сшивающие аппараты, накладывающие П-образные металлические швы. В 1909 году А.А. Ошман предложил аппарат-щипцы дла формирования межкишечного соустья, который вводится в просвет кишечника через два небольших отверстия.В 50-60 гг. Наблюдается активный рост изобретения новых и модификация старых сшивающи
75751 0
Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки:
1) слизистая;
2) подслизистая;
3) мышечная;
4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву
1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта:
— отказ от сквозных обвивных швов;
— применение атравматических игл;
— ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья.
7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов.
8. Четкая адаптация одноименных слоев.
9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.
10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.
Свойства серозной оболочки
1. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12 -14 ч прочно склеиваются между собой.2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.
Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва.
Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);
В целях уменьшения травматического воздействия на серозную оболочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).
Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.
Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.
Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов:
надежного гемостаза;
хорошей адаптации краев раны.
Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.
Подвижность внутреннего и наружного футляров пищеварительного канала
Для практической хирургии важен футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;
внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.
1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр — подслизистая и слизистая оболочки.
2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр — серозная и мышечная оболочки.
3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра соче-танно расходятся приблизительно в равной степени.
Стенку пищевода следует прокалывать косо-латерально от серозной оболочки к слизистой.
Сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо-медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку перпендикулярно).
Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно.
При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва свыше указанных пределов уменьшает прочностные и гемостатические свойства.
Виды кишечных швов
Кишечные швы подразделяются на ручные и механические.Ручной кишечный шов может быть:
краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;
«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны;
комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.
Краевые швы
Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.
К однофутлярным швам относятся:
серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру;
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука.
К двухфутлярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели.
Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва.
Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов:
—обвивной шов;
—матрацный шов:
—обвивной шов с захлестом (Ревердена);
—вворачивающий шов Шмидена.
«Прикраевые» швы
К «прикраевым» швам относятся:
двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера;
— непрерывный объемный серозно-мышечный шов;
плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный.
Комбинированные швы
Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «при-краевого» швов:
— шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный;
— шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный;
— шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;
— шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.
Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
— инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
— эвертированные — мало разработаны и используются редко.
При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.
Типы кишечных швов в зависимости от количества их рядов
В зависимости от количества рядов наложенных кишечных швов выделяют три их основных типа:1. Однорядные швы (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника, операционный микроскоп и атравматические иглы).
2. Двухрядные швы (основной способ наложения швов на стенку пищевода, желудка и тонкой кишки).
Многорядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
Сравнительная оценка кишечных швов
1. Однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов ЛамбераВ 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее обо^ лочку двумя стежками (рис. 66).
Рис. 66. Серо-серозный двухстежковый шов Ламбера.
Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу.
Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные».
Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки:
не обладает гемостатическими свойствами;
на первых порах непрочен;
не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.
Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с другими швами.
2. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные)
А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В. П. Матешуку, 1945) (рис. 67), имеет следующие преимущества:
обладает хорошей механической прочностью;
обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки;
соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки;
создает оптимальные условия для регенерации тканей;
предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»;
препятствует сужению просвета полого органа;
исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья.
Рис. 67. Краевой серозно-мышечный шов Матешука.
К недостаткам этого вида кишечного шва относятся:
высокая проницаемость для микрофлоры;
выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне шва из-за «фитильности» нитей.
Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки;
высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей.
Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки (рис. 68) имеет те же преимущества, что и предыдущий вариант шва. Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Матешука.
Рис. 68. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира.
Однако этот вариант кишечного шва имеет следующие недостатки:
— недостаточные гемостатические свойства;
— относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков;
— сложность обеспечения полной адаптации слоев.
В. Теми же достоинствами и недостатками обладает двухрядный комбинированный узловой шов Черни , который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов (рис. 69).
Рис. 69. Двухрядный комбинированный серозно-мышечный узловой шов Черни.
3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы (одно- и двухрядные)
При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой.
К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва по способу Н. И. Пирогова (рис.70) относятся:
большая механическая прочность;
хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя;
полный гемостаз;
предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья.
Рис. 70. Кишечный шов Пирогова.
Рис. 71. Кишечный шов Кирпатовского
Двухрядному серозно-мышечно-подслизистому шву в значительной мере присущи все положительные качества однорядного кишечного шва Н. И. Пирогова: хорошая адаптация слоев кишечной стенки, предотвращение ишемии краев раны кишки, формирование эластичного послеоперационного рубца. Однако его недостатки по сравнению с однорядным серозно- мышечно-подслизистым швов более выражены.
К ним относятся:
образование умеренно выраженного «тканевого вала» в зоне анастомоза, суживающего его просвет;
— повышенная ригидность линии швов;
проявление в полной мере «фитильных» свойств шовного материала;
— увеличение размеров послеоперационного рубца.
При наложении двухрядного серозно-мышечно-подслизистого шва несостоятельность анастомоза развивается в 6-8% случаев.
Одно- и двухрядные серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительно большей механической прочностью по сравнению с серозно-
мышечными швами. Существенным недостатком обоих видов швов является их относительно высокая проницаемость для микрофлоры.
Выполнение всех манипуляций, связанных с необходимостью захватывания в шов подслизистого слоя, производится с использованием микрохирургической техники.
4. Комбинированные двухрядные швы
Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов (рис. 72) имеет следующие преимущества:
— надежность;
— относительную техническую простоту наложения;
— хороший гемостаз;
— удовлетворительную механическую прочность;
— герметичность;
— асептичность.
Рис. 72. Кишечный шов Альберта.
Однако у этого шва есть недостатки:
— возможность выраженного воспаления по линии шва;
— замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного вала в зоне шва;
— вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов;
— пролабирование слизистой оболочки;
— вероятность развития спаечного процесса;
— большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных швов.
Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквозной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 73). Для выполнения вворачивающего шва через все оболочки по Тупе первый вкол иглы выполняют со стороны слизистой оболочки, выкол — на серозной оболочке; далее в обратном порядке: вкол через серозную, а выкол — через слизистую оболочку, и завязывают узел.
Рис. 73. Шов Тупе.
Предыдущую нить после завязывания узла не срезают, ее используют в качестве тяги-держалки.
Следующий шов накладывают, прошивая ткани обязательно над держалкой, иначе края кишки выворачиваются на поверхность.
Шов-держалку срезают и завязывают следующий шов, который играет роль очередного шва-держалки.
Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 74) имеет все положительные свойства шва Альберта. Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого
шва.
Рис. 74. Шов Шмидена
Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет гофрирования тканей.
Для правильного выполнения следует захватывать в шов небольшие участки кишечной стенки, иначе слизистая оболочка выворачивается на поверхность. Гофрирующие свойства шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной тренировки, направленной на совершенствование индивидуальной техники кишечного шва.
Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом.
5. Трехрядные швы
Трехрядный шов имеет варианты:
1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком.
Примером может служить наложение швов на слепую кишку при аппендэктомии. Шов первого ряда представляет собой кетгутовую лигатуру на основание культи отростка; второй ряд — серозно-мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от основания отростка на купол слепой кишки;
третий ряд — Z-образный серозно-мышечный шов.
К преимуществам многорядного кишечного шва относятся:
хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования тканей в зоне шва;
достижение необходимой механической прочности анастомоза;
незначительная воспалительная реакция в зоне шва.
Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков:
значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей;
высокая степень вероятности развития спаечного процесса;
выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.
Таким образом, многорядный кишечный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки обладает как преимуществами, так и очевидными недостатками.
По частоте прорезывания все кишечные швы можно разделить на три группы.
1. Швы, проходящие через слизистую оболочку (шов Шми-дена, шов Альберта). Прорезывание этих швов наблюдается наиболее часто и встречается постоянно.
2. Швы, не проходящие через все слои, но расположенные вблизи просвета полого органа (шов Матешука и шов Бира). Прорезывание этих швов также выражено, но носит менее постоянный характер.
3. Швы, не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредственно с просветом кишки (шов Ламбера). Прорезывание этих швов не столь выражено по сравнению с предыдущими.
Исключить прорезывание каких-либо швов, даже наружного ряда, не представляется возможным.
Любые кишечные швы могут прорезываться.
Непрерывные серозно-мышечные швы при прочих равных условиях прорезываются чаще, чем узловые.
Чем ближе к просвету кишечника расположена нить, тем чаще происходит отторжение швов.
Необходимо различать виды прорезывания швов.
1. Механическое прорезывание шовной нити.
2. Вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание их вместе с отторгающимися некротическими тканями.
3. Прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей.
На характер заживления разрезов пищеварительного тракта большое влияние оказывают основные моменты, связанные прямо или косвенно с методикой наложения шва:
1. Травматичность шва: чем больше повреждение, тем сильнее выражена местная воспалительная реакция в зоне анастомоза, тем более неблагоприятные условия для заживления первичным натяжением.
2. Плотное соприкосновение всех слоев стенки в зоне кишечного шва: при отсутствии адаптации каких-либо слоев меньше шансов на полноценное заживление раны.
3. Объем некротического субстрата: чем обширнее некроз, тем больше омертвение тканей по линии соустья.
4. Наличие микробной флоры в просвете пищеварительного канала и асептичность при наложении шва.
5. Местные сосудистые расстройства, связанные с ущемлением тканей наложенными на края раны швами.
При наложении кишечного шва следует исключить применение:
кишечных жомов с грубыми насечками;
хирургических пинцетов;
шипковых захватов стенки полого органа анатомическим пинцетом.
Вдоль линии кишечного шва должно быть полноценное кровоснабжение. Кроме того, необходимо учитывать особенности строения кровеносных сосудов сшиваемых органов.
Современные рассасывающиеся материалы для наложения кишечных швов
1. Применение современных рассасывающихся нитей исключает их прорезывание и связанные с ним отрицательные явления.2. Рассасывающиеся нити механически удерживают края соустья приблизительно в течение того же времени, что и не-рассасывающиеся материалы.
3. Рассасывающиеся материалы мало гигроскопичны и способствуют предотвращению «фитильного» эффекта.
Использование непрерывных шелковых швов, независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются, нецелесообразно.
Таким образом, важнейшим условием для достижения оптимальных результатов при наложении кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей. Уменьшение рядности и применение труднодоступных шовных материалов не должно быть самоцелью.
Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
11141 0
Двухрядные швы - основной способ прошивания стенки пищевода, желудка, тонкой кишки, матки, мочевого пузыря. Для их создания используют только однотипные швы (только узловые или только непрерывные). В противном случае, при объединении швов с разными свойствами, происходит нарушение коаптации сшиваемых слоев.
Шов Альберта (рис. 20.36) - двухрядный шов, объединяющий краевой сквозной инвертированный шов и отдельный серозно-мышечный шов Ламбера. Шов обеспечивает надежный гемостаз и герметичность. Однако проведение нити через все слои кишки сопровождается риском развития воспалительной реакции по линии шва, замедления регенерации тканей и развития спаечного процесса.
Рис. 20.36 Двухрядный кишечный шов Альберта
Шов Тупе (рис. 20.37) отличается от предыдущего шва местом расположения узлов первого ряда швов. При его исполнении узлы оказываются обращенными в просвет органа. Для этого первый укол иглы выполняют со стороны слизистой оболочки, а выкалывают на серозной. Противоположную сторону прокалывают иглой от серозной до слизистой оболочки. После завязывания узла в просвете кишки излишки нитей не срезают, а используют в качестве рычага-держалки. Подтягивая за них в сторону просвета органа, накладывают серозно-мышечный шов. Иначе края кишки выворачиваются.
Рис. 20.37 Двухрядный кишечный шов Тупе
Шов Черни - двухрядный серозно-мышечный шов (рис. 20.38) представляет собой объединение отдельных краевых серозно-мышечных или серозно-мышечно-подслизистых швов (1-й ряд) и серозно-мышечных швов Ламбера (2-й ряд). Главным преимуществом шва является его асептичность.
Рис. 20.38 Двухрядный кишечный шов Черни
И. Литтманн (1981) выделил различные комбинации двухрядных швов: а, Р, у.
а-шов (рис. 20.39) - наложением 1-го ряда сквозных швов достигается соприкосновение краев раны серозными оболочками; 2-й ряд (серозно-мышечный шов) дополнительно герметизирует линию соединения.
Рис. 20.39 Двухрядный кишечный a-шов
в-шов (рис. 20.40) - наложением 1-го ряда сквозных швов достигается сопоставление краев раны слизистыми оболочками; для обеспечения надежности герметизации формируют 2-й ряд серозно-мышечных швов. Выворачивание слизистых оболочек приводит к образованию замкнутой инфицированной полости. Количество содержимого этой полости прогрессивно возрастает, вследствие чего нарушается герметичность и развивается несостоятельность шва.
|
|
| Рис. 20.40 Двухрядный кишечный в-шов | Рис. 20.41 Двухрядный кишечный у-шов |
При формировании у-шва (рис. 20.41) происходит соприкосновение различных тканей - слизистая оболочка подшивается к серозной и наоборот. Края раны, зашитой таким у-швом, срастаются только вторичным натяжением.
в и у-швы являются результатом неграмотного подхода к наложению кишечного шва. При выполнении всех манипуляций, связанных с необходимостью восстановления целостности полых органов, необходимо во всех случаях накладывать а-швы.
Нычик А.3.
сухожильный сосудистый кишечный шов
Между внутренним и наружным футлярами существует постоянная площадь скольжения, выраженная в различной степени в разных отделах пищеварительного тракта. Степень смещения футляров относительно друг друга уменьшается по направлению от пищевода к тонкой кишке. Так, например, после рассечения стенки пищевода внутренний футляр (слизисто-подслизистый) пищевода обычно уходит вглубь просвета, не выступая за край мышечной оболочки.
На желудке, наоборот, серозно-мышечная оболочка (наружный футляр желудка) сильно сокращается, а слизистая оболочка и подслизистая выворачиваются наружу. На тонкой и толстой кишке наружный футляр смещается больше, чем внутренний, хотя не в такой резкой степени, как на желудке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, выкол делается у края разреза, а вкол несколько отступая от него. На тонких и толстых кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.
Установлено, что из всех слоев стенки пищеварительного тракта подслизистый слой обладает наибольшей механической прочностью. Наименьшую прочность имеет серозно-мышечный слой.
Приведенные данные позволяют сформулировать следующие требования к кишечному шву.
Он должен быть:
механически прочным;
герметичным;
биологически непроницаемым;
максимально асептичным;
атравматичным;
обеспечивать гемостаз.
Асептичность шва достигается несколькими приемами, которые значительно снижают попадание содержимого кишки в рану:
область анастомоза окружают марлевыми салфетками;
вскрываемый отрезок кишки предварительно приподнимают, тем самым освобождая его от содержимого; использовавшиеся ранее для этой цели эластичные кишечные жомы в настоящее время не находят себе широкого применения, так как способствуют повышенному спайкообразованию;
инструменты, которыми вскрывают кишку, подлежат замене.
Атравматичность шва достигается бережным обращением с тканями кишки:
кишку удерживают только анатомическими пинцетами;
желательно использовать атравматический шовный материал;
только в крайнем случае пережимать кишку жомами Дуайена (обе его бранши мягкие, эластичные) или жомами Нуссбаума (одна бранша жесткая, другая - мягкая, эластичная);
особо тщательно и щадяще относиться к серозному покрову кишки.
Гемостатичность:
все кровоточащие сосуды в стенке кишки необходимо перевязать или коагулировать;
ряд швов, накладываемый со стороны слизистой оболочки, должен быть механически надежным и обеспечивать при этом гемостаз (гемостатический герметизирующий шов). Механическую прочность шву в основном обеспечивает подслизистая оболочка.
Биологическую непроницаемость шва обеспечивает серозная оболочка. Плотное соприкосновение серозных покровов сшиваемых органов приводит к тому, что они, обладая высокой пластичностью, выделяют и способствуют организации фибрина. Это приводит к склеиванию поверхностей (перитонизации) и надежному срастанию в области линии шва.
Тем не менее, кишечное содержимое и кровь из разреза могут просачиваться между швами в том случае, если в шов не взята подслизистая оболочка. Швы желательно накладывать на расстоянии до 0,5 см друг от друга. Более частое наложение швов вызывает сдавление тканей, нарушение питания стенки кишки; редкое - образование складок, которые пролабируют в просвет кишки, создавая условия для просачивания кишечного содержимого.
Надежность соединения определяется количеством ряда швов. Первый ряд обеспечивает прочность, герметичность, гемостаз.
Этот ряд швов через все оболочки называют сквозным (инфицированным, «грязным»), т. к. нить проходит через просвет полого органа и будет инфицирована содержимым последнего. Второй ряд швов обеспечивает склеивание области наложения швов за счет пластических свойств брюшины (асептический, «чистый»). При наложении этого ряда швов игла проходит только через серозно-мышечный футляр и не инфицируется кишечным содержимым.
При наложении кишечного шва используют традиционные способы. Первый ряд швов (инфицированные, «грязные») накладывают только рассасывающимся шовным материалом. Раньше таким материалом являлся кетгут.
В настоящее время синтетические рассасывающие шовные материалы по своим характеристикам намного превосходят кетгут. Наиболее часто применяют атравматические иглы с нитями из полимеров глюкозы и лактозы (поликолиды) - монокрил, викрил, полисорб, реже - нити из полигликолевой кислоты (дексонт), нити из полигликолевой соли (максон, полидексанон (PDS)).
Второй ряд (асептические, «чистые») накладывают нерассасывающимися нитями (шелк, капрон; шелк - мягче и пластичнее, капрон - прочнее).
Для наложения кишечного шва используют круглую (колющую иглу).
В последние годы предложены новые иглы, превосходящие круглую по проникновению в ткани. Колюще-режущая игла является круглой, но имеет трехгранное острие. Ромбовидные, шпателевидные (поперечный срез иглы имеет форму трапеции) или алмазные (поперечный срез иглы имеет форму шестиугольника) иглы раздвигают ткани с минимальным повреждением.
Все кишечные швы можно подразделить на несколько групп, наибольший практический интерес из которых составляют:
Узловые сквозные швы. Такие швы накладывают на кишку через все оболочки или через наружные оболочки без захвата слизистой. К ним относят швы Жобера, Пирогова, Матешука. Все узловые сквозные швы чаще всего применяют в качестве первого ряда швов (инфицированных).
Шов Жобера - кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают снаружи.
Шов Пирогова - кишечный шов без захвата слизистой оболочки, узел которого завязывают снаружи.
Шов Матешука - кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают в просвете кишки. Вкол в слизистую оболочку, выкол в серозную; с другой стороны - вкол в серозную, выкол в слизистую, узел завязывается в просвете кишки.
Непрерывные сквозные швы. Применяются в качестве первого ряда швов. В основе непрерывного шва лежат обвивной, матрацный и петельный швы.
Обвивной шов представляет собой такой непрерывный шов, в результате наложения которого получается спираль из большого числа стежков, наложенных перпендикулярно линии соединения, а нити между стежками под острым углом к линии соединения.
Шов Шмидена - непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка - серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка - серозная оболочка на второй стороне. Шов требует хорошего практического навыка, в противном случае слизистая оболочка может выбухать из линии шва, нарушая его герметичность.
Шов Мультановского - непрерывный петельный кишечный шов через все оболочки кишки. При затягивании шва происходит сдавление сосудов стенки, что обеспечивает надежный гемостаз.
Узловые серозно-мышечные швы. Все они применяются в качестве второго ряда швов (чистых).
Шов Ламбера - серозно-мышечный узловой шов, наиболее часто применяемый для наложения второго ряда швов: вкол со стороны серозной оболочки в 5-7 мм от края кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 1-2 мм от края на одной стороне кишки, вкол со стороны серозной оболочки в 1-2 мм от края на второй стороне кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 5-7 мм от края на второй стороне кишки (рис. 6). Шов Ламбера накладывают перпендикулярно линии соединения.
Z-образный шов - серозно-мышечный узловой шов, состоящий из четырех стежков, формирующих два шага Ламбера, наложенных одной нитью. Первый стежок выполняют на первой стороне кишки; второй стежок - на второй стороне кишки на одной линии с первым стежком; третий стежок - на первой стороне кишки параллельно первому стежку в том же направлении; четвертый стежок - на второй стороне кишки на одной линии с третьим стежком параллельно второму стежку в том же направлении. Z-образный шов в 2 раза прочнее и надежнее П-образного шва.
Непрерывные серозно-мышечные швы. К ним относят кисетный, полукисетный и некоторые другие швы. Кисетный шов кишки носит название шва Дуайена. Все они применяются в качестве второго ряда швов.
Шов Дуайена - кисетный серозно-мышечный шов на кишку. Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков типа Ламбера длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Стежки располагаются по окружности вокруг воображаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него. После наложения стежков первой полуокружности можно оставить петлю, чтобы при затягивании нити провести под нее инструмент, тем самым легче погрузить кишку и сформировать кисет. В ряде случаев накладывают два полукисетных шва.
Многорядные швы. К ним относится шов Альберта.
Шов Альберта - классический двухрядный кишечный шов. Первый ряд швов накладывают через все оболочки или без захвата слизистой. Первый ряд швов представляет собой непрерывный шов или отдельные сквозные швы. Швы в последнем случае накладывают узлами наружу или в просвет кишки. В качестве второго ряда швов применяют серозно-мышечные швы, чаще всего швы Ламбера.
Кроме различных способов и вариантов ручного шва в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов. Один из этих инструментов используется для ушивания просвета органов (УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8), а другие для формирования анастомозов (ПКС-25, НЖК-60). В названиях данных аппаратов начальные буквы обозначают цель применения, а цифра указывает на длину получаемого ряда швов в мм или см. Все аппараты работают П-образными танталовыми скрепками. Применение современных сшивающих аппаратов позволяет технически облегчить и обеспечить высокую надежность механических швов при пищеводно-кишечных анастомозах, при гастрэктомии, при билиодигестивных анастомозах и анастомозах при низких передних резекциях прямой кишки.
Требования
Кишечные швы - все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник). Общие требования:
соблюдение асептики, гемостаза и минимального травмирования тканей;
создание герметичности при адаптации слоев;
применение рассасывающего материала при сквозных и погружных швах и нерассасывающего - при серозно-мышечных швах;
швы из рассасывающего материала - непрерывные, а из нерассасывающего - в виде узловых;
кишечный шов накладывается с помощью круглых (колющих) игл.
Сквозные швы
вворачивающий скорняжный шов Шмидена - нить идет изнутри кнаружи (слизистая - сероза, слизистая - сероза), при этом стенки вворачиваются и соприкасаются серозными поверхностями;
узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узелками внутрь просвета;
обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая).
Асептические швы:
кисетный шов - серозно-мышечный шов, используется для погружения культи червеобразного отростка;
Z-образный шов, накладываемый поверх кисетного, укрепляет последний.
Гемостатические швы имеют целью надежный гемостаз сосудов, который достигается наложением обкалывающих швов или швов Ревердена-Мультановского, при наложении которых нить, накладывающая в петлю идет взахлест и затягивается. Строчечный шов применяют при ушивании культи желудка во время резекции. Прокол культи ведут спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. На противоположной стороне прокол делают в обратном направлении на том же уровне ближе к малой кривизне. Вкол с передней поверхности проводят между первым и вторым вколом. Так продолжают до противоположного конца культи. При этом получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок сдавливается.
Механический шов - применяется при резекции желудка и кишки, наложении гастроэнтероаностамоза и др. Шов выполняется с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скобок. Преимущества этого шва - быстрота и надежность.
Модификации швов
Швы бывают однорядные, двурядные и трехрядные. При однорядном сквозном шве стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечного тракта соединяют узловыми швами через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь. Этот шов менее герметичен, чем остальные. Двухрядный шов - стенки сшиваемых отделов соединяются двумя рядами швов, внутреннего - через все слои и наружного серозно-мышечного. Трехрядные швы включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают хорошую герметичность и гемостаз.
МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ. КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки:
1) слизистая;
2) подслизистая;
3) мышечная;
4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву
1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.
2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта:
Отказ от сквозных обвивных швов;
Применение атравматических игл;
Ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья.
7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов.
8. Четкая адаптация одноименных слоев.
9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.
10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.
Свойства серозной оболочки
1. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12 -14 ч прочно склеиваются между собой.
2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.
Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва.
Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);
В целях уменьшения травматического воздействия на серозную оболочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).
Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.
Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.
Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов:
надежного гемостаза;
хорошей адаптации краев раны.
Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.
Подвижность внутреннего и наружного футляров пищеварительного канала
Для практической хирургии важен футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:
наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;
внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.
1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр - подслизистая и слизистая оболочки.
2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр - серозная и мышечная оболочки.
3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра сочетано расходятся приблизительно в равной степени.
Стенку пищевода следует прокалывать косо-латерально от серозной оболочки к слизистой.
Сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо-медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку перпендикулярно).
Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно.
При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва свыше указанных пределов уменьшает прочностные и гемостатические свойства.
Виды кишечных швов
Кишечные швы подразделяются на ручные и механические.
Ручной кишечный шов может быть:
краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;
«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны;
комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.
Краевые швы
Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.
К однофутлярным швам относятся:
серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру;
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, - шов Матешука.
К двухфутлярным швам относятся:
Серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
Сквозной шов Жели.
Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва.
Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов:
Обвивной шов;
Матрацный шов:
Обвивной шов с захлестом (Ревердена);
Вворачивающий шов Шмидена.
«Прикраевые» швы
К «прикраевым» швам относятся:
двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера;
непрерывный объемный серозно-мышечный шов;
плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный.
Комбинированные швы
Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «прикраевого» швов:
Шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный;
Шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный;
Шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;
Шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.
Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
Инвертированные - занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
Эвертированные - мало разработаны и используются редко.
При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.
Типы кишечных швов в зависимости от количества их рядов
В зависимости от количества рядов наложенных кишечных швов выделяют три их основных типа:
1. Однорядные швы (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника, операционный микроскоп и атравматические иглы).
2. Двухрядные швы (основной способ наложения швов на стенку пищевода, желудка и тонкой кишки).
Многорядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
Сравнительная оценка кишечных швов
1. Однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера
В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее оболочку двумя стежками
Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу.
Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные».
Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки:
не обладает гемостатическими свойствами;
на первых порах непрочен;
не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.
Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с другими швами.
2. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные)
А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В. П. Матешуку, 1945) имеет следующие преимущества:
обладает хорошей механической прочностью;
обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки;
соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки;
создает оптимальные условия для регенерации тканей;
предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»;
препятствует сужению просвета полого органа;
исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья.
К недостаткам этого вида кишечного шва относятся:
высокая проницаемость для микрофлоры;
выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне шва из-за «фитильности» нитей.
Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки;
высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей.
Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки (рис. 68) имеет те же преимущества, что и предыдущий вариант шва. Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Матешука.
Однако этот вариант кишечного шва имеет следующие недостатки:
Недостаточные гемостатические свойства;
Относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков;
Сложность обеспечения полной адаптации слоев.
Теми же достоинствами и недостатками обладает двухрядный комбинированный узловой шов Черни , который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов
3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы (одно- и двухрядные) При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой.
К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва по способу Н. И. Пирогова (рис.70) относятся:
большая механическая прочность;
хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя;
полный гемостаз;
предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья.
Двухрядному серозно-мышечно-подслизистому шву в значительной мере присущи все положительные качества однорядного кишечного шва Н. И. Пирогова: хорошая адаптация слоев кишечной стенки, предотвращение ишемии краев раны кишки, формирование эластичного послеоперационного рубца. Однако его недостатки по сравнению с однорядным серозно-мышечно-подслизистым швов более выражены.
К ним относятся:
образование умеренно выраженного «тканевого вала» в зоне анастомоза, суживающего его просвет;
повышенная ригидность линии швов;
проявление в полной мере «фитильных» свойств шовного материала;
увеличение размеров послеоперационного рубца.
При наложении двухрядного серозно-мышечно-подслизистого шва несостоятельность анастомоза развивается в 6-8% случаев.
Одно- и двухрядные серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительно большей механической прочностью по сравнению с серозно-мышечными швами. Существенным недостатком обоих видов швов является их относительно высокая проницаемость для микрофлоры.
Выполнение всех манипуляций, связанных с необходимостью захватывания в шов подслизистого слоя, производится с использованием микрохирургической техники.
4. Комбинированные двухрядные швы
Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов имеет следующие преимущества:
Надежность;
Относительную техническую простоту наложения;
Хороший гемостаз;
Удовлетворительную механическую прочность;
Герметичность;
Асептичность.
Однако у этого шва есть недостатки:
Возможность выраженного воспаления по линии шва;
Замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного вала в зоне шва;
Вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов;
Пролабирование слизистой оболочки;
Вероятность развития спаечного процесса;
Большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных швов.
Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквозной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 73). Для выполнения вворачивающего шва через все оболочки по Тупе первый вкол иглы выполняют со стороны слизистой оболочки, выкол - на серозной оболочке; далее в обратном порядке: вкол через серозную, а выкол - через слизистую оболочку, и завязывают узел.
Предыдущую нить после завязывания узла не срезают, ее используют в качестве тяги-держалки.
Следующий шов накладывают, прошивая ткани обязательно над держалкой, иначе края кишки выворачиваются на поверхность.
Шов-держалку срезают и завязывают следующий шов, который играет роль очередного шва-держалки.
Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 74) имеет все положительные свойства шва Альберта. Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого шва.
Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет гофрирования тканей.
Для правильного выполнения следует захватывать в шов небольшие участки кишечной стенки, иначе слизистая оболочка выворачивается на поверхность. Гофрирующие свойства шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной тренировки, направленной на совершенствование индивидуальной техники кишечного шва.
Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом.
5. Трехрядные швы
Трехрядный шов имеет варианты:
1. Первый ряд - краевой шов через все слои; второй ряд - серозно-мышечный шов; третий ряд - также серозно-мышечный шов.
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком.
Примером может служить наложение швов на слепую кишку при аппендэктомии. Шов первого ряда представляет собой кетгутовую лигатуру на основание культи отростка; второй ряд - серозно-мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от основания отростка на купол слепой кишки;
третий ряд - Z-образный серозно-мышечный шов.
К преимуществам многорядного кишечного шва относятся:
хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования тканей в зоне шва;
достижение необходимой механической прочности анастомоза;
незначительная воспалительная реакция в зоне шва.
Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков:
значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей;
высокая степень вероятности развития спаечного процесса;
выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.
Таким образом, многорядный кишечный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки обладает как преимуществами, так и очевидными недостатками.
По частоте прорезывания все кишечные швы можно разделить на три группы.
1. Швы, проходящие через слизистую оболочку (шов Шмидена, шов Альберта). Прорезывание этих швов наблюдается наиболее часто и встречается постоянно.
2. Швы, не проходящие через все слои, но расположенные вблизи просвета полого органа (шов Матешука и шов Бира). Прорезывание этих швов также выражено, но носит менее постоянный характер.
3. Швы, не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредственно с просветом кишки (шов Ламбера). Прорезывание этих швов не столь выражено по сравнению с предыдущими.
Исключить прорезывание каких-либо швов, даже наружного ряда, не представляется возможным.
Любые кишечные швы могут прорезываться.
Непрерывные серозно-мышечные швы при прочих равных условиях прорезываются чаще, чем узловые.
Чем ближе к просвету кишечника расположена нить, тем чаще происходит отторжение швов.
Необходимо различать виды прорезывания швов.
1. Механическое прорезывание шовной нити.
2. Вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание их вместе с отторгающимися некротическими тканями.
3. Прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей.
На характер заживления разрезов пищеварительного тракта большое влияние оказывают основные моменты, связанные прямо или косвенно с методикой наложения шва:
1. Травматичность шва: чем больше повреждение, тем сильнее выражена местная воспалительная реакция в зоне анастомоза, тем более неблагоприятные условия для заживления первичным натяжением.
2. Плотное соприкосновение всех слоев стенки в зоне кишечного шва: при отсутствии адаптации каких-либо слоев меньше шансов на полноценное заживление раны.
3. Объем некротического субстрата: чем обширнее некроз, тем больше омертвение тканей по линии соустья.
4. Наличие микробной флоры в просвете пищеварительного канала и асептичность при наложении шва.
5. Местные сосудистые расстройства, связанные с ущемлением тканей наложенными на края раны швами.
При наложении кишечного шва следует исключить применение:
кишечных жомов с грубыми насечками;
хирургических пинцетов;
шипковых захватов стенки полого органа анатомическим пинцетом.
Вдоль линии кишечного шва должно быть полноценное кровоснабжение. Кроме того, необходимо учитывать особенности строения кровеносных сосудов сшиваемых органов.
Современные рассасывающиеся материалы для наложения кишечных швов
1. Применение современных рассасывающихся нитей исключает их прорезывание и связанные с ним отрицательные явления.
2. Рассасывающиеся нити механически удерживают края соустья приблизительно в течение того же времени, что и нерассасывающиеся материалы.
3. Рассасывающиеся материалы мало гигроскопичны и способствуют предотвращению «фитильного» эффекта.
Использование непрерывных шелковых швов, независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются, нецелесообразно.
Таким образом, важнейшим условием для достижения оптимальных результатов при наложении кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей. Уменьшение рядности и применение труднодоступных шовных материалов не должно быть самоцелью.