Торакотомия - оперативный доступ к органам грудной полости путем послойного рассечения грудной стенки.

Доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы (рис. 17.7, 17.8):

Рис. 17.7. Оперативные доступы к легкому:

а - передне-боковая торакотомия; б - боковая торакотомия; в - задне-боковая торакотомия

Рис. 17.8. Оперативные доступы к сердцу:

а, б - передние левосторонние доступы; в - продольная стернотомия; г - чрездвухплевральный доступ

1) чресплевральную торакотомию - доступ в плевральную полость к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения;

2) внеплевральную торакотомию (экстраплевральную) - доступ к органам средостения без рассечения плевры.

Выполняют как право-, так и левостороннюю чресплевральную торакотомию с рассечением межреберья, при необходимости проводят резекцию ребра или пересечение смежных ребер.

Способы чресплевральной торакотомии:

Передне-боковые (верхняя, средняя, нижняя);

Задне-боковые (средняя, нижняя); боковая;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией (доступ по Бакулеву-Мешалкину).

Внеплевральная торакотомия:

Продольная стернотомия (трансстернальная) - оперативный доступ к органам переднего средостения и магистральным сосудам, при котором проводят рассечение грудины. Различают полную продольную, частично продольную, продольно-поперечную и поперечную стернотомию;

Околопозвоночная внеплевральная торакотомия по И.И. Насилову, Г.А. Баирову.

Основные доступы к органам грудной полости:

Передне-боковая торакотомия;

Боковая торакотомия;

Задне-боковая торакотомия;

Продольная стернотомия;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией. Передне-боковые и задне-боковые доступы имеют свои особенности, достоинства и недостатки.

Наименее травматичной для мышц грудной стенки является передне-боковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Передне-боковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При передне-боковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза.

Передне-боковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ

ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в задне-боковых отделах грудной полости и по диафрагме.

Передне-боковая торакотомия по П.А. Куприянову

Обезболивание: наркоз.

Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.

Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

Переднебоковая торакотомия для некоторых хирургов - доступ выбора при большинстве операций на лёгких. Её потенциальные преимущества - хороший доступ к переднему отделу ворот лёгкого и широкое операционное поле. Нет необходимости укладывать пациента на бок, что особенно важно при операциях по поводу проникающего ранения грудной клетки.

Укладывание пациента на бок занимает много времени, положение на боку влияет на гемодинамику и ограничивает доступ к противоположной половине грудной клетки. Потенциальные недостатки - ограниченный обзор заднего средостения, недостаточный доступ к верхнему отделу грудной полости и невозможность проникнуть к задним отрезкам рёбер при необходимости резекции грудной стенки.

Пациента укладывают на спину или с небольшим поворотом на бок, для чего под подлежащую к операции половину грудной клетки помещают валик. Руку с одноимённой разрезу стороны или кладут вдоль туловища, или фиксируют над лицом, или укладывают у головы.

Разрез ведут по грудной складке или около неё. При рассечении мягких тканей нельзя травмировать молочную железу, так как её повреждение может привести к серьёзным косметическим последствиям. Для открытой биопсии лёгкого достаточно разреза длиной 5 см.

Ткань молочной железы поднимают над грудной фасцией, большую и малую грудные мышцы рассекают и открывают пятый или шестой межрёберный промежуток. Рёберный расширитель не используют. При более обширных операциях делают разрез длиной 10-15 см, проводя его к подмышечной области и огибая ткани молочной железы.

Верхний край разреза поднимают кожными крючками, ткань молочной железы надфасциально отводят вверх, пока не будет достигнут намеченный межрёберный промежуток. Ограниченное отделение лоскута ткани, достаточное для получения адекватного доступа, уменьшает вероятность образования серомы в послеоперационном периоде. БГМ рассекают над намеченным межрёберным промежутком.

В большинстве операций на лёгких и при травмах грудной клетки используют пятое, а для подхода к средостению и сердцу - четвёртое межреберье. Если разрез продолжают латерально, то его ведут несколько изогнуто вдоль волокон БГМ, которую разделяют по длине. Межрёберные мышцы рассекают в выбранном межрёберном промежутке, при этом необходимо внимательно следить за тем, чтобы не повредить внутренние грудные сосуды. Если необходимо расширить доступ, то изогнутыми рёберными кусачками рассекают один-два рёберных хряща, при этом также важно не повредить внутренние грудные сосуды.

В конце операции вводят дренажи, рёбра фиксируют восьмиобразными швами, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов межрёберный сосудисто-нервный пучок. БГМ ушивают непрерывным швом. Под кожный лоскут, образовавшийся при отсечении тканей, устанавливают дренаж, чтобы уменьшить риск образования серомы. Фасцию тоже ушивают непрерывным швом. Кожу зашивают стандартным способом.

1. Грудная клетка. Доступ в торакальной хирургии
2. Передняя зубчатая мышца. Резекции грудной стенки
3. Боковая торакотомия. Варианты боковой торакотомии
4. Минимальная боковая торакотомия. Экономная боковая торакотомия
5. Заднебоковая торакотомия. Техника заднебоковой торакотомии
6. Переднебоковая торакотомия. Техника переднебоковой торакотомии
7. Подмышечная торакотомия. Техника подмышечной торакотомии
8. Стернотомия. Техника полной стернотомии
9. Частичная стернотомия. Техника частичной стернотомии
10. Поперечная стерноторакотомия. Техника поперечной стерноторакотомии

Торакотомию относят к числу наиболее травматичных хирургических вмешательств. Она подразумевает вскрытие грудной клетки для доступа к органам средостения и грудной полости.

Проведения торакотомии требуют самые разные заболевания легких, плевры, пищевода, органов средостения - опухоли, туберкулез, нагноительные процессы, травмы, которые не могут быть вылечены консервативными методами. Операция может быть экстренной или плановой, диагностической и лечебной, причем нередко диагностическая торакотомия «перерастает» в лечебную.

Чаще всего к торакотомии прибегают хирурги онкологических стационаров и отделений фтизиатрии ввиду большой распространенности опухолевой патологии и туберкулеза. Пациенты - обычно взрослые люди, но и детям такая операция тоже может быть необходима.

Для успешной торакотомии очень важна тщательная подготовка пациента, оценка всех возможных рисков и ликвидация причин, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания к торакотомии и ее разновидности

Показания к торакотомии включают большое число заболеваний органов грудной клетки и средостения. Среди них:

Остановка сердца; Клапанный пневмоторакс; Массивное кровотечение в грудную полость; Ранения сердца и крупных сосудистых стволов; Тампонада сердца; Крупные инородные тела в бронхах или трахее; Гнойное воспаление плевры; Опухоли и кисты легких, плевры, перикарда, сердца, пищевода; Туберкулез.

При ранениях и угрожающих жизни состояниях торакотомия проводится в экстренном или срочном порядке. Опухоли, не осложнившиеся массивным кровотечением, крупные кисты и рубцы, туберкулез лечатся, в основном, планово.

Диагностическая торакотомия (эксплоративная) проводится в целях:

Уточнения характера объемного процесса (опухоль, киста); Уточнения степени распространения патологического процесса на соседние органы и ткани относительно первичного очага, когда другие неинвазивные способы диагностики не позволяют этого сделать; Определения эффективности проведенного ранее лечения в том случае, если лабораторных данных или результатов инструментальных исследований оказывается недостаточно; Забора ткани для гистологического исследования (биопсия).

При планировании эксплоративной торакотомии грудной клетки хирург готов к возможному расширению объема операции. Обнаружив опухоль, которую можно иссечь из этого доступа, врач удалит ее, а операция из диагностической перейдет в разряд лечебных.

Противопоказания к торакотомии тоже есть. В целом, они аналогичны таковым при других крупных вмешательствах: тяжелые нарушения свертываемости крови, декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями, неоперабельные опухоли, которые уже невозможно устранить хирургическим путем, острая инфекционная патология.

Торакотомия - далеко не безопасная процедура, риск осложнений при которой все еще высок, но он может быть снижен четким определением показаний, целесообразности вмешательства, назначением антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также выбором оптимального доступа, минимизирующего травму и сокращающего путь к патологически измененным тканям.

В зависимости от сроков проведения операции торакотомии она может быть:

Экстренной - проводится по жизненным показаниям как можно быстрее при поступлении больного в стационар (тампонада сердца, ранения сосудов и т. д.); Срочной - показана не позднее первых суток с момента выявления патологии (пневмоторакс, кровотечения, которые не получается устранить консервативно); Отсроченной - в первые 3-5 суток от начала заболевания или момента получения травмы (рецидив пневмоторакса или кровотечения, угроза повторного кровотечения); Плановой - в зависимости от заболевания и состояния больного назначается после адекватной подготовки, показана, когда непосредственной угрозы жизни на данный момент нет (туберкулез, опухоль, киста).

Цель проведения операции подразумевает выделение двух видов торакотомии:

Эксплоративная (пробная) - диагностическая операция; Лечебная - проводится заведомо с лечебной целью при установленном точном диагнозе.

Эксплоративная торакотомия - это конечный этап диагностического поиска, вынужденная мера, когда врачу приходится констатировать неэффективность всех возможных других способов диагностики патологии. Сегодня эту операцию стараются проводить все реже, задействуя самые современные методы исследования, ведь риск летального исхода даже пробной торакотомии достигает, по некоторым данным, 9%, а при открытой лечебной торакотомии он и того выше.

Предоперационная подготовка

При подготовке к плановой торакотомии пациент проходит тщательное обследование, включающее:

опухоль плевры на рентгеновском снимке

Общий анализ крови и мочи;

Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности; Исследование свертываемости; Рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ; Определение функции внешнего дыхания; ЭКГ; Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.

Лечащий врач обязательно оповещается обо всех принимаемых пациентом препаратах, аспирин и другие разжижающие кровь средства отменяются. Гипотензивные средства, бета-блокаторы, бронходилататоры принимаются по обычной схеме.

Накануне вмешательства проводится очистительная клизма (если планируется общий наркоз), минимум за 12 часов до операции исключается прием пищи и воды. Вечером больной принимает душ и переодевается в чистую одежду.

Важнейшим этапом подготовки к операции на легких считается тренировка сердца и дыхательной системы. Для ее проведения показана дозированная ходьба на расстояние до 3 км. Необходим полный отказ от курения за несколько недель до торакотомии.

При высоком риске осложнений со стороны легких проводится стимулированная спирометрия. В случае воспалительных процессов назначается антибиотикотерапия в предоперационном периоде. В случае, если в связи с основным заболеванием больной принимает глюкокортикостероиды, перед операцией их дозировка сводится к минимуму, поскольку гормоны ухудшают заживление послеоперационной раны.

Торакотомия требует проведения общего наркоза с однолегочной вентиляцией. В редких случаях применяют местную инфильтрационную анестезию. В среднем операция длится около трех часов, но, возможно, и дольше.

Хирургические доступы и техника проведения торакотомии

Успех в проведении торакотомических вмешательств зависит от правильности выбранного доступа и точного соблюдения этапности операции и хирургической техники торакотомии. Торакотомию проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие немалый опыт в данной области хирургии.

Для достижения при торакотомии легкого, средостения, сосудов необходим минимальный путь к патологически измененным тканям, но в то же время доступ должен быть достаточен для хорошего ориентирования, произведения операции на внутренних органах и преодоления препятствий в случае возникновения непредвиденных обстоятельств.

Применяемые доступы при торакотомии:

Передне-боковой, когда пациент лежит на спине. Боковой в положении на здоровой стороне. Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот.

Технически простым и самым малотравматичным считается передне-боковой доступ, который применяется довольно часто. Он показан при вмешательствах на легком, диафрагме, нижней трети пищевода, сердце.

Пациент укладывается на спину со слегка приподнятой больной стороной, такая поза обеспечивает правильную работу миокарда и второго легкого, поэтому считается наиболее физиологичной среди всех видов доступа. Другими преимуществами этого типа торакотомии можно считать удобство выделения главного бронха, минимальную вероятность попадания содержимого в противоположный бронх на здоровой стороне.

Недостаток передне-бокового разреза - сложности с извлечением клетчатки и средостенных лимфатических коллекторов, в чем возникает необходимость при диагностированном раке легкого, а также сложность проникновения в среднее и заднее средостение, трудности при ушивании раны.

торакотомия из переднебокового доступа

Этапы переднебоковой торакотомии:

Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного. Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы. Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх. В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, дабы избежать травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи. В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.

Показаниями к переднебоковой торакотомии считают заболевания, при которых необходимо удалить все легкое или отдельные его доли (туберкулез, опухоли, кисты, абсцессы, эмфизематозные буллы).

боковая торакотомия

Преимуществом боковой торакотомии считается возможность осмотра не только органов передней части грудной клетки, но и задних фрагментов легких, сердца, диафрагмы, проведения необходимых хирургических манипуляций на них, поэтому многие торакальные хирурги предпочитают применять именно боковой путь для вскрытия грудной полости.

Показанием к боковой торакотомии считают самые разные поражения легких, диафрагмы, средостения, начиная от воспалительных процессов, туберкулеза и заканчивая раком. Этот доступ дает наиболее полный обзор и достаточное пространство для самых разных манипуляций.

Главным недостатком бокового доступа является возможность затекания содержимого бронхиального дерева с больной стороны на здоровую, поэтому для профилактики осложнений проводят раздельную интубацию дыхательного пути.

Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.

Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит хирургу максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.

После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны хирурги прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.

Заднебоковая торакотомия

Заднебоковая торакотомия применяется реже других доступов, так как требует рассечения значительной массы мышечной ткани спины и пересечения ребер, поэтому она наиболее травматична, что считается ее главным недостатком. Показания к ней строго ограничены случаями, когда доступ к требуемому органу невозможен или затруднителен из других участков грудной клетки.

Заднебоковая торакотомия показана при вмешательствах на сердце и магистральных сосудах (открытый артериальный проток, удаление задних сегментов легких, операции на нижней трети трахеи и в зоне ее разветвления). Преимуществами доступа можно считать возможность манипуляций на бронхах, сочетания резекции стенки грудной клетки с пластикой, не меняя позы оперируемого.

При заднебоковом доступе больной лежит на животе, рука помещена в сторону и вперед, под грудную клетку со стороны операции кладут валик так, чтобы эта половина груди оказалась выше, таким образом хирург получает доступ к спине и боку грудной клетки. В проекции остистых отростков 3-4 грудных позвонков начинают вести разрез в направлении лопаточного угла дугообразно, затем - в проекции 6 ребра до передней подмышечной линии.

После рассечения кожи и клетчатки, разрезают волокна мышц, которые находятся на пути проникновения в грудную полость, вскрывают плевральный листок, резецируют 6 ребро, пересекают шейки 5 и 7 ребер. Полученная рана расширяется, и хирург производит осмотр и манипуляции на легких, аорте, пищеводе, заднем средостении.

В процессе операции осуществляется последовательное ушивание сосудов, очищение при торакотомии плевральной полости от крови, гноя, спаек, а после выполнения запланированного объема вмешательства ткани зашивают в обратном порядке, в грудную полость устанавливаются дренажные трубки.

Этапы проведения пробной (эксплоративной) торакотомии:

Рассечение тканей грудной стенки из выбранного оптимального доступа. Осмотр органов средостения и грудной полости, сосудов, диафрагмы, лимфоузлов и определение характера и объема их поражения. Биопсия тканей из патологического очага (возможно - со срочным цитологическим и гистологическим исследованием до момента окончания вмешательства). Лечебные манипуляции - удаление новообразования, крови, выпота из плевральной полости и т. д.

Видео: пример проведения экстренной торакотомии и перикардиотомии

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде больному назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. К 10-14 дню снимаются швы, дренажи из грудной полости удаляют раньше.

Весь этап реабилитации пациенту предстоит выполнять упражнения лечебной физкультуры для восстановления функции легких. Не стоит подавлять кашель, ведь он направлен на очищение бронхиального дерева.

Одна из основных проблем послеоперационного периода - купирование боли после торакотомии, которая может продолжаться несколько дней или недель, а иногда - месяцами и годами. Она связана с большим разрезом тканей, возможным повреждением нервных окончаний, рубцеванием в процессе заживления и т. д.

Специалисты для обезболивания применяют наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кеторол, парацетамол) анальгетики, проводят новокаиновые блокады, возможна продленная эпидуральная анестезия для снижения интенсивности боли.

Если боли после торакотомии терпимы, то после выписки домой пациенты могут самостоятельно их снимать, помня, что излишнее усердие может быть чревато побочными эффектами анальгетиков, которыми лучше не злоупотреблять. Возможен прием анальгина, кеторола, парацетамола нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, нимесулид, мовалис).

Осложнения после торакотомии встречаются примерно в 10-12% случаев, что нельзя считать таким уж низким показателем. Каждый десятый пациент может столкнуться с кровотечением, нагноением послеоперационной раны, длительной болью, повреждением органов грудной клетки при операции.

Чтобы снизить вероятность неблагоприятных последствий нужна тщательная подготовка к операции, оценка рисков и показаний к ней, четкое соблюдение хирургом операционной техники и правильный выбор доступа и варианта операции.

А) торакотомия;

Торакотоми́я (отдр.-греч.θώραξ - грудь и τομή - разрез, рассечение) -хирургическая операция, заключающаяся во вскрытиигрудной клеткичерез грудную стенку для обследования содержимогоплевральной полостиили выполненияхирургических вмешательствналегких,сердцеили других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов вторакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

Разновидности торакотомии

Переднебоковая торакотомия

Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.

Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута влоктевом суставеи фиксирована над головой пациента.

Техника выполнения: Разрез производится по ходу Vребраот краягрудиныдо средней подмышечной линии, отводится кнаружиширочайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожнойраны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи.

Применение: Правосторонняя и левосторонняяпневмонэктомия, удаление верхней и средней доли правого лёгкого.

Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведениянаркозаиоперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделенияглавного бронхаи удаления трахеобронхиальныхлимфоузлов.

Недостатки: Доступно только переднеесредостение, трудности при ушивании и герметизации раны.

Заднебоковая торакотомия

Применяется редко

Положение больного на столе: На животе.

Техника выполнения: Разрез между внутренним краемлопаткиипозвоночником. Рассекаютсятрапециевиднаяи оберомбовидные мышцы. Уголлопаткиогибается до средней подмышечной линии (до краябольшой грудной мышцы). Производится поднадкостничнаярезекцияVI ребра, рересекаются шейки V и VII рёбер.

Применение: Открытый артериальный (боталлов) проток (при хирургическом лечении). Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отделатрахеии её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркациитрахеи.

Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки сторакопластикойбез изменения положения тела больного.

Недостатки: Высокая травматичность.

Рис. 2. Левосторонняя боковая торакотомия. Положение больного на столе

Рис. 3. Левосторонняя боковая торакотомия. Разрез кожи

Рис. 4. Левосторонняя боковая торакотомия. Рёбра разведены ранорасширителем

Боковая торакотомия

Является наиболее распространённой.

Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровнемолочной железыу женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2).

Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от углалопаткиили задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри отсоска(у женщин - огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4).

Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения идиафрагме.

Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости.

Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельнойинтубации.

Аксиллярная торакотомия

Относится к малоинвазивным доступам.

Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна.

Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье.

Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого.

Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационногорубца.

Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого.

Парастернальная торакотомия

Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне.

Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённаяплевраотводится латерально или, при необходимости, вскрывается.

Применение: Парастернальнаябиопсия, медиастиноскопия, ревизия и биопсияопухолейсредостения.

Недостатки: Возможность ревизии средостения только с одной стороны.

Осложнения

Осложнения после торакотомии возникают в 6-12 % случаев. Основными из них являются:

болевой синдром;

Б) видеоторокоскопия;

Торакоскопи́я (видеоторакоскопи́я, ВТС) (от др.-греч.θώραξ - грудь и σκοπέω - смотрю, рассматриваю, наблюдаю) - методэндоскопическогообследования, заключающийся в исследованииплевральной полостипациентас помощью специального инструмента - торакоскопа, вводимого через прокол стенкигрудной клетки.

Преимущества перед открытыми операциями на грудной клетке

малая травматичность;

низкая частота осложнений;

экономическая эффективность;

косметический эффект;

во многих случаях отсутствие необходимости нахождения больного в отделении реанимации;

снижение потребности в анальгетических препаратахв послеоперационном периоде;

уменьшение продолжительности послеоперационной реабилитациибольного;

высокая разрешающая способность камеры позволяет визуализировать на экране отдельные структуры с многократным увеличением.

Показания

единичный метастазв лёгком;

диссеминированный процесс в лёгком (биопсиялёгкого);

периферический рак лёгкого(T1-2N0M0);

определение стадии рака лёгкого(биопсиявнутригрудныхлимфоузлов);

плевритнеясной этиологии;

доброкачественная опухоль средостения;

проникающие ранения грудной клетки(для исключения повреждения органовсредостения,перикарда);

в сомнительных случаях для решения вопроса о целесообразности выполнения торакотомии.

Противопоказания

непереносимость однолёгочной вентиляции;

острый инфаркт миокарда;

острое нарушение мозгового кровообращения.

облитерация плевральной полости.

Описание

Видеоторакоскопическая операция

Метод обезболивания: Интубационныйнаркозс возможностью выключать оперируемое лёгкое из вентиляции.

Положение больного на столе: На здоровом боку, рука на сторонеоперацииприведена к голове.

Техника выполнения: Место введения троакара для последующего проведения через него торакоскопа определяется с учётом локализации наиболее выраженных патологических изменений в плевральной полости. Как правило, при торакоскопии любой из зонплевральной полостипервый торакопорт устанавливается в V или VI межреберье по задней подмышечной линии. После выключения из вентиляциилёгкогона сторонеоперациипроизводится гидравлическая препаровка межреберья с целью предупреждения повреждения элементов сосудисто-нервного пучка. Разрезкожи1-2 см длиной, торакопортом проникают вплевральную полость. В случае облитерации плевральной полости после разреза производится разведение межрёберных мышц тупым путём, пальцем проникают вплевральную полостьи разделяют спайки, после этого вводят торакопорт. Торакоскоп вводится через торакопорт, производится осмотрплевральной полости. В зависимости от планируемого вмешательства и локализации патологических изменений выбирается место для постановки второго, третьего и так далее торакопортов, что производится под визуальным контролем. Как правило, торакопорты располагают в виде равностороннего треугольника. Через дополнительные торакопорты вводится эндоскопический инструментарий. Производится основной этап видеоторакоскопического вмешательства, после окончания которого в места стояния торакопортов устанавливаютсядренажи.

Осложнения

Основными из них являются:

болевой синдром;

нагноение послеоперационной раны;

В) декортикация.

I Декортика́ция (биол.)

(лат. decorticatio, от de - приставка, означающая удаление, и cortex, родительный падеж corticis -кора), удаление коры больших полушарий головного мозга (См. Кора больших полушарий головного мозга).Полная Д. (произведена во 2-й половине 19 в. немецким физиологом Ф. Гольцем на собаке) применяется вэкспериментальной физиологии в целях изучения влияний коры на др. структуры центральной нервнойсистемы и органы. У высших животных при полной Д. резко расстраиваются поведенческие реакции,нарушается условнорефлекторная деятельность: животные бо́льшую часть времени спят, просыпаясь лишьпри сильных раздражениях, связанных с простейшей рефлекторной деятельностью (приём пищи,дефекация, мочеиспускание), в состоянии бодрствования у них наблюдается хаотическая двигательнаяактивность. Частичная Д. - удаление (экстирпация) отдельных участков коры больших полушарий(лобэктомия, гирэктомия, топэктомия) - применяется в эксперименте для изучения функций коры большихполушарий, коркового звенаАнализаторов и др., а также в клинике как нейрохирургический метод лечениянекоторых органических поражений и заболеваний, связанных с нарушением функций коры. Симптомо-комплекс, характерный для частичной Д., может возникнуть в результате травмы какой либо области коры,при расстройствах мозгового кровообращения, опухолях мозга.

У человека феномен, аналогичный расстройствам при Д., может наблюдаться при врождённойанэнцефалии (См. Анэнцефалия); такие новорождённые, как правило, нежизнеспособны.

Экстренная торакотомия наиболее эффективна тогда, когда ее выполняет хирург, опытный в лечении внутригрудных повреждений. Однако врач, оказывающий экстренную помощь, должен владеть этой техникой, поскольку торакотомия может быть единственным средством спасения умирающего пациента с проникающим ранением груди. Технические навыки, нужные для выполнения этого вмешательства, включают способность быстро выполнить торакотомию, произвести перикардиотомию, ушить рану сердца и наложить зажим на грудную аорту.

Кроме того, хирург должен владеть техникой сосудистого шва и доступом к корню легкого. После устранения или стабилизации опасных для жизни внутригрудных повреждений, основной проблемой является восстановление гемодинамической целостности у пациента и минимизация повреждения жизненно важных органов при реперфузии.

При поступлении в отделение неотложной помощи больным с травмой в критическом состоянии выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Преимуществами этой операции у таких пациентов являются:
1) быстрый доступ с использованием простых инструментов;
2) возможность выполнения в положении больного на спине;
3) возможность перехода на правую половину грудной клетки для ревизии обеих плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения. Кроме того, все ключевые реанимационные мероприятия - перикардиотомия, открытый массаж сердца и пережатие грудной аорты - легко выполняются именно из этого доступа. Двухсторонняя переднебоковая торакотомия выполняется у пациентов с гипотензией при проникающих ранениях правой половины грудной клетки.

Она обеспечивает немедленный прямой доступ к легкому или сосудам с правой стороны и в то же время позволяет «подойти» к перикарду слева для выполнения открытого массажа сердца. Двухстороннюю переднебоковую торакотомию можно также выполнить при предполагаемой воздушной эмболии, используя возможность доступа к камерам сердца для аспирации воздуха, к коронарным сосудам для массажа и к легким с обеих сторон для устранения источника эмболии.

Подготовка к экстренной торакотомии в отделении неотложной помощи должна выполняться заранее, до поступления пациента. Набор инструментов должен включать скальпель с лезвием № 10, расширитель Финокьетто, зубчатый зажим, изогнутые ножницы Мейо, сосудистые зажимы Сатинского (большой и маленький), длинный иглодержатель, долото Лебше и хирургический молоток, а также электроды для внутренней дефибрилляции. Необходимо иметь стерильный аспиратор, кожный степлер и разнообразный шовный материал (особенно пролен 2-0 на игле СТ-1, шелковые лигатуры 2-0 и тефлоновые прокладки).

После того, как больной поступил в отделении неотложной помощи и была определена необходимость в экстренной торакотомии, начинают операцию. Левую руку пациента помещают выше головы, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ хирургу к левой половине груди. Переднебоковая торакотомия начинается с разреза в пятом межреберном промежутке, то есть на уровне нижней границы большой грудной мышцы, чуть ниже соска пациента. У женщин молочную железу необходимо отвести вверх, чтобы получить доступ к нужному межреберью; разрез при этом выполняется в субмамарной складке.

На видео представлена техника экстренной торакотомии

Разрез нужно начинать на правой стороне грудины , поскольку, если требуется стернотомия, это экономит время на выполнение дополнительного разреза кожи. Так как начальный разрез выполняется поперек грудной клетки и проходит ниже соска, разрез следует продолжать в виде плавной кривой к подмышечной впадине пациента, а не вести его прямо книзу; эта кривизна соответствует естественному изгибу реберного каркаса. Кожу, подкожную жировую клетчатку и мускулатуру грудной стенки рассекают скальпелем, чтобы обнажить ребра и соответствующий межреберный промежуток.

Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают одновременно либо изогнутыми ножницами Мейо, либо скальпелем; межреберную мышцу нужно рассекать вдоль верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Кровотечение из грудной стенки у таких пациентов минимально и не должно вызывать волнения на этом этапе реанимации. Как только разрез выполнен и получен доступ в грудную полость, в рану вводится расширитель Финокьетто, при этом его рукоятка должна быть направлена вниз, к подмышечной впадине. Положение рукоятки по направлению книзу, а не к грудине, что позволяет переводить левостороннюю торакотомию в двухстороннюю, рассекая грудину без перемещения расширителя.

Если левосторонняя переднебоковая торакотомия не обеспечивает адекватного доступа, можно использовать несколько техник. Для дополнительной экспозиции грудина может быть рассечена долотом Лебше; при этом нужно соблюдать осторожность при работе с долотом Лебше и хирургическим молотком. Необходимо крепко держать долото Лебше над грудиной, иначе конец инструмента может соскользнуть и привести к повреждению сердца.

Если грудину рассекают поперек, необходимо при восстановлении перфузии лигировать внутренние грудные сосуды; лигирование может быть выполнено восьмиобразной шелковой лигатурой 2-0 или шелковыми лигатурами 2-0 после раздельного пережатия сосудов зажимом. Нередко доступ расширяют на правую половину грудной клетки, осуществляя правостороннюю переднебоковую торакотомию. В этом случае разрез напоминает форму «раковины моллюска» или «бабочки».

Такой широкий доступ удобен для ревизии плевральных полостей , а также органов переднего и заднего средостения. Когда открывают правую плевральную полость, расширитель Финокьетто должен быть перемещен медиальнее, чтобы улучшить разведение грудной стенки для наилучшего доступа. Когда при проникающих ранениях необходима ревизия дуги аорты или ее главных ветвей, верхнюю часть грудины дополнительно рассекают по средней линии.

Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость Показания к экстренной торакотомии. Когда можно попытаться спасти жизнь при травме? Техника экстренной торакотомии. Оперативный доступ Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника Техника прямого массажа сердца. Расширенные реанимационные мероприятия Пережатие грудной аорты и корня легкого при экстренной торакотомии. Техника Осложнения экстренной торакотомии. Опасность для хирурга Последствия пережатия грудной аорты. Длительность наложения зажима Гипотермия и искусственное кровообращение при экстренной торакотомии. Эффективность Современное представление об экстренной торакотомии. Советы

С топографической точки зрения операции вскрытия грудной полости могут быть разделены на операции вскрытия плевральной полости - торакотомия и операции вскрытия средостения - медиастинотомия.

При торакотомии грудную полость вскрывают большим разрезом, который выполняют параллельно ребрам в одном из межреберьев, или производят после поднадкостничной резекции одного из ребер.

В зависимости от топографии органа , к которому осуществляют доступ, применяют несколько видов торакотомии.
Боковая торакотомия . Кожный разрез начинают от средне-ключичной линии, проводят по ходу V ребра, огибая снизу угол лопатки и заканчивают на околопозвоночной линии Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию. В среднем отделе раны выделяют большую грудную мышцу, в заднем - широчайшую мышцу спины. Волокна этих мышц рассекают по ходу разреза кожи. В переднем углу раны обнажают ребра и наружные межреберные мышцы. В среднем и заднем отделах раны обнажают волокна передней зубчатой и ромбовидной мышц, которые также пересекают. Обнажив ребра и межреберные промежутки, по верхнему краю V или VI ребер рассекают наружную и внутреннюю межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Вначале плевральную полость вскрывают на небольшом протяжении, затем разрез продлевают на всю длину кожного разреза. При недостаточной ширине операционной раны выполняют поднадкостничную резекцию одного из ребер.

При переднебоковой торакотомии кожный разрез начинают по окологрудной линии, проводят параллельно IV или V ребру до средней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию, волокна большой грудной мышцы и находящуюся под ней малую грудную мышцу. Широчайшую мышцу спины отводят кзади не пересекая. Рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фаасцию и париетальный листок плевры. Иногда пересекают хрящи одного или двух ребер, что позволяет значительно расширить oпeрационную рану.

При заднебоковой торакотомии разрез кожи начинают от передней подмышечной линии на уровне V или VI ребра, проводят параллельно ребрам до позвоночной линии, огибая угол лопатки. После рассечения кожи, подкожной основы и поверхностной фасции выделяют 1-й слой мышц - широчайшую мышцу спины и трапециевидную, которые пересекают по ходу разреза кожи. Затем выделяют 2-й слой мышц - переднюю зубчатую и ромбовидную, которые также пересекаются. Под этими слоями находятся мышцы 3-го слоя - длинные мышцы спины, которые не пересекая отводят кзади.

По одному из межреберий рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры, вскрывают плевральную полость. Иногда для расширения операционной раны у позвоночного края пересекают одно-два ребра или резецируют их поднадкостнично.

Ушивание операционной раны . При ушивании раны после торакотомии большое внимание уделяют обеспечению герметичности плевральной полости, что достигают путем максимального сближения прилежащих к ране ребер и послойного ушивания мягких тканей над рассеченным межреберьем. Герметичность раны легче обеспечить в том случае, когда во время торакотомии не производилась резекция ребер.

Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного меж-реберья. Толстой кетгутовой нитью (часто двойной) накладывают бло-ковидный полиспастный шов в который захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывая межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Выкалывают иглу со стороны плевральной полости у нижнего края нижерасположенного ребра. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4-5 см от места предыдущего вкалывания иглы и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии. Нить завязывают. В зависимости от длины раны накладывают еще 1-2 блоковидных полиспастных шва и после натяжения нитей, убедившись в достаточном сближении краев ребер, завязывают их.

Второй ряд швов - ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8-образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями.

Третий ряд швов - накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно.
Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.

После осмотра полости живота приступают к вскрытию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть грудную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателектазах. Последние могут возникать и быть смертельными после интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движением рук вправо рассекают все реберные хрящи по намеченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осторожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попадание ножа на следующий реберный хрящ и предотвращает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблюдая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межреберные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевидного отростка, ее несколько приподнимают и секционным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастинальную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Грудную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа выступало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключичного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки грудины, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю поверхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клетчатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распиливают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвествление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъектов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудинo-ключичного сочленения рассечение приходится производить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рассекают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорожденных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышечный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмболию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брюшной и грудной полости. Работать нужно крайне осторожно, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на основании рукоятка грудины. Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочленения лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закрепляют бинтом или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пинцетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой разрезают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии могут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи и выключают ключицу только с правой стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его полотенцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связанную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать некоторые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от необходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней подкрыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патологические изменения по отношению к ребрам.

Показания: легочные поражения неясного происхождения, легочные изменения неясной этиологии, при неэффективности других методов диагностики, повреждение органов и сосудов грудной полости.

В зависимости от местоположения оперируемого органа и вида патологии различают: переднюю, заднюю, боковую.

Доступы: передний, боковой, задний.

Техника: При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Разрез проводят по середине межреберья. При проведении разреза межреберных мышц слишком близко к нижнему краю вышележащего ребра создается опасность повреждения нерва. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза - почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

Боковая. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средне ключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Послойно рассекают: кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную, грудную фасции, m.serratus anterior, mm. Intercostales ext. et int., внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку и париетальную плевру. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и межреберные мышцы в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.

При заднем доступе: применяется для проведения оперативного доступа на главном бронхе. Больного- на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребер.