– функциональное или органическое расстройство питания и нарушение пищеварения. Диспепсия у детей проявляется характерным симптомокомплексом: дискомфортом или болью в эпигастрии, чувством переполнения желудка после еды, ранним насыщением, тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, запором или диареей. Диагностика диспепсии у детей направлена на выявление причины нарушения пищеварения и может включать проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, исследование биохимии крови, кала на копрологию, яйца гельминтов, ляблии и т. д. Этиотропное лечение диспепсии у детей проводится на основании лабораторных и инструментальных данных.

Общие сведения

Диспепсия у детей – симптомокомплекс расстройств пищеварения, развивающийся вследствие нарушения работы верхних отделов ЖКТ. В педиатрии синдром диспепсии встречается у 13-40% детей и подростков, что свидетельствует о его высокой распространенности. Часто­та диспепсии у детей объясняется анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ, нерв­ной системы, состоянием обмена веществ в детском воз­расте. Диспепсия у детей является полиэтиологичным и гетерогенным синдромом, который может сопровождать широкий круг патологических состояний. Вопросы изучения синдрома диспепсии у детей выходят за рамки детской гастроэнтерологии и требуют участия различных детских специалистов.

Причины

В основе синдрома функциональной диспепсии у детей лежит нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и висцеральная гиперчувствительность. При этом расстройство регуляторной системы может происходить на любом уровне: центральном (на уровне ЦНС), периферическом (на уровне проводящих путей), местном (на уровне рецепторного аппарата желудка и кишечника, энтероэндокринных клеток и т. д.) и влечет за собой дискинезию подчиненных органов.

Простая диспепсия в большинстве случаев связана с алиментарными факторами – погрешностями во вскармливании ребенка: перекормом, однообразным питанием, нарушением диеты кормящей матери, быстрым переводом на искусственное вскармливание, введением прикорма. Особенностью пищеварения маленьких детей является приспособленность ЖКТ к пище определенного состава и количества, поэтому резкое изменение характера питания может привести к возникновению диспепсии. Одним из факторов диспепсии у детей раннего возраста служит перегревание, приводящее к возрастанию электролитных потерь с потом и снижению кислотности желудочного сока.

У детей старшего возраста простая диспепсия может развиваться при злоупотреблении фаст-фудом, газировками, несоблюдении режима питания, повышенных учебных нагрузках, стрессовых ситуациях.

Токсическая диспепсия или кишечный токсикоз у детей может являться исходом простой диспепсии. Неоткорректированная диета и отсутствие лечения способствуют всасыванию токсических продуктов бактериального обмена, общей интоксикации, нарушению работы печени, сердечно-сосудистой и нервной систем. Кроме этого, токсическая диспепсия у детей может развиваться на фоне острых кишечных инфекций : сальмонеллеза , дизентерии и др.

Развитие парентеральной диспепсии у детей связано с общим воздействием микробной или вирусной инфекции на организм. Расстройство пищеварения носит вторичный характер и вызвано наличием других заболеваний у ребенка.

Синдром диспепсии у детей является предварительным диагнозом, требующим уточнения этиологии. В связи с этим при углубленном обследовании ребенка может быть выявлена органическая или функциональная диспепсия. Органическая диспепсия может быть обусловлена гастритом , язвенной болезнью желудка, холециститом , панкреатитом , дискинезией желчевыводящих путей у детей . К функциональной диспепсии у детей относятся те случаи, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании органическая патология не выявляется. Однако при длительном течении и неадекватном лечении функциональных нарушений возможно развитие органической патологии (ГЭРБ , гастрита, колита и др.).

Функциональная диспепсия у детей может протекать в нескольких формах. Простая функциональная диспепсия характеризуется изолированным нарушением функции ЖКТ. При токсической диспепсии, кроме расстройств пищеварения, наблюдаются выраженный токсикоз и эксикоз. Парентеральные диспепсии у детей могут возникать на фоне какого-либо другого заболевания – отита , пневмонии , гриппа и др.

Кроме этого, в зависимости от клинических проявлений функциональная диспепсия у детей подразделяется на 4 варианта течения:

• язвенноподобный – характеризуется локализованными болями в эпигастрии, проходящими после приема пищи, антацидных или антисекреторных препаратов
• рефлюксоподобный – протекает с отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, срыгиваниями
• дискинетический – характеризуется дискомфортными ощущениями в эпигастрии, усиливающимися после еды, метеоризмом, непереносимостью некоторых видов пищи (жирной, молочной и пр.)
• неспецифический – не относящийся к вышеперечисленным вариантам течения диспепсии у детей.

В структуре синдрома диспепсии у детей органическая форма составляет не более 5-10%, поэтому в дальнейшем речь пойдет преимущественно о функциональном варианте диспепсии.

Симптомы диспепсии у детей

Простая диспепсия чаще встречается у детей первых лет жизни. Она может развиваться остро или на фоне предвестников: беспокойства, снижения аппетита, срыгиваний, учащения стула. Через 3-4 дня частота стула достигает 5-7 раз в сутки, он становится жидким, неоднородной окраски, напоминая вид рубленого яйца с комочками белого, желтого и зеленоватого цвета, примесью слизи. При диспепсии у детей отмечается вздутие живота , частое отхождение газов, срыгивания, рвота . Ребенка беспокоят кишечные колики : перед актом дефекации он сучит ножками, плачет. Аппетит снижается вплоть до отказа от еды, что приводит к приостановке нарастания массы тела (уплощению кривой прибавки веса). Простая диспепсия у детей продолжается 2-7 дней. На фоне диспепсии у детей может развиться молочница , стоматит, опрелости .

У ослабленных детей простая диспепсия может трансформироваться в токсическую форму. При этом появляется лихорадка, неукротимая рвота, частый (до 15-20 раз в сутки) стул, который быстро приобретает водянистый характер с комочками слущенного эпителия. Значительная потеря жидкости при рвоте и диарее сопровождается обезвоживанием, снижением тургора тканей, западением большого родничка, резким уменьшением массы тела. Лицо ребенка приобретает маскообразные черты с устремленным в одну точку взглядом; кожа и слизистые становятся сухими; рефлексы снижаются, могут возникнуть судороги . Токсическая диспепсия у детей может привести к нарушению сознания , развитию комы и гибели ребенка.

Функциональная диспепсия у детей старшего возраста протекает с периодически возникающими абдоминальными болями (обычно вскоре после приема пищи), быстрым насыщением, тошнотой , ощущениями переполнения желудка, отрыжкой , изжогой , чередованием запоров или диареи. Расстройства пищеварения при диспепсии у детей часто обостряются в связи со стрессовыми ситуациями, сочетаются с головокружениями и потливостью.

Физиологическая диспепсия новорожденных относится к транзиторным явлениям и будет рассмотрена в статье «Пограничные состояния новорожденных ».

Диагностика

Обследование детей с диспепсией педиатром или детским гастроэнтерологом должно включать сбор анамнеза и жалоб, клинический осмотр, комплексную лабораторную и инструментальную диагностику.

В первую очередь, при наличии синдрома диспепсии у детей необходимо дифференцировать органическую или функциональную природу расстройства пищеварения. С этой целью ребенку проводится УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), эзофагогастродуоденоскопия , рентгенография желудка . Из лабораторных тестов используется исследование кала на H. Pylori, биохимические пробы печени, определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. С помощью бактериологического посева испражнений исключаются ОКИ, путем исследования кала на яйца гельминтов – глистная инвазия.

Исследование копрограммы при диспепсии у детей выявляет единичные лейкоциты, немного слизи при большом количестве нейтральных жиров и свободных жирных кислот. Для оценки моторики верхних отделов ЖКТ выполняется электрогастрография; с целью исследования среды может потребоваться внутрипищеводная или внутрижелудочная pH-метрия,

Для улучшения пищеварения при диспепсии у детей назначаются ферменты (панкреатин); для выведения токсинов – сорбенты; для снятия болей – спазмолитики. Поскольку в основе 75 % случаев синдрома диспепсии у детей лежит нарушение моторики желудка, целесообразно назначение прокинетиков. При повышенном газообразовании осуществляется введение газоотводной трубки, используются сухое тепло на живот. Для восстановления кишечной флоры после перенесенной диспепсии детям можно давать препараты с живыми культурами бифидо- и лактобактерий.

Средне-тяжелые и тяжелые формы диспепсии у детей необходимо лечить в условиях стационара. В лечение включают парентеральную гидратационную терапию (переливание плазмы , плазмозаменяющих и солевых растворов), симптоматическую терапию (введение противосудорожных, жаропонижающих, сердечно-сосудистых средств и т. д.). Токсическая диспепсия у детей требует назначения антибактериальных препаратов.

Ребенок, страдающий диспепсией, нуждается в тщательном уходе: поддержании соответствующего температурного режима, спокойной обстановки, соблюдении гигиены. Необходимо внимательное наблюдение за динамикой состояния ребенка, осмотр характера рвотных масс и испражнений, предупреждение аспирации рвотных масс в дыхательные пути.

Прогноз и профилактика

Простая диспепсия обычно заканчивается выздоровлением детей через несколько дней и не влечет за собой осложнений. У детей с неблагоприятным преморбидным фоном простая диспепсия может перейти в токсическую – в этом случае исход определяется сроками и полнотой оказания необходимой медицинской помощи. Прогноз органической и парентеральной функциональной диспепсии у детей во многом зависит от течения основного заболевания.

Профилактика диспепсии у детей сводится к соблюдению возрастной диеты, сроков и последовательности введения прикормов, гигиены кормления, своевременному и адекватному лечению инфекционных и общесоматических детских болезней.

Диспепсия у детей является довольно распространенным заболеванием, характеризующимся функциональным либо органическим расстройством пищеварения. Болезнь способна развиваться постепенно без ярко выраженных симптомов. По этой причине родители малышей в большинстве случаев не придают особого значения первым признакам заболевания. Несвоевременное лечение может привести к опасным для здоровья последствиям и переходу диспепсии в хроническую стадию.

Проблема диспепсии у детей требует обязательной консультации врача и грамотного комплексного лечения

Классификация диспепсии

В зависимости от факторов, провоцирующих нарушение работы пищеварительной системы, диспепсия у детей делится на органическую и функциональную. Первая форма развивается на фоне гастрита, панкреатита, дисфункции желчевыводящих путей, воспалений в желчном пузыре и печени.

Функциональная диспепсия у детей связана с неправильным питанием, дефицитом ферментов и болезнями, вызывающими временные нарушения правильного усвоения пищи. Функциональное несварение желудка у ребенка подразделяется на следующие виды:

1. Простое (алиментарное). Развивается у младенцев младше 1 года из-за несоответствия питания функциональным особенностям их пищеварительной системы. Простая диспепсия появляется из-за переедания, неправильно подобранной детской смеси либо продуктов, которые не воспринимаются кишечником малыша.
2. Ферментативное. Является следствием ферментной недостаточности.
3. Диспепсия вследствие нарушения функции всасывания в тонком кишечнике.
4. Токсическое. Такой вид функционального несварения может быть следствием невылеченной алиментарной формы расстройства пищеварения.
5. Диспепсия, вызванная кишечными инфекциями.
6. Парентеральное (интоксикационное). Развивается на фоне заболевания гриппом, воспаления легких, отита или острой интоксикации ядовитыми средствами.

Функциональная диспепсия характеризуется затрудненным болезненным пищеварением при регулярном неправильном питании ребенка

Алиментарное нарушение пищеварения имеет такие подвиды, как бродильное, гнилостное и жировое. Бродильная диспепсия развивается на фоне поступления в организм продуктов с высоким содержанием углеводов, гнилостная – белков, а жировая (стеаторея) – жиров.

Простая диспепсия в зависимости от симптоматики делится на язвенноподобную, рефлюксоподобную, дискинетическую и неспецифическую. Для успешного излечения заболевания необходимо выявить факторы, провоцирующие его возникновение.

Причины патологии у детей

Нередко нарушения работы органов пищеварения у детей вызываются причинами алиментарной – связанной с едой – природы. К ним относят:

• нерегулярное питание;
• изменение рациона;
• злоупотребление продуктами всухомятку, жирными, маринованными и острыми блюдами;
• недоедание либо переедание.

Диспепсия может развиться в следствии неправильного питания малыша

Несварение желудка может быть вызвано психоэмоциональным состоянием ребенка. Среди таких факторов выделяют:

• сильное утомление во время учебы;
• частая смена места жительства и перевод в новую школу;
• жестокое обращение родителей;
• тяжелая эмоциональная атмосфера в семье;
• страхи различной природы.

Желудок грудничков приспособлен к определенному типу питания. Зачастую изменение рациона провоцирует сбой в работе пищеварительной системы.

Расстройство пищеварения у грудного ребенка в большинстве случаев вызывает резкий ввод прикорма либо перевод младенца на искусственное питание.

Гораздо чаще от диспепсии страдают слабые, родившиеся раньше срока дети и малыши, перенесшие такие заболевания, как:

• рахит;
• аллергические проявления;
• дефицит витаминов;
• диатез;
• малокровие;
• гипотрофия.

Симптоматика болезни обширна. Некоторые виды нарушения работы пищеварительной системы, например, токсическая диспепсия, крайне опасны для жизни ребенка. По этой причине родителям нужно уметь вовремя определять признаки болезни.

Симптоматика

Диспепсия характеризуется учащенным опорожнением кишечника

Простой тип диспепсии, как правило, возникает у малышей в течение первого года жизни. Его симптомы таковы:

• учащение опорожнения кишечника, при котором кал становится неоднородным, жидким, с включениями слизи;
• частое срыгивание;
• приступы рвоты;
• отказ от еды;
• вздутие живота;
• избыточное скопление газов в кишечнике;
• колики;
• беспокойное состояние ребенка.

В большинстве случаев диспепсия простого типа длится до 7 дней. У ослабленных детей она может трансформироваться в токсическую форму, симптомы которой будут проявляться в виде:

• частой рвоты;
• сильного жара и лихорадочного состояния;
• опорожнения кишечника до 20 раз в сутки.

Кал малыша приобретает водянистый вид с включениями эпителия. В связи с постоянной диареей и рвотой, организм ребенка обезвоживается, он теряет вес, возможно западение большого родничка. Лицо при таком состоянии становится застывшим, появляются судороги.

Токсическая диспепсия – это крайне опасное заболевание, нередко приводящее к коме. У детей старшего возраста функциональное расстройство пищеварения проявляется в виде болезненных ощущений после еды, быстрого насыщения, изжоги и жжения, потливости, головокружения, чередования частого стула и запоров.

Диагностика

При диагностике врач учитывает отсутствие боли нарастающего характера и недомогания в ночное время, неправильный режим питания, наличие утомляемости и сонливости. Для постановки диагноза показано проведение:

• эндоскопического исследования органов желудочно-кишечного тракта;
• рентгеноскопии;
• анализа мочи уровня pH;
• копрограммы (рекомендуем прочитать: ).

Педиатры советуют родителям в течение 2 недель вести наблюдения за количеством и качеством употребляемой их ребенком пищи, частотой испражнений, консистенцией кала. Такая информация поможет врачу поставить правильный диагноз и назначить оптимальные методы терапии.

Лечение разных видов диспепсии у детей

Лечение несварения желудка основано на приеме медикаментозных препаратов. К ним относят:

• ингибиторы секреции соляной кислоты;
• нейтрализаторы;
• блокаторы гистаминовых рецепторов;
• психотропные лекарственные средства;
• прокинетики или нейрогормоны.

При тяжелой форме заболевания назначают антибиотики, препараты-глюкокортикоиды, гамма-глобулин. Для купирования болезненных ощущений применяется Альма-гель, Смекта, Мезим, Линекс. В лечение в обязательном порядке включаются ферменты и витаминные комплексы. Для исключения риска повторного заболевания следует соблюдать профилактические меры.

Прогнозы и профилактика

Прогноз на успешное излечение от диспепсии благоприятен. Главное – это начать своевременную терапию, и уже на 5-7 день состояние маленького пациента значительно улучшится.

Профилактика болезни должна основываться на правильном и сбалансированном питании. Например, при выявлении бродильной диспепсии необходимо нормализовать количество углеводов в рационе, а при гнилостной – белков. Из меню ребенка следует исключить продукты, несвойственные для его возраста. Вскармливание грудного младенца должно осуществляться строго по графику. Малышей нельзя перекармливать либо недокармливать – это может спровоцировать развитие функциональной диспепсии.

Дети должны быть ограждены от эмоционального перенапряжения. Им нужно обеспечить длительный и спокойный сон. Инфекционные и общесоматические заболевания необходимо своевременно лечить. Запрещено бороться с симптомами болезней у детей самостоятельно. Только врач способен назначить оптимальные методы лечения.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Функциональные нарушения органов пищеварения у детей

С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.И. Хавкин, А.С. Эйберман

Введение

Традиционно все патологические состояния, возникающие в любой системе человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные. Органическая патология связана с повреждением структуры того или иного органа, степень выраженности которого может колебаться в самых широких пределах от грубой аномалии до тонкой энзимопатии. При функциональных нарушениях указанных повреждений не находят, что привело к двоякому толкованию сущности данной группы состояний. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений по D.A.Drossman (1994), они представляют собой "разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений". Близким по смыслу является определение функциональных нарушений, представленное в т.н. "Римских критериях II", международном консенсусе по функциональным заболевания органов пищеварения 1999 года . Уязвимость такого определения ФН заключается в его зависимости от текущего уровня наших знаний и возможностей методов исследования, которые не позволяют выявить те или иные структурные нарушения, подвергая сомнению сам факт существования этой группы заболеваний. С другой стороны, функциональные нарушения являются "нарушениями функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией нарушенной функции". Именно это определение представляется наиболее приемлемым как для практической деятельности, так и для теоретического осмысления многообразия патологических процессов в человеческом (да и не только человеческом) организме.

Итак, причина функциональных нарушений связана с нарушением регуляции, нервной или гуморальной. В качестве наиболее типичного примера такого состояния можно привести нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у пациента с вегетативной дисфункцией. Психогенные расстройства моторики также реализуются через вегетативную нервную систему и также являются примером нарушенной регуляции. К функциональным нарушениям можно относить также моторные расстройства органов пищеварения у больных с органическим поражением нервной системы, которые могут входить или не входить в структуру основного заболевания, например, при травмах или опухолях головного или спинного мозга и многих других состояниях. Другой вариант связан с эндокринными заболеваниями, например, дискинезии кишечника при нарушениях функции щитовидной железы. Во всех этих случаях нарушения моторики органов пищеварения не связаны с непосредственными структурными изменениями в органах пищеварения, но связаны с нарушением их регуляции. Другое дело, что выделять эти нарушения из структуры основного заболевания не всегда целесообразно, однако, подходя объективно, все это – тоже функциональные нарушения.

В настоящее время, говоря о функциональных нарушениях органов пищеварения подразумеваются нарушения моторики, однако, справедливости ради, следует отметить, что кроме моторной, органам пищеварения присущи также функции секреции, переваривания, всасывания и некоторые другие, которые также могут быть нарушены как вследствие органических, так и вследствие функциональных причин. Однако, в силу сложившейся традиции понимание функциональных нарушений оказалось зауженным, но нарушать эту традицию в настоящее время не представляется целесообразным.

Патогенез

Все моторные нарушения пищеварительной трубки можно сгруппировать следующим образом:

• Изменение пропульсивной активности:
  • снижение - повышение
• Изменение тонуса сфинктеров:
  • снижение - повышение
• Появление ретроградной моторики
• Возникновение градиента давлений в смежных отделах пищеварительного тракта.

Указанные нарушения могут быть связаны с заболеванием самого органа (аномалии, воспаление и др.), а также с нарушением нервной и гуморальной регуляции, т.е. быть функциональными. В этой связи наиболее изученными являются нарушения нервной регуляции, смыкающиеся во многих аспектах с психосоматическими расстройствами.

Соматические симптомы (жалобы) больного представляют собой, по существу, интерпретацию больным информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах, на формирование которой оказывает влияние не только патологический процесс как таковой, но также особенности нервной системы и психической организации пациента. Реальная жалоба, представляемая таким образом врачу, определяется характером патологии, чувствительностью рецепторов, особенностями проводящей системы и, наконец, интерпретацией информации от органов на уровне коры больших полушарий. При этом последнее звено нередко оказывает решающее влияние на характер жалоб, нивелируя их в одних случаях и агравируя – в других, а также придавая им индивидуальную эмоциональную окраску.

Поток импульсов от периферических рецепторов определяется уровнем их чувствительности или гиперчувствительности к действию повреждающих стимулов, проявляющейся снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности импульсов в нервных волокнах с усилением афферентного ноцицептивного потока. При этом незначительные по своей силе стимулы (например, растяжение стенки кишки) могут провоцировать интенсивный поток импульсов в центральные отделы нервной системы, создавая образ тяжелого поражения с соответствующей ответной вегетативной реакцией.

Следовательно, можно выделить три уровня формирования соматического симптома (жалобы), например, боли: органный, нервный, психический. Генератор симптома может располагаться на любом уровне, однако формирование эмоционально окрашенной жалобы происходит только на уровне психической деятельности. При этом, болевая жалоба, сгенерированная без поражения органа может ничем не отличаться от таковой, возникшей вследствие истинного повреждения.

Как и в случае боли, жалобы, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, могут быть сформированы на уровне пораженного органа (желудка, кишечника и т.п.), могут быть связаны с нарушением регуляции этих органов со стороны нервной системы, но также могут сгенерированы, независимо от состояния органа, в связи с особенностью психоэмоциональной организации пациента. По сравнению с механизмом возникновения боли, различие связано лишь с направлением нервной импульсации: в случае болей имеет место "восходящее" направление, а генератором жалобы может стать вышележащий уровень без участия нижележащего, тогда как в случае нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдается обратная ситуация: "нисходящая" импульсация с возможностью генерации симптома нижележащим органом без участия вышележащего. Наконец, возможна генерация нисходящего стимула на сегментарном уровне в ответ на патологический восходящий импульс, например, при гиперреактивности рецепторов. Механизмы, связанные со снижением порога чувствительности рецепторов кишечника в сочетании со стимуляцией его со стороны верхних регуляторных центров, активизирующихся на фоне психосоциальных влияний, наблюдаются, в частности, при синдроме раздраженного кишечника.

Таким образом, любой симптом (жалоба) становятся таковыми из разрозненной нервной импульсации только на уровне психической деятельности. Истинная соматическая жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы выполняют функции связующего звена и первичной обработки данных, передавая последние на уровень психики или в обратном направлении. В то же время генератором соматоподобных жалоб может быть сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным и здесь могут "зарождаться" жалобы не имеющие своего прообраза на соматическом уровне, но не отличимые от истинных соматических симптомов. Дифференцировка первичного уровня симптома (жалобы) имеет принципиальное значения для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения.

Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения , главными из которых является нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический "порочный круг".

Прогноз при функциональных нарушениях неоднозначен. Хотя в "Римских критериях" указывается на стабильный и благоприятный характер их течения, практика показывает на возможную и нередкую их эволюцию в органическую патологию. Так, заболевания, сопровождающиеся гастроэзофагальным рефлюксом могут эволюционировать в гастроэзофагальную рефлюксную болезнь, функциональная диспепсия – в гастрит, а синдром раздраженного кишечника – в колит. Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а меры лечения – адекватными.

Классификация

Все классификации функциональных нарушений можно разделить на две группы: топические (по пораженному органу) и клинические (по ведущему симптому). Недостатком классификаций первой группы является сложность выделения ведущего органа. Например, при нарушениях глотания в процесс вовлекаются и глотка, и пищевод, и желудок. Более того, функциональные нарушения изначально имеют генерализованный характер с преобладанием симптоматики с одного или нескольких органов. Клинические классификации также не являются идеальными, т.к. сходная симптоматика может быть связана с поражением различных органов и даже систем. Тем не менее последние на сегодняшний день признаются более удобными для повседневной практической деятельности.

Последняя классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей в нашей стране была принята в 2004 г на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва) в рамках "Рабочего протокола диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей". Основой для данной классификации послужила классификация, предложенная педиатрической группой экспертов, работавших в рамках проекта "Римские критерии II".

Рабочая классификация функциональных заболеваний органов пищеварения у детей

(XI Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва, 2004)

1. Функциональные расстройства, проявляющиеся
   1. Регургитация.
   2. Руминация.
   3. Циклическая (функциональная) рвота.
   4. Аэрофагия.
2. Функциональные расстройства, проявляющиеся болью:
   1. Функциональная диспепсия.
   2. Синдром раздраженной кишки.
   3. Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика.
   4. Абдоминальная мигрень.
3. Функциональные расстройства дефекации:
   1. Функциональная диарея.
   2. Функциональный запор.
   3. Функциональная задержка стула.
   4. Функциональный энкопрез.
4. Функциональные расстройства билиарного тракта:
   1. Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря и (или) (дистония) сфинктера Одди.
5. Сочетанные функциональные заболевания.

Общие принципы диагностики и лечения функциональных нарушений

Диагноз функциональных заболеваний ставится на основании клинических данных (в т.ч. тщательно собранного анамнеза) и дополнительного лабораторного и инструментального обследования. Основная сложность в диагностике функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания.

Симптоматика при функциональных нарушениях многообразна, но жалобы должны наблюдаться на протяжении длительного периода времени. Согласно "Римским критериям II", таким сроком являются 12 месяцев и более (не обязательно непрерывно!) на протяжении последнего года.

Говоря о клинических и лабораторных симптомах, следует отметить т.н. "симптомы тревоги" , при наличии которых функциональное нарушение представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины.

К "симптомам тревоги" относятся:

• Лихорадка
• Немотивированное похудание
• Дисфагия
• Рвота кровью
• Кровь в кале
• Анемия
• Лейкоцитоз
• Увеличение СОЭ

Т.к. функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы в комплекс обследования таких пациентов всегда следует включать консультации невропатолога, психолога, психоневролога.

Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений основными направлениями их лечения являются:

• Лечение причины, которая привела к их развитию. Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений.
• Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.
• Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики.

Характеристика основных групп функциональных нарушений органов пищеварения в детском возрасте

Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой

В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой лежит гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР), ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод, который в ряде классификаций, в т.ч. и МКБ-10 (XI, К21) нередко рассматривается как самостоятельная нозологическая единица. В то же время ГЭР является нормальным физиологическим процессом, наблюдающимся и у здоровых лиц, а патологический ГЭР представляет собой патогенетический механизм, лежащий в основе ряда заболеваний. Кроме того, патологический ГЭР может быть связан не только с нарушением регуляторных механизмов, т.е. быть чисто функциональным феноменом, но также развиваться на фоне органических процессов, например на фоне аномалий пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. В этом случае ГЭР является проявлением указанных заболеваний или их осложнением.

Для диагностики ГЭР наиболее информативным является суточная внутрижелудочная рН-метрия, которая позволяет определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5-7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР является частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения.

В основе любого ГЭР лежит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (или невозможность его смыкания при ряде органических заболеваний) и повышение внутрижелудочного давления. Снижение рН желудочного содержимого играет вспомогательную роль и в большей степени имеет значение для повреждения слизистой оболочки пищевода. Развитие воспалительного процесса в пищеводе (рефлюкс-эзофагит) или связанных с функциональным ГЭР внепищеводных патологических процессов (поражение дыхательных путей, полости рта и зубов в результате высокого заброса желудочного содержимого, а также возникновение патологических рефлексов в результате раздражения слизистой оболочки пищевода) знаменует формирование гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и переход от функциональной патологии к органической. Дальнейшая эволюция ГЭР через ГЭРБ может включать метаплазию слизистой оболочки пищевода на фоне длительного персистирующего воспаления с формированием пищевода Барретта, который в свою очередь чреват развитием рака пищевода. Представленная гипотетическая цепочка событий полностью отвергает отношение к функциональным заболеваниям как транзиторным и не имеющим серьезных последствий состояниям.

Одним из наиболее частых заболеваний рассматриваемой группы является регургитация (срыгивание) (МКБ-10, XVIII, R11) - обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи. У детей первых месяцев жизни регургитация может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильный характер и возникает не позже одного часа после кормления. Наоборот, в этом возрасте она считается патологическим, если наблюдается более двух раз в сутки, возникает через час и позднее после еды и носит обильный характер. К развитию срыгиваний у детей первых месяцев жизни предрасполагают особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта и незрелость нервно-гуморальной регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного тракта. Часто срыгивания обусловлены неадекватно проводимым вскармливанием (аэрофагия, перекорм, нарушение режима вскармливания, неадекватный подбор смесей и др.), но также перинатальным поражением центральной нервной системы.

К регургитации, в ряде случаев, приводит наличие пилороспазма (МКБ-10, XVIII, R19) – затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. С первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется рвота, "отсроченная", створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышающая объем съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоту, прибавляет в массе, хотя и недостаточно, и при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия. Рентгенологически патология не определяется, хотя при осмотре через 2 часа может отмечаться задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом обследовании обнаруживается сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.

Руминация (МКБ-10, XVIII, R19) представляет собой повторяющиеся периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается. Характерно начало в возрасте 3-8 месяцев и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют. Может являться симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения центральной нервной системы.

Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11) - остро возникающие приступы тошноты и рвоты, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длящимися в течение недель-месяцев. Может иметь хроническое течение с продолжительностью симптомов не менее 3 месяцев (или с перерывами суммарно 3 месяца в течение года). Встречается, в основном, у детей старше 3 лет и требует тщательного неврологического обследования.

Аэрофагия – заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму, наблюдающееся на протяжении 12 мес. и более (не обязательно непрерывно) на протяжении последнего года. Умеренная аэрофагия является нередким явлением у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия выражена у детей недоношенных и незрелых к моменту рождения. Аэрофагии способствует разговор во время еды, торопливый прием пищи, жевание жевательной резинки, употребление газированных напитков. Упорная аэрофагия у детей старше 1 года жизни требует исключения неврологической патологии.

Лечение перечисленных заболеваний строится в соответствии с общими принципами лечения функциональных нарушений и начинается с устранения первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или психоневролога.

Коррекция нарушенной моторики при ГЭР включает режимные, диетологические и медикаментозные воздействия.

Больным с ГЭР рекомендуется спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см, избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки.

В питании следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка, избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем (можно увеличить частоту) приема пищи. Кроме того не следует есть перед сном. Больным с ожирением рекомендуется снизить вес.

В питании детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, следует применять специальные антирефлюксные смеси, особенностью которых является изменение соотношения казеина и сывороточных белков в сторону казеина, а также включение в их состав загустителей (чаще всего, камедь из плодов рожкового дерева, Е410).

По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в т.ч. седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, бета-адреномиметиков.

В случае курения его необходимо прекратить.

Медикаментозная терапия включает применение прокинетиков (домперидон) и антисекреторных препаратов, повышающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонного насоса).

Действие домперидона (мотилиум), также как и метаклопрамида (церукал), связано с их антагонизмом по отношению к дофаминовым рецепторам желудочно-кишечного тракта и, как следствие, усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона, метаклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Мотилиум назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Побочные эффекты мотилиума (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (0,5-1,8% больных).

Применение антисекреторных препаратов показано лишь в тяжелых случаях ГЭР, не поддающихся устранению другими путями, у детей старшего возраста и у взрослых пациентов. Эффективность препаратов этой группы при ГЭР связана не только в связи со снижением желудочной секреции, но, в первую очередь, обусловлена повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Обычно показания к их назначению возникают уже в случае сформировавшейся ГЭРБ.

В настоящее время существует два подхода к выбору терапевтической тактики при ГЭР. В первом случае (т.н. "step-up" терапия) лечение начинают с организации режима и питания пациента, а при неэффективности в терапию вводят прокинетики и далее – антисекреторные препараты. При альтернативной (т.н. "step-down") схеме лечение начинается с полного комплекса средств и в дальнейшем ослабляется на фоне получения эффекта.

Функциональные нарушения, сопровождающиеся абдоминальной болью

Понимание термина "диспепсия" в последние десятилетия претерпел значительную эволюцию. Традиционно под диспепсией в отечественной медицине подразумевали т.н. алиментарную диспепсию, наиболее четко соответствующую переводу данного термина ("нарушение переваривания"), т.е. несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Понятие алиментарная диспепсия наиболее часто использовалось в педиатрической практике применительно к детям первого года жизни, однако правомочно для описания состояния пациентов любого возраста.

В конце XX века в отечественной литературе появилось новое пришедшее из западной практики понимание диспепсии.

Синдром диспепсии в соответствии с определением Комитета по функциональным заболеваниям Всемирного Конгресса Гастроэнтерологов (1991 г.) представляет собой комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. В дальнейшем в 1999 г. диспепсию с изжогой отнесли к гастроэзофагальной рефлюксной болезни, а боли или дискомфорт в животе, сочетающийся с нарушениями дефекации, - к синдрому раздраженного кишечника.

Синдром диспепсии представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию, т.е. гастрит, язвенную болезнь и т.д., или в диспепсию функциональную , относящуюся к функциональным нарушениям. По существу, в настоящее время под функциональной понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании, ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в т.ч. обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.

Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) - симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. продолжительностью не менее 12 недель за последние 12 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.

Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, “голодные” боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).

Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.

Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимости продуктов. Также исключаются все продукты, способные вызвать боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты) сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день.

Антацидные препараты и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии. Антацидные препараты могут назначаться, если их прием уменьшает выраженность клинических проявлений. Антисекреторные препараты назначаются с учетом характера желудочной секреции.

Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Препаратом выбора при дискинетическом варианте функциональной диспепсии является домперидон, назначаемый в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях: миотропные спазмолитики - мебеверин (Дюспаталин) применяется в капсулах пролонгированного действия с 12 летнего возраста в дозе 200 мг х 2 раза. Папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005-0,06 х 2 раза в сутки), дротаверин - детям до 6 лет внутрь по 0,01-0,02 г 1-2 раза в сутки, детям 6-12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки.

Высокоэффективным спазмолитиком в настоящее время считается мебеверин, более подробная информация о котором представлена в разделе, посвященном лечению синдрома раздраженной кишки.

Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности, холинолитических, при ваготонии.

В настоящее время признано рациональным диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделять на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на клинические данные (в т.ч. исключая симптомы "тревоги") и скриниговое обследование (общий анализ крови, копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, ультрасонография) с высокой степенью вероятности предполагает функциональный характер заболевания и назначает лечение сроком на 2-4 недели. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как "сигнал тревоги" и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения .

Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10, XI, К58) также связан с нарушением регуляции моторики кишечника, причем в последние годы висцеральной гиперчувствительности в его патогенезе уделяется особое внимание.

Для синдрома раздраженного кишечника характерны боли или дискомфорт в животе по меньшей мере в течение 3 месяцев из последнего года, которые: уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и (или) формы стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо – неоформленный, кашицеобразный). Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.

Согласно "Римским критериям II" клиническими признаками, говорящими в пользу СРК также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Нередко боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. В определенной степени спорным является указанное отсутствие прогрессирования, т.к. со временем на фоне СРК может формироваться хронический колит.

Выделяют три основных клинических варианта СРК:

• СРК с болями и метеоризмом;
• СРК с запорами;
• СРК с диареей.

Вопросы лечения СРК обсуждаются ниже в отдельном разделе.

Функциональная абдоминальная боль (МКБ-10, XVIII, R10). В клинической картине отмечаются жалобы на боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других областях живота. Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны. Боли наблюдаются на протяжении более 3 месяцев, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией и др.), сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений.

У детей первого года жизни диагноз функциональной абдоминальной боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют детскими коликами. Клинически детские колики выражаются длительным плачем, беспокойством, сучением ножками (признаки дискомфорта, распирания или сдавливания в брюшной полости). Детские колики являются следствием незрелости нервной регуляции кишечника, ферментативной незрелости, проявлением эмоционального дискомфорта или депривации.

Абдоминальная мигрень (МКБ-10, XVIII, R10) – приступообразная боль интенсивного, диффузного характера, сопровождаемая тошнотой, рвотой, анорексией в сочетании с побледнением и похолоданием конечностей, другими вегетативными проявлениями, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, чередующаяся со "светлыми" промежутками от нескольких дней до нескольких месяцев. Важно сочетание абдоминальной боли с головной болью, фотофобией, а также наличие мигрени у родственников и различного характера сенсорной или моторной ауры перед возникновением приступа. Абдоминальная мигрень наблюдается у детей старше 1 года с локализацией болей в области пупка, сопутствующими диспепсическими проявлениями и вегетативными расстройствами (побледнение и похолодание конечностей, вегетативные кризы). Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток.

Появление симптомов абдоминальной мигрени является весьма тревожным фактом и требует исключения эпилепсии, неврологических и психических заболеваний. Сходная симптоматика может наблюдаться при ишемическом поражении органов брюшной полости, обструктивной уропатии, остром панкреатите и многих других заболеваниях. При дифференциальной диагностике с болями органической природы необходимо учитывать характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии (особенно во время пароксизма).

Купирование приступов абдоминальной боли при функциональных нарушениях проводится спазмолитическими препаратами: миотропными спазмолитиками - мебеверин (Дюспаталин) применяется в капсулах пролонгированного действия с 12 летнего возраста в дозе 200 мг х 2 раза. Папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005-0,06 2 раза в сутки), дротаверин - детям до 6 лет внутрь по 0,01-0,02 г 1-2 раза в сутки, детям 6-12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки.

Функциональные нарушения, сопровождающиеся нарушением дефекации

Заболевания данной группы достаточно тесно смыкаются с СРК, однако кардинальным отличием является отсутствие болевого синдрома.

Функциональная диарея (МКБ-10, XI, K59) - диарея, не связанная с каким-либо органическим поражением органов пищеварения и не сопровождающаяся болевым синдромом. У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г на кг массы тела в сутки. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых и диареей считается объем стула, превышающий 200 г в сутки. В более старшем возрасте функциональный характер диареи может быть также подтвержден не увеличением объема стула, а изменением его характера - жидкий или кашицеобразный с частотой более 2 раз в день, который может сопровождаться усиленным газообразованием, а позывы на дефекацию нередко носят императивный характер. Хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 3 недель. Функциональная диарея болевым синдромом не сопровождается.

Функциональным запором (МКБ-10, XI, K59) (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод – скопление) называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличением интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической "нормой", затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Функциональной задержкой стула является нерегулярная дефекация, сопровождающаяся отхождением каловых масс значительного диаметра при отсутствии перечисленных выше критериев запора. Функциональная задержка стула часто связана с сознательной задержкой дефекации, что приводит к нарушению моторики дистальных отделов кишечника и расширению прямой кишки с последующей ретенцией в ней каловых масс. Нередко данное состояние сопровождается последующим нарушением функции мышц тазового дня, что проявляется более значительным чем обычно участием в акте дефекации мышц брюшного пресса, а в ряде случаев, и другими способами, обеспечивающими эвакуацию каловых масс.

Функциональный энкопрез (МКБ-10, XI, К59) – функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуг, страх, влияние постоянно угнетающих психику впечатлений), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте острых кишечных инфекций или перинатального поражения центральной нервной системы.

Принципы лечения СРК и функциональных нарушений дефекации

Диета при СРК подбирается индивидуально в зависимости от ведущих клинических проявлений заболевания. Исключаются плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: жирные блюда, шоколад, бобовые (горох, фасоль, чечевица), капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты. Другие продукты и блюда назначают в зависимости от преобладания в клинической картине диареи или запора.

При запорах показано назначение слабительных препаратов и/или прокинетиков, однако в последней группе препаратов отсутствуют эффективные средства, допущенные к применению в педиатрической практике, а из слабительных средств единственным эффективным и безопасным во всех возрастных групп средством является лактулоза (Дюфалак).

Главной особенностью лактулозы является ее пребиотическое действие. Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. С биохимической точки зрения в эту группу нутриентов входят полисахариды и некоторые олиго- и дисахариды. Для микроорганизмов они являются жизненно необходимыми компонентами их питания, источниками энергетического и пластического материала. В качестве пребиотиков наиболее хорошо изучены пищевые волокна, олигосахариды, лактоза и лактулоза.

В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом, причем значение их для человека трудно переоценить.

В 1957 году австрийский педиатр F.Petuely впервые описал бифидогенные свойства лактулозы. F.Petuely показал, что при искусственном вскармливании детей молочной смесью, содержащей 1,2 г/100 ккал лактулозы при соотношении лактозы к белку 2,5:1, в кишечнике формируется практически чистая культура бифидобактерий, а рН кишечного содержимого снижается . На основании своих исследований F.Petuely назвал лактулозу "Бифидусфактор" (Der Bifidusfactor) . В 1959 г F.Mayerhofer and F.Petuely назвали лактулозу "идеальным слабительным средством", особенно, для детей. Термин "Бифидусфактор", стал широко применяться для обозначения нутриентов, способствующих росту бифидобактерий и нормализации состава кишечной микрофлоры.

Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы (4-0-a -D-galactopyranosyl-D-fructose). В естественных условиях лактулоза в небольших количествах может образовываться из лактозы при нагревании молока до температур выше 100?С. Лактулоза хорошо растворима в воде и примерно в 1,5-2 раза слаще лактозы. Для промышленного получения лактулозы разработаны специальные способы ее синтеза.

Пребиотический эффект лактулозы был доказан в многочисленных исследованиях. Так, в рандомизированном двойном-слепом контролируемом исследовании на 16 здоровых добровольцах (10 г/день лактулозы в течение 6 недель) было показано достоверное нарастание числа бифидобактерий в толстой кишке .

Нормализация микрофлоры/пребиотическое действие
Дюфалак оказывает бифидогенное действие и стимулирует рост полезной микрофлоры толстого кишечника.
В качестве пребиотика*:
Возраст	Доза
Взрослые	5-10 мл в сутки в течение 1 месяца
Дети	3-5 мл в сутки в течение 1 месяца
В пребиотической дозе Дюфалак не влияет на частоту стула и может применяться при дисбактериозе, сопровождающемся диареей.
* Tuohy et al., Microbial Ecology in Health and Disease, 2002. Venema K. et al. Microbial Ecology in Health and Disease, 2003. Bouhnik et al., Eur J Nutr, 2004.

Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с ее пребиотическим действием и обусловлен значительным увеличение объема содержимого толстой кишки (примерно на 30% ) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. В составе лекарственных препаратов (например, Дюфалак) лактулоза может эффективно использоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях . С этой же целью лактулоза может быть введена в состав смесей для питания детей первого года со склонностью к запорам .

Пребиотический эффект лактулозы имеет существенные метаболические последствия. Снижение рН в просвете толстой кишки повышает колонизационную резистентность всего микробного сообщества, но также способствует ионизации аммиака и его выведению в виде ионов аммония. Последний эффект лактулозы используется в клинической практике с целью детоксикации при печеночной недостаточности. Потенциально антиканцерогенные свойства лактулозы связаны также со снижением активности микробных ферментов азоредуктазы, бета-глюкуронидазы, 7-дегидрогеназы, нитроредуктазы и уреазы . В плацебо-контролируемом исследовании было показано достоверное снижение фекальных концентраций фенола, крезола, индола и скатола на фоне приема лактулозы .

Антиинфекционная защита обеспечивается как собственными силами бактерий кишечника, так и стимуляцией иммунной системы. Антагонизм представителей нормальной микрофлоры по отношению к другим микробам проявляется в конкуренции за субстраты для роста, конкуренции за места фиксации, стимуляции перистальтики, создании неблагоприятной окружающей среды (в т.ч. модификации/ деконъюгации желчных кислот), синтезе антибиотикоподобных веществ . Лактулоза, стимулируя рост нормальной микрофлоры кишечника, способствует поддержанию антиинфекционной защиты макроорганизма, в частности, в отношении шигелл, сальмонелл, иерсиний и ротавирусов .

Таким образом, среди слабительных средств лактулоза в педиатрической практике является препаратом выбора, обеспечивающим эффективное и безопасное действие во всех возрастных группах, обладая при этом уникальным для слабительных средств пребиотическим эффектом.

Доза лактулозы (Дюфалака) подбирается индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно (на 5 мл каждые 3-4 дня) увеличивают до получении желаемого эффекта. Условно максимальной дозой, можно считать у детей до 5 лет 30 мл в сутки, у детей 6-12 лет – 40-50 мл в сутки, у детей старше 12 лет и взрослых – 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1-2 (реже – 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1-2 месяца, а при необходимости – и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

Спазмолитические препараты показаны при спастических состояниях. Как уже отмечалось выше эффективным спазмолитическим препаратом является мебеверин.

Особенностью мебеверина (Дюспаталина) является его двойное действие. С одной стороны, он блокирует быстрые Na + -каналы, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки и развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холинергических рецепторов. С другой стороны, мебеверин блокирует наполнение Сa ++ -депо, истощая их и ограничивая тем самым выход К + из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Таким образом, мебеверин обладает модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения, при котором возможно не только снятие спазма, но также предотвращение избыточной релаксации. Особенностью Дюспаталина является его новая форма выпуска: 200 мг мебеверина заключены в микрогранулы покрытые рН-чувствительной оболочкой, а сами микрогранулы заключены в капсулу. Таким образом достигается не только наибольшая эффективность препарата, но также пролонгированность его действия во времени и на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Постепенно высвобождающийся из гранул препарат обеспечивает равномерное действие в течение 12-13 часов. Дюспаталин назначается внутрь за 20 мин. до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером) у детей с 12 лет.

Высокая эффективность и безопасность Дюспаталина была подтверждена многочисленными работами. Berthelot J. et al. в рамках 8-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показали, что у больных с СРК применение Дюспаталина достоверно снижает интенсивность болей в животе (p=0,03) и нарушения со стороны стула (p<0,03). В меньшей степени Дюспаталин уменьшал вздутие живота. При этом "отличные" результаты лечения наблюдались у 72% пациентов, получавших мебеверин, и только у 18%, получавших плацебо . По результатам исследования Tasman-Jones C. et al. эффективность лечения пациентов с СРК составляет 83%, по сравнению с 33% при приеме плацебо . Положительный опыт применения Дюспаталина при СРК получен не только зарубежными, но и отечественными специалистами .

При сравнении таблетированной формы мебеверина и Дюспаталина в капсулах в исследовании Guilbody J. et al. было показано, что положительный эффект при лечении больных с СРК капсулами и таблетками по мнению врачей составил 70% и 64%, соответственно, а по мнению пациентов – 81% и 75% .

Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения. В Европе Дюспаталин применяется в форме суспензии, 1 мл которой содержит 10 мг мебеверина гидрохлорида, у детей с 3 лет в возрастных дозировках:

При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно – развитие боли). Может использоваться симетикон и комбинированные препараты: панкреофлат (фермент + диметикон), с 14 лет - метеоспазмил (м-холинолитик + симетикон). Панкреофлат детям старшего возраста назначают по 1-4 таблетки с каждым приёмом пищи. В младшем возрасте доза подбирается индивидуально.

Замедление моторики кишечника может достигаться назначением адсорбентов (смекта) в то время как применение лоперамида (имодиум) оправдано только при тяжелой некупирующейся диарее и должно быть хорошо контролируемо.

Новым направлением лечения СРК является применение препаратов, снижающих висцеральную гиперчувствительность.

Нормализация микрофлоры кишечника является важной составляющей терапии функциональных заболеваний. Комплекс мероприятий включает коррекцию питания с использованием продуктов функционального питания, препаратов на основе пре- и пробиотиков.

Кроме того, в связи с вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания может потребоваться включение в состав терапии препаратов панкреатических ферментов (Креон 10000).

Применение у детей при функциональных нарушениях органов пищеварения микросферических препаратов панкреатических ферментов, к которым относится препарат Креон, оправдано как с медицинской, так и с экономической точек зрения. Высокая активность этих препаратов определяется несколькими факторами. Первым из них является высокая степень активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов, вторым – особая форма (микросферы размером 1,0-1,2 мм), обеспечивающая равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение в двенадцатиперстную кишку, третьим – рН-чувствительная оболочка микросфер, которая защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами микросферы помещены в рН-чувствительные капсулы, которые защищают их от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где также как и в двенадцатиперстной кишке имеет место щелочная среда, и облегчают прием препарата. Таким образом, препарат в капсулах достигает желудка, где капсулы растворяются, а микросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значения рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка микросфер растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

В 1 капсуле препарата Креон 10000 содержится высокоочищенный панкреатин, полученный из поджелудочных желез свиньи и содержащего 10000 Е липазы, 8000 Е амилазы и 600 Е протеаз (Е = единицы по Ph. Eur.), а в 1 капсуле Креон 25000 – соответственно, 25000 Е, 18000 Е, 1000 Е. Серьезным достоинством препарата является отсутствие в его составе желчных кислот. Дозу препарата определяют эмпирически под контролем клинической картины и данных лабораторных исследований. При функциональных нарушениях в большинстве случаев суточная доза препарата составляет 3-6 капсул в день препарата Креон 10000. В педиатрической практике для облегчения приема препарата маленькими детьми капсулу можно осторожно вскрыть и принять микросферы, не разжевывая, с небольшим количеством воды или сока. Если смешивать микрокапсулы с пищей, то их следует принимать немедленно после смешивания: в противном случае может произойти повреждение энтеросолюбильной оболочки.

Даже длительный прием высокоактивных препаратов панкреатических ферментов не угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, которая остается, по крайней мере, на прежнем уровне, а в отдельных случаях даже повышается. Безопасность длительного применения препарата Креон 10000 была показана и в наших исследованиях. У 34 детей с вторичной пищеварительной недостаточностью в возрасте от 1 г до 12 лет, которые в течение длительного периода (4-6 мес) получали микросферический препарат панкреатических ферментов Креон 10000, через 6 мес наблюдения снижения экзокринной функции поджелудочной железы (по активности эластазы-1 в кале) относительно исходного уровня не произошло ни в одном случае. В большинстве случаев (23 ребенка) уровень эластазы-1 в стуле оставался примерно на прежнем уровне (±10% от исходного), а у остальных – он повысился на 10-20%. Представленные данные указывают на возможность безопасного применения микросферических препаратов панкреатических ферментов у детей не только коротким курсом, но при необходимости – на протяжении длительного периода времени.

Применение ферментных препаратов при функциональных нарушениях способствует восстановлению внутренней среды в просвете кишки, разрывает патогенетические "порочные круги", благоприятствуя тем самым нормализации моторики кишечника.

Функциональные нарушения билиарного тракта

В данную категорию заболеваний включено всего два заболевания: нарушения моторики (дискинезия) желчного пузыря (МКБ-10, XI, K82) и нарушения тонуса (дистония) сфинктера Одди (МКБ-10, XI, K83). Данное ограничение вызвано объективными причинами: современные методы обследования, доступные в повседневной практике, не позволяют оценить моторику других отделов билиарного тракта и тонуса других сфинктеров. Более того, в педиатрической практике манометрия сфинктера Одди применяется крайне редко. Таким образом, на основании результатов рутинных методов исследования (ультрасонография, реже – холецистография) можно достоверно говорить только о состоянии моторики желчного пузыря.

Дискинезии желчного пузыря чаще всего являются проявлением вегетативных дисфункций, однако могут возникать на фоне поражения желчного пузыря (при воспалении, изменении состава желчи, холелитиазе), а также при поражении других органов пищеварения, в первую очередь, двенадцатиперстной кишки, в связи с нарушениями гуморальной регуляции его функции.

Типичными симптомами дискинезии желчного пузыря являются дискомфорт или боли в области правого подреберья различной интенсивности (тупые или острые, после еды или после физической или эмоциональной нагрузки), тошнота, чувство горечи во рту. При пальпации определяется болезненность в области проекции желчного пузыря и положительные "пузырные симптомы".

Для подтверждения диагноза могут использоваться ультрасонографическое исследование, рентгенография (холецистография), а также в настоящее время мало применяющееся дуоденальное зондирование. По характеру нарушений выделяют гипомоторную (гипокинетическую) и гипермоторную (гиперкинетическую) дискинезию желчного пузыря.

Коррекция моторики желчного пузыря и тонуса сфинктеров может включать диету, применение желчегонных средств и спазмолитиков. Лечение может дополняться гепатопротекторами.

Не рекомендуется употреблять холодные продукты, которые могут вызвать спазм сфинктеров желчных путей. При гипокинезии рекомендуется включать в рацион хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве фрукты и овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметану, яйца всмятку. При обоих вариантах нарушений следует исключить жареные продукты, шоколад, какао, кофе, крепкие бульоны, копчености, газированные напитки, пиво.

Желчегонные препараты подразделяются на холеретики и холекинетики.

Холеретики стимулируют в первую очередь продукцию желчи и подразделяются на две группы. Препараты первой группы увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи (препараты, содержащие компоненты бычьей желчи – аллохол, холензим, лиобил и др.), а второй - увеличивают концентрацию органических анионов (растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав).

Холекинетики стимулируют функцию желчного пузыря и уменьшают давление в билиарном тракте (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, холосас, в определенной степени, домперидон).

Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики, к которым относится и мебеверин (Дюспаталин), который в 20-40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди.

Мебеверин (Дюспаталина) показал себя эффективным препаратом при нарушениях функции билиарного тракта. В частности, показана эффективность препарата при дисфункциях желчевыводящих путей после перенесенной холецистэктомии, часто сопровождающихся гипертонией сфинктера Одди, выражающаяся в купировании болей, нормализации лабораторных и ультрасонографических показателей. По данным Ильченко А.А. и соавт. у пациентов с желчнокаменной болезнью эффективно купируется болевая симптоматика (у 70% больных через 7 дней и у 85% - через 14 дней), уменьшается чувство горечи во рту (у 35% и 45%, соответственно), у 70% купируется дуоденогастральный рефлюкс .

Гепатопротекторы также могут быть назначены при лечении функциональных нарушений билиарного тракта. Все препараты этой группы подразделяются на препараты химического, животного, растительного происхождения, а также на гомеопатические. Наиболее широко при функциональных нарушениях в педиатрической практике применяются средства растительного происхождения (гепабене, ЛИВ.52, гепатофальк планта и др.), многие из которых включают в себя в качестве действующего начала силимарин, содержащийся в ягодах Расторопши пятнистой (Silybum marianum). Силимарин обладает широким спектром действия, обеспечивает торможение избыточного перекисного окисления липидов (ПОЛ) и связывание продуктов ПОЛ (перекисей водорода, свободных ионов О ++ и Н + и др.), восстановление структур клеточных мембран, обладает антифибротическим действием в связи с подавлением активности звездчатых клеток, стимулирующих рост соединительной ткани, повышает детоксицирующую функцию гепатоцитов за счет увеличения запасов глютатиона, таурина, сульфатов и повышения активности ферментов, участвующих в окислении ксенобиотиков. Кроме того, силимарин обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, уменьшает активность макрофагальных клеток, участвующих в презентации антигенов, снижает количество и активность Т-киллеров (CD8+). Введение гепатопротекторов в состав терапии функциональных нарушений билиарного тракта у детей способствует предотвращению повреждения гепатоцитов и эпителия протоков на фоне длительного холестаза и измененного состава желчи.

Заключение

Функциональные нарушения органов пищеварения представляют собой обширную группу заболеваний широко распространенных в детском возрасте и имеющих неоднозначный прогноз. Диагностика этих заболеваний представляет определенные трудности т.к. требует привлечения большого числа современных методов обследования для исключения органической патологи. В то же время, за последние годы достигнут значительный прогресс в лечении функциональных нарушений, связанный с появлением новых эффективных лекарственных препаратов, регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта. Однако и эти средства не могут дать окончательное решение проблемы: в связи со значительной ролью нервной системы в развитии этих заболеваний их лечение должно быть комплексным и проводиться в содружестве с невропатологами, психологами, психоневрологами.

Литература

1. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology,and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/ New York/Toronto/ London. 1994. 370 p.
2. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II process.//Gut 1999; 45 (Suppl. 2).- P.II1-II5.
3. Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В. Соматизация психических расстройств в детском возрасте. М., 2005.
4. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Канганова Т.И. Синдром диспепсии у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Информационно-методические материалы для педиатров, гастроэнтерологов и семейных врачей. Самара, 2005. 20 с.
5. Petuely F. Der Bifidusfactor. Deutsche Med. Wochenschr., 1957, Bd. 82, S. 1957-1960.
6. Petuely F. Uber den Bifidusfactor Lactulose. Bifidobacteria Microflora, 1986, Bd. 5, S.3-11.
7. С.Г.Грибакин. Лактулоза в детском питании: пребиотик "со стажем.//Вопр.детской диетологии.- 2003.- т.1.- N4.- С.46–52.
8. Bouhnik Y, Attar A, Joly FA, Riottot M, Dyard F, Flourie B. Lactulose ingestion increases faecal bifidobacterial counts: a randomised double-blind study in healthy humans. Eur J Clin Nutr. 2004 Mar;58(3):462-6.
9. Gleason W., Figueroa-Colon R., Robinson L.H. et al. A double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation. Gastroenterol., 1995, vol. 108 (suppl. 4)., p. A606.
10. Бельмер С.В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы. Детский доктор, 2001, 3 1, с. 46-48.
11. Ballongue J., Schumann C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol on colonic microbiota and enzymatic activity. Scand. J. Gastroenterol., 1997, vol. 32, Suppl. 22, p. 41-44.
12. Rolfe RD. Interactions among microorganisms of the indigenous intestinal flora and their influence on the host.// Rev Infect Dis.- 1984.- Vol.6.- Suppl 1.- S73-79.
13. Duffy L.C., Zielezny M.A., Riepenhoff-Talty M. et al. Effectiveness of Bifidobacterium bifidum in experimentally induced MRV infection: dietary implications in formulas for newborn. Endocr. Regulations, 1993, vol. 27, p. 223-229.
14. Berthelot J., Centonze M. Etude controlee en double aveugle Duspataline (mebeverine) contre placebo dans le traitement du colon irritable/ Gaz. Med. Fr. – 1981. – 88 (16). – p. 2341–2343.
15. Tasman–Jones C. Mebeverine in patients with the irritable colon syndrome: double blind study. N.Z. Med. J. – 1986. – 40. – p. 276–278.
16. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клин. фармакол. и тер. 2002. № 1. С. 1–3.
17. Gilbody J., Fletcher C., Hughes I.., Kidman S. Comparison of two different formulations of mebeverine hydrochloride in irritable bowel syndrome. Int. J. Clin. Pract. – 2000. – 54 (7). – p. 461–464.
18. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Дюспаталин (мебеверин) в купировании болей при желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, №3, с.2-3.
19. H.G.Reim, M.Koken, Arzt, 1984 Functional abdominal pain childhood. Medikal treatment with mebeverin.

У ребёнка несварение желудка, сопровождающееся неприятными симптомами. Родители теряются и не знают, в чём дело. Что первично: отклонения в работе органов или нарушение пищеварения в результате неправильного питания? Эти факторы взаимосвязаны. Небольшая проблема в работе ЖКТ может спровоцировать развитие заболевания под названием диспепсия.

Что такое диспепсия

Диспепсия - это расстройство пищеварения, вызванное отклонениями в деятельности ЖКТ, в частности в работе желудка.

Синонимы заболевания - расстройство желудка, несварение.

Среди наиболее распространённых проявлений диспепсии у детей выделяют:

• дискомфортные, болевые ощущения в желудке различной степени;
• медленное, затруднённое переваривание пищи;
• тяжесть в желудке;
• раннее насыщение.

Доктор Комаровский о болях в животе у ребёнка: видео

Виды болезни и причины возникновения

Диспепсия делится на:

• функциональную;
• алиментарную;
• токсическую;
• органическую.

Несварение способно возникнуть как вследствие нарушений правил питания, так и в результате отравления организма токсинами, в этом случае может потребоваться лечение в стационаре.

Простая (функциональная)

Простая, или функциональная, диспепсия у детей возникает вследствие неправильной ферментной деятельности желёз внутренней секреции, нарушений моторики и проблем нервной системы.

Подвиды функциональной диспепсии:

• язвенноподобная;
• дискинетическая;
• неспецифическая.

Алиментарная

Развитие алиментарной формы заболевания провоцируют нарушения питания: систематические переедания, употребление в пищу плохо приготовленных или несвежих продуктов.

Причины развития диспепсии у грудничков:

• перекорм;
• несоблюдение правил ввода прикорма;
• отсутствие режима питания.

Бродильная, гнилостная и другие формы алиментарной диспепсии: таблица

Вид	Характеристика	Нарушения в питании
Бродильная	Характеризуется нехваткой компонентов панкреатического сока, участвующих в расщеплении углеводов. В результате этого пища не переваривается полностью. Следствия: снижение моторной активности тонкого кишечника; образование бактерий; развитие брожения.	Неумеренное или несбалансированное употребление таких продуктов, как: капуста; бобовые; колбасы; кондитерские изделия; сырые фрукты и овощи.
Гнилостная	образование гнилостных процессов, связанных с неправильным распадом белков; раздражение стенок кишечника продуктами гниения; спад секреторной активности поджелудочной.	употребление мяса в количестве, превышающем норму; несвежая продукция.
Жировая	уменьшение количества ферментов, расщепляющих жир; пониженное выделение желчи.	Включение в рацион продуктов, содержащих насыщенные жиры (баранина, свинина).

Токсическая

Токсическая диспепсия - осложнение алиментарной, возникающее у детей до года. Начинается как нарушение пищеварения, в результате которого происходит интоксикация желудочно-кишечного тракта: вредные вещества попадают в кровь, что приводит к отравлению всего организма. При этом оказывается негативное влияние на нервную систему, страдает обмен веществ.

В роли провоцирующих факторов выступают не только ошибки в питании, но и заражение микробами.

Органическая

Органическая диспепсия представляет собой вторичное расстройство пищеварения. Вызвана заболеванием, имеющим инфекционную природу или являющимся результатом поражения какого-либо органа. Токсины (возбудители основной патологии) поражают вегетативную нервную систему, в результате чего она перестаёт справляться с регуляцией деятельности пищеварительной системы. Следствия этого процесса:

• ускорение перистальтики;
• уменьшение выделения желчи;
• спад активности ферментов;
• изменения процессов всасывания в кишечнике.

Симптомы у детей в зависимости от разновидности диспепсии: таблица

Вид		Симптомы
Функциональная	язвенноподобный подвид	боли в подложечной области
	дискинетический подвид	чувство распирания в желудке; дискомфорт после еды; вздутие.
	неспецифический подвид	смешанные признаки язвенноподобного и дискинетического типов
Алиментарная	бродильная	вздутие живота; тяжесть и тупые боли в желудке; диарея.
	гнилостная	отрыжка; тошнота; вздутие живота; дискомфорт в желудке.
	жировая	переполнение желудка; тяжесть в животе; болевые ощущения в желудке после принятия пищи; отрыжка; метеоризм.
Токсическая		тошнота; частая рвота; водянистый стул; токсикоз; обезвоживание; повышение температуры тела; вялость, апатия.
Органическая		рвота; понос.

Диагностика

Для постановки диагноза недостаточно одних лишь симптомов, врач должен определить, является ли диспепсия функциональной или же несварение сигнализирует о нарушении в работе внутренних органов.

При постановке диагноза «алиментарная диспепсия» у грудничка врач:

• анализирует симптомы;
• назначает анализ кала;
• задаёт вопросы матери об употребляемой пище, режиме питания и регулярности стула у ребёнка.

Эндоскопия и рентген для оценки состояния маленьких пациентов не проводятся.

Диагностика токсической диспепсии осуществляется в стационаре, при обнаружении первых тревожных сигналов вызывают врача на дом и ребёнка госпитализируют.

Для выявления простой диспепсии необходимо одновременное присутствие следующих моментов:

• отсутствие патологических изменений в органах;
• проявление расстройства пищеварения на протяжении не менее трёх месяцев;
• выраженность симптомов не зависит от процесса опорожнения кишечника (таким образом можно исключить синдром раздражённого кишечника).

Виды исследований:

Подобные исследования можно провести в поликлинике. Их осуществляют на начальном этапе для того, чтобы назначить правильную терапию. Однако, если прогресс в лечении не наступает, больного могут положить в больницу для углублённой диагностики, которая включает в себя:

1. Рентген желудка. Регистрируется соответствие органа нормальным размерам.
2. Электрогастрография. Измеряется скорость перистальтики.
3. Исследование желудочного сока, измерение его Ph. Определяется кислотность желудка.

В результате проведения анализов врач получает данные для постановки дифференциального диагноза. Если не найдены патологические нарушения внутренних органов, то пищеварительная система здорова на уровне её структуры, однако симптомы говорят о наличии отклонений в осуществлении взаимодействия между органами. Это и называется функциональной диспепсией.

При обнаружении патологии какого-либо органа ставится диагноз первичного заболевания и «органическая диспепсия» как следствие.

Лечение

Лечение диспепсии связано с устранением причин и симптомов. Причины исключаются при помощи диеты, а симптомы - посредством медикаментов. Своевременная нормализация работы органов желудочно-кишечного тракта необходима в связи с тем, что любые нарушения в системе пищеварения приводят к серьёзным осложнениям.

Медикаменты, назначаемые в детском возрасте в зависимости от симптоматики: таблица

Симптом	Показание к применению	Группа	Препараты	Принцип действия	С какого возраста разрешён к применению
Диарея	Выписываются для облегчения состояния при симптомах жидкого стула, лечения раздражённого кишечника.	Адсорбенты	Неосмектин.	Адсорбция бактерий; замедление воспалительных процессов; восстановление слизистой оболочки; нормализация моторики кишечника; уничтожение бактерий Helikobacter Pylori; вывод солей желчных кислот; повышение сопротивляемости слизистой воздействию соляной кислоты.	С рождения
Изжога	Применяются для устранения дискомфортных ощущений в желудке, нормализации процесса пищеварения.	Антациды		снятие раздражения слизистой желудка; защита стенок кишечника от повреждения.	С 1 месяца
Нарушение перистальтики, процессы брожения, тошнота, рвота	Назначаются при нарушениях перистальтики, замедленной или, наоборот, повышенной активности стенок кишечника.	Активаторы моторики		Выравнивание интенсивности движений кишечника	С 3 лет
		Противорвотные		Активизация сокращения гладких мышц тонкой кишки	С рождения
Повышенная кислотность желудка	Используются для устранения причины жжения в эпигастральной области.	Блокаторы соляной кислоты	Омепразол	Подавление синтеза соляной кислоты в желудке	С 5 лет
Дисбактериоз, диарея, запоры, кишечные колики	Показаны к применению при функциональной диспепсии для лечения кишечника.	Пребиотики и пробиотики		Восстановление микрофлоры кишечника; нормализация кислотности желудока; восстановление слизистых.	С рождения
			Линекс	Обогащение организма полезными бифидобактериями
Усложнённое пищеварение	Выписываются при низкой ферментной активности, при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии.	Ферменты		Введение в организм ферментов для облегчения процесса пищеварения
Наличие токсинов	Назначаются при обнаружении кишечной инфекции.	Антисептики		Уничтожение бактерий, являющихся возбудителями кишечных инфекций	С 2 лет

Препараты, используемые при несварении, на фото

Алмагель нормализует процесс пищеварения
Альфа Нормикс назначают при выявлении кишечной инфекции Бифидумбактерин назначают при дисбактериозе, диарее, запорах
Мезим Форте относится к ферментным препаратам Мотилиум - противорвотное средство, назначаемое с рождения Смекта - популярный энтеросорбент, широко используемый в педиатрии Тримедат показан при нарушении перистальтики
Хилак Форте обогащает детский организм полезными бифидобактериями

Диета

Не существует единой диеты для лечения всех видов диспепсии. Список рекомендованных и запрещённых продуктов формируется в зависимости от погрешностей в питании, явившихся причиной заболевания. Продукты, вызвавшие несварение и образование патогенной микрофлоры в кишечнике, должны быть исключены из меню больного до полного его выздоровления.

Особенности рациона при алиментарной диспепсии: таблица

Режим питания при алиментарной и токсической диспепсии для новорождённых и грудничков

Разрешённые и запрещённые продукты при функциональной диспепсии: таблица

Разрешённые продукты	Запрещённые продукты	Продукты в небольших количествах
куриное мясо; рыба; куриное яйцо (отварное, омлет); негустые супы; кисломолочные продукты; пшеничные сухари; вермишель; растительная пища; злаки; соки, компоты.	свинина, баранина, говядина; копчёности; супы-пюре на мясном бульоне; яичница; твёрдые сыры; изделия из кукурузной муки; кондитерские изделия; бобовые; щавель, лук, чеснок; колбасные изделия; икра, консервы, сельдь в масле.	жирные молочные продукты при добавлении в блюда; пельмени; мучное; мёд, шоколад.

Стол №4

При посещении врача вы получите памятку с названием «Стол №4».

• овсянка, рис, гречка;
• фруктовые и ягодные компоты и кисели;
• обезжиренный творог;
• нежирные сорта рыбы в отварном виде;
• блюда из рубленого мяса;
• отварное мясо (курица, индейка);
• пшеничные сухари;
• какао, чай, отвары из айвы, шиповника, черники и смородины;
• яйцо (паровой омлет);
• сливочное масло в небольших количествах при добавлении в блюда.

Диета очень строгая и допускает употребление лишь блюд из списка, все прочие продукты должны быть исключены, в процессе приготовления пищи недопустимо использовать специи.

Народные средства

Из народных методов широко известно фитолечение. Травы следует подбирать для устранения выявленных патологий пищеварения.

Для нормализации пищеварительной системы нужно наладить работу сразу нескольких органов: желудка, желчного пузыря, печени.

Поджелудочная железа плохо подвергается траволечению, её функция восстанавливается при помощи диеты. Однако обеспечение достаточного притока желчи позволяет снизить на неё нагрузку, тем самым помогая запустить механизм самовосстановления. Некоторые травы оказывают положительное воздействие на несколько органов одновременно.

Всего несколько видов трав можно употреблять в любом возрасте.

Травы, имеющие желчегонный эффект, улучшающие пищеварение, разрешённые детям с 12 лет: корневища аира, тысячелистник, зверобой, чистотел. Дозировки определяются индивидуально после консультации с врачом.

Лечебные свойства трав: таблица

Название травы	Свойства	Рецепт приготовления	Дозировки
Мята перечная	болеутоляющее воздействие на желудок; противовоспалительный эффект; нейтрализация бактерий.	Взять 1 чайную ложку травы на 1 стакан кипятка. Настоять 5 минут. Процедить.	Дозировки на один приём после еды: новорождённым - 1/8 стакана; детям в возрасте 1–2 года - 1/7; 3–4 года -1/5, 5–6 лет - 1/4; 7–10 лет - 1/2 стакана; подросткам - 1 стакан.
Ромашка	прекращение брожения и газообразования; восстановление микрофлоры кишечника; снятие спазмов гладкой мускулатуры желудка; антибактериальный эффект.
Одуванчик	улучшение аппетита; желчегонный эффект.	10 граммов цветков одуванчика (1–2 столовые ложки) залить 1 стаканом воды. Кипятить 15 минут на медленном огне. Настоять 30 минут.	Детям - 1 чайная ложка 3–4 раза в день за 15 минут до еды.

Прогноз лечения и возможные осложнения

При своевременном обнаружении симптомов и принятии необходимых мер прогноз благоприятный. Не все медикаменты сразу дают желаемый эффект, это связано с тем, что они снимают следствия. Перевод ребёнка на диету позволяет ликвидировать причины, вызывающие развитие симптомов. Цель лечения - устранение патологий и нормализация пищеварения.

Перебои в правильном функционировании желудка без своевременного лечения могут вызвать следующие осложнения:

• отрыжка;
• тошнота и рвота;
• изжога;
• запор;
• диарея.

Профилактика

Профилактику заболеваний пищеварительной системы родители могут обеспечить, наладив режим питания ребёнка.

Принципы профилактического рациона:

1. Все питательные вещества должны присутствовать в равных пропорциях. Это можно обеспечить, позаботившись о том, чтобы в рационе содержались овощи, фрукты, мясные продукты, яйца, крупы.
2. Не злоупотреблять кондитерскими изделиями.
3. Предпочитать отварную пищу жареной, это поможет уберечь от возникновения жировой диспепсии.
4. Отказаться от газированных лимонадов, фастфуда.
5. Следить за объёмом порций, количество мяса за один приём - не более 100 г.
6. Овощи готовить в отварном или тушёном виде. Не есть много капусты, бобовых, употреблять эти овощи лишь при добавлении в блюда.
7. Повысить в рационе содержание клейких, обволакивающих блюд: каши, супы, пюре. Это благоприятно влияет на работу кишечника.
8. Питаться по режиму, в ужин включать легкоусвояемые продукты, например, кисломолочные.
9. Не есть перед сном.

Правила профилактики питания для детей до 1 года:

1. Нельзя перекармливать ребёнка.
2. Прикорм нужно вводить малыми порциями, тщательно отслеживая реакции организма, настроение малыша, цвет и регулярность стула.
3. Начинать прикорм важно с гипоаллергенных и специально адаптированных для усвоения продуктов, например, каши.
4. При первых же признаках нарушения пищеварения необходимо отменить прикорм и обратиться за советом к педиатру.

Интервью с кандидатом медицинских наук Еленой Адаменко: видео

Конечно, диспепсия у ребёнка - неприятное явление, но познакомившись с информацией о видах заболевания и способах лечения, родители могут начать своё исследование, как препараты, продукты, народные средства воздействуют на детский организм. Удачно подобранная диета способна стать основой профилактического рациона.

Традиционно нарушения, возникающие в любой системе человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные. Органическая патология связана с повреждением структуры органа, степень выраженности которой может колебаться в самых широких пределах от грубой аномалии развития до минимальной энзимопатии. Если органическая патология исключается, то можно говорить о функциональных нарушениях (ФН). Функциональные нарушения — это симптомы физических недомоганий, вызванные не заболеваниями органов, а нарушениями их функций.

Функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ) — одна из самых распространенных проблем, особенно среди детей первых месяцев жизни. По данным различных авторов, ФН ЖКТ сопровождают от 55% до 75% младенцев этой возрастной группы .

По определению D. A. Drossman (1994), функциональные нарушения пищеварения представляют собой «разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений» функции самого органа .

С учетом данного определения, диагностика ФН зависит от уровня наших знаний и возможностей методов исследования, которые позволяют выявить у ребенка те или иные структурные (анатомические) нарушения и тем самым исключить их функциональный характер.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (2006), к ФН ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

• G1. Синдром срыгивания;
• G2. Синдром руминации;
• G3. Синдром циклической рвоты;
• G4. Младенческие кишечные колики;
• G5. Синдром функциональной диареи;
• G6. Болезненность и затруднения при дефекации (дисхезия);
• G7. Функциональный запор.

Из представленных синдромов наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивание (23,1% случаев), младенческие кишечные колики (20,5% случаев) и функциональный запор (17,6% случаев). Наиболее часто данные синдромы наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный синдром .

В клинической работе, выполненной под руководством профессора Е. М. Булатовой, посвященной изучению частоты встречаемости и причин развития ФН пищеварения у младенцев первых месяцев жизни, отмечена такая же тенденция. На амбулаторном приеме у врача-педиатра родители часто предъявляли жалобы на то, что их ребенок срыгивает (57% случаев), беспокоится, сучит ножками, у него отмечается вздутие живота, схваткообразные боли, крик, то есть эпизоды кишечных колик (49% случаев). Несколько реже были жалобы на жидкий стул (31% случаев) и затруднение дефекации (34% случаев). Следует отметить, что основная часть младенцев с затрудненной дефекацией страдала синдромом младенческой дисхезии (26%) и только в 8% случаев — запором. Наличие двух и более синдромов ФН пищеварения было зафиксировано в 62% случаев.

В основе развития ФН ЖКТ можно выделить ряд причин, как со стороны ребенка, так и со стороны матери. К причинам со стороны ребенка относят:

• перенесенную анте- и перинатальную хроническую гипоксию;
• морфологическую и (или) функциональную незрелость ЖКТ;
• более поздний старт развития вегетативной, иммунной и ферментных систем пищеварительной трубки, особенно тех ферментов, которые ответственны за гидролиз белков, липидов, дисахаридов;
• несоответствующее возрасту питание;
• нарушение техники вскармливания;
• насильственное кормление;
• недостаток или избыток питья и т. д.

Со стороны матери основными причинами развития ФН ЖКТ у ребенка являются:

• повышенный уровень тревожности;
• гормональная перестройка в организме кормящей женщины;
• асоциальные условия жизни;
• серьезные нарушения режима дня и питания.

Отмечено, что ФН ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, а также у детей пожилых родителей .

Причины, лежащие в основе развития функциональных нарушений ЖКТ, оказывают влияние на моторную, секреторную и всасывающую способность пищеварительной трубки и негативно сказываются на формировании микробиоценоза кишечника и иммунного ответа.

Изменения микробного баланса характеризуются индуцированием роста условно-патогенной протеолитической микробиоты, продукцией патологических метаболитов (изоформы короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК)) и токсичных газов (метан, аммиак, серосодержащие), а также развитием у малыша висцеральной гиперальгезии, которая проявляется выраженным беспокойством, плачем и криком. Такое состояние обусловлено сформированной еще антенатально ноцицептивной системой и низкой активностью антиноцицептивной системы, которая начинает активно функционировать после третьего месяца постнатальной жизни малыша .

Избыточный бактериальный рост условно-патогенной протеолитической микробиоты стимулирует синтез нейротрансмиттеров и гастроинтестинальных гормонов (мотилина, серотонина, мелатонина), меняющих моторику пищеварительной трубки по гипо- или гиперкинетическому типу, вызывая спазм не только пилорического сфинктера и сфинктера Одди, но и анального сфинктера, а также развитие метеоризма, кишечных колик и нарушения дефекации.

Адгезия условно-патогенной флоры сопровождается развитием воспалительной реакции слизистой оболочки кишки, маркером которой является высокий уровень белка кальпротектина в копрофильтрате. При младенческих кишечных коликах, некротическом энтероколите его уровень резко возрастает по сравнению с возрастной нормой .

Связь воспаления и кинетики кишки осуществляется на уровне взаимодействия иммунной и нервной системы кишечника, причем эта связь двунаправленная. Лимфоциты собственной пластинки кишки обладают рядом нейропептидных рецепторов. Когда иммунные клетки в процессе воспаления высвобождают активные молекулы и медиаторы воспаления (простагландины, цитокины), то энтеральные нейроны экспрессируют рецепторы для этих иммунных медиаторов (цитокинов, гистамина) рецепторы, активируемые протеазами (protease-activated receptors, PARs) и др. Обнаружено, что толл-подобные рецепторы, распознающие липополисахариды грамотрицательных бактерий, представлены не только в подслизистом и мышечном сплетении ЖКТ, но и в нейронах задних рогов спинного мозга. Таким образом, энтеральные нейроны могут отвечать как на воспалительные стимулы, так и непосредственно быть активированы бактериальными и вирусными компонентами, участвуя в процессе взаимодействия организма с микробиотой .

Научная работа финских авторов, выполненная под руководством A. Lyra (2010), демонстрирует аберрантное формирование кишечной микробиоты при функциональных нарушениях пищеварения, так, микробиоценоз при синдроме раздраженной кишки характеризуется сниженным уровнем Lactobacillus spp. , повышением титра Cl. difficile и клостридий XIV кластера, обильным ростом аэробов: Staphylococcus, Klebsiella, E. coli и нестабильностью микробиоценоза при динамической его оценке .

В клиническом исследовании профессора Е. М. Булатовой, посвященном изучению видового состава бифидобактерий у младенцев, находящихся на разных видах вскармливания, автор показала, что видовое разнообразие бифидобактерий можно рассматривать как один из критериев нормальной моторной функции кишки. Отмечено, что у детей первых месяцев жизни без ФН (вне зависимости от вида вскармливания) видовой состав бифидобактерий достоверно чаще представлен тремя и более видами (70,6%, против 35% случаев), с доминированием младенческих видов бифидобактерий (B. bifidum и B. longum, bv. infantis ). Видовой состав бифидобактерий младенцев с ФН ЖКТ преимущественно был представлен взрослым видом бифидобактерий — B. adolescentis (p < 0,014) .

ФН пищеварения, возникшие в первые месяцы жизни малыша, без свое-временного и правильного лечения, могут сохраняться на протяжении всего периода раннего детства, сопровождаться существенным изменением в состоянии здоровья, а также иметь отдаленные негативные последствия.

У детей с синдромом упорных срыгиваний (оценка от 3 до 5 баллов) отмечаются отставание в физическом развитии, заболевания ЛОР-органов (средние отиты, хронический или рецидивирующий стридор, ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), железодефицитная анемия. В возрасте 2-3 лет эти дети имеют более высокую частоту респираторных заболеваний, беспокойный сон и повышенную возбудимость. К школьному возрасту у них нередко формируется рефлюкс-эзофагит .

B. D. Gold (2006) и S. R. Orenstein (2006) отметили, что дети, страдающие в первые два года жизни патологическими срыгиваниями, составляют группу риска по развитию у них хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori , формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также пищевода Барретта и/или эзофагеальной аденокарциномы в более старшем возрасте .

В работах P. Rautava, L. Lehtonen (1995) и M. Wake (2006) показано, что младенцы, пережившие кишечные колики в первые месяцы жизни, в последующие 2-3 года жизни страдают нарушением сна, которое проявляется в трудности засыпания и частых ночных пробуждениях . В школьном возрасте эти дети значительно чаще, чем в общей популяции, проявляют приступы гнева, раздражения, плохого настроения во время еды ; имеют снижение общего и вербального коэффициента интеллектуального развития , пограничную гиперактивность и нарушения поведения . Кроме того, у них чаще отмечаются аллергические заболевания и абдоминальные боли, которые в 35% случаев носят функциональный характер, а 65% требуют стационарного лечения .

Последствия нелеченных функциональных запоров зачастую трагичны. Нерегулярное, редкое опорожнение кишечника лежит в основе синдрома хронической интоксикации, сенсибилизации организма и может служить предиктором колоректальной карциномы .

Для предупреждения таких серьезных осложнений детям с ФН ЖКТ необходимо оказывать своевременную помощь и в полном объеме.

Лечение ФН ЖКТ включает разъяснительную работу с родителями и их психологическую поддержку; использование позиционной (постуральной) терапии; лечебный массаж, упражнения, музыко-, арома- и аэроионотерапию; при необходимости назначение медикаментозной патогенетической и посиндромной терапии и, конечно же, диетотерапию.

Основная задача диетотерапии при ФН — координация двигательной активности ЖКТ и нормализация микробиоценоза кишечника.

Решить данную задачу возможно путем введения в рацион ребенка продуктов функционального питания.

Согласно современным воззрениям, функциональными называют продукты, которые за счет их обогащения витаминами, витаминоподобными соединениями, минералами, про- и (или) пребиотиками, а также другими ценными пищевыми веществами приобретают новые свойства — благоприятно влиять на различные функции организма, улучшая не только состояние здоровья человека, но и предупреждая развитие различных заболеваний .

Впервые о функциональном питании заговорили в Японии, в 1980-х гг.. Впоследствии это направление получило широкое распространение в других развитых странах. Отмечено, что 60% всех функциональных продуктов питания, особенно обогащенных про- или пребиотиками, направлены на оздоровление кишечника и иммунной системы .

Новейшие исследования по изучению биохимического и иммунологического состава грудного молока, а также лонгитудинальные наблюдения за состоянием здоровья детей, получавших грудное молоко, позволяют считать его продуктом функционального питания.

С учетом имеющихся знаний, производители детского питания для детей, лишенных грудного молока, выпускают адаптированные молочные смеси, а для детей старше 4-6 месяцев — продукты прикорма, которые можно отнести к продуктам функционального питания, поскольку введение в состав этих продуктов витаминов, витаминоподобных и минеральных соединений, полиненасыщенных жирных кислот, а именно докозагексаеновой и арахидоновой, а также про- и пребиотиков придают им функциональные свойства.

Про- и пребиотики хорошо изучены и широко используются как у детей, так и у взрослых для профилактики таких состояний и заболеваний, как аллергия, синдром раздраженного кишечника, метаболический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника, снижение минеральной плотности костной ткани, химически индуцированные опухоли кишечника .

Пробиотики — апатогенные живые микроорганизмы, которые при употреблении в достаточном количестве оказывают прямое положительное воздействие на состояние здоровья или физиологию организма-хозяина . Из всех изученных и производимых промышленностью пробиотиков подавляющее большинство относится к бифидобактериям и лактобациллам.

Сущность «пребиотической концепции», которая впервые была представлена G. R. Gibson и M. B. Roberftoid (1995), направлена на изменение кишечной микробиоты под действием пищи за счет избирательной стимуляции одного или нескольких видов потенциально полезных групп бактерий (бифидо- и лактобактерий) и уменьшения численности патогенных видов микроорганизмов или их метаболитов, что существенным образом улучшает состояние здоровье пациента .

В качестве пребиотиков в питании детей грудного и раннего возраста используют инулин и олигофруктозу, которые часто объединяют под термином «фруктоолигосахариды» (ФОС), или «фруктаны» .

Инулин — полисахарид, который содержится во многих растениях (корне цикория, репчатом луке, луке порее, чесноке, топинамбуре, бананах), имеет линейное строение, с широким разбросом по длине цепи, и состоит из фруктозильных звеньев, связанных между собой β-(2-1)-гликозидной связью.

Инулин, используемый для обогащения продуктов детского питания, в промышленном масштабе получают из корней цикория путем экстракции в диффузоре. Этот процесс не изменяет молекулярную структуру и состав природного инулина.

Для получения олигофруктозы «стандартный» инулин подвергают частичному гидролизу и очистке. Частично гидролизованный инулин состоит из 2-8 мономеров, имеющих на конце молекулу глюкозы — это короткоцепочечный фруктоолигосахарид (кцФОС). Из «стандартного» инулина образуют длинноцепочечный инулин. Возможны два способа его образования: первый — ферментативное удлинение цепи (фермент фруктозидаза) путем присоединения мономеров сахарозы — «удлиненные» ФОС, второй — физическое отделение кцФОС от инулина цикория — длинноцепочечный фруктоолигосахарид (длФОС) (22 мономера с молекулой глюкозы на конце цепи).

Физиологические эффекты длФОС и кцФОС различаются. Первый подвергается бактериальному гидролизу в дистальных отделах толстой кишки, второй — в проксимальных, в результате комбинация этих составляющих обеспечивает пребиотический эффект на протяжении всего толстого кишечника. Кроме того, в процессе бактериального гидролиза синтезируются разные по составу метаболиты жирных кислот. При сбраживании длФОС образуется в основном бутират, а при сбраживании кцФОС — лактакт и пропионат .

Фруктаны являются типичными пребиотиками, поэтому практически не расщепляются α-гликозидазами кишечника, а в неизмененной форме достигают толстой кишки, где служат субстратом для сахаролитической микробиоты, не влияя на рост других групп бактерий (фузобактерии, бактероиды и др.) и подавляя рост потенциально патогенных бактерий: Clostridium perfringens, Clostridium enterococcui . То есть фруктаны, способствуя увеличению численности бифидобактерий и лактобацилл в толстом кишечнике, по-видимому, являются одной из причин адекватного формирования иммунного ответа и устойчивости организма к кишечным патогенам .

Подтверждением пребиотического эффекта ФОС служит работа E. Menne (2000), показавшая, что после прекращения приема активного ингредиента (кцФОС/длФОС) число бифидобактерий начинает убывать и состав микрофлоры постепенно возвращается к исходному состоянию, наблюдавшемуся до начала эксперимента . Отмечено, что максимальный пребиотический эффект фруктанов наблюдается для дозировок от 5 до 15 г в сутки . Определен регулирующий эффект фруктанов: для людей с исходно низким уровнем бифидобактерий характерно явное увеличение их численности под действием ФОС по сравнению с людьми, имеющими изначально более высокий уровень бифидобактерий .

Положительное влияние пребиотиков на устранение функциональных нарушений пищеварения у детей установлено в ряде исследований. Первые работы по нормализации микробиоты и моторной функции пищеварительного тракта касались адаптированных молочных смесей, обогащенных галакто- и фруктоолигосахаридами .

В последние годы доказано, что внесение в состав молочных смесей и продуктов прикорма инулина и олиго-фруктозы оказывает благоприятное действие на спектр кишечной микробиоты и улучшение процессов пищеварения.

В мультицентровом исследовании, проведенном в 7 городах России, приняли участие 156 детей в возрасте от 1 до 4 месяцев. В основную группу вошли 94 ребенка, получавшие адаптированную молочную смесь с инулином, в группу сравнения — 62 ребенка, получавшие стандартную молочную смесь. У детей основной группы на фоне приема продукта, обогащенного инулином, было установлено достоверное увеличение количества бифидо- и лактобактерий и тенденция к снижению уровня как кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, так и лактозонегативной кишечной палочки .

В исследовании, выполненном в отделе детского питания НИИ питания РАМН, было показано, что ежедневный прием детьми второго полугодия жизни каши с олигофруктозой (0,4 г в одной порции) оказывает позитивное влияние на состояние микробиоты кишечника и нормализацию стула .

Примером продуктов прикорма, обогащенных пребиотиками растительного происхождения — инулином и олигофруктозой, могут служить каши транснациональной компании Heinz, вся линейка каш — низкоаллергенные, безмолочные, молочные, лакомые, «Любопышки» — содержит пребиотики.

Кроме того, пребиотик включен в состав монокомпонентного пюре из чернослива, и создана специальная линейка десертных пюре с пребиотиком и кальцием. Количество пребиотика, вносимого в продукты прикорма, широко варьируется. Это позволяет индивидуально подобрать продукт прикорма и добиться хороших результатов в профилактике и лечении функциональных нарушений у детей раннего возраста. Изучение продуктов, содержащих пребиотики, продолжается.

Литература

1. Iacono G., Merolla R., D’Amico D., Bonci E., Cavataio F., Di Prima L., Scalici C., Indinnimeo L., Averna M. R., Carroccio A. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study // Dig Liver Dis. 2005, Jun; 37 (6): 432-438.
2. Rajindrajith S., Devanarayana N. M. Constipation in Children: Novel Insight Into Epidemiology // Pathophysiology and Management J Neurogastroenterol Motil. 2011, January; 17 (1): 35-47.
3. Drossman D. А. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. А Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/New York/Toronto/London. 1994; 370.
4. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55-59.
5. Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am. J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519-1526.
6. Gisbert J. P., McNicholl A. G. Questions and answers on the role of faecal calprotectin as a biological marker in inflammatory bowel disease // Dig Liver Dis. 2009, Jan; 41 (1): 56-66.
7. Barajon I., Serrao G., Arnaboldi F., Opizzi E., Ripamonti G., Balsari A., Rumio C. Toll-like receptors 3, 4, and 7 are expressed in the enteric nervous system and dorsal root ganglia // J Histochem Cytochem. 2009, Nov; 57 (11): 1013-1023.
8. Lyra A., Krogius-Kurikka L., Nikkila J., Malinen E., Kajander K., Kurikka K., Korpela R., Palva A. Effect of a multispecies probiotic supplement on quantity of irritable bowel syndrome-related intestinal microbial phylotypes // BMC Gastroenterol. 2010, Sep 19; 10: 110.
9. Булатова Е. М., Волкова И. С., Нетребенко О. К. Роль пребиотиков в состоянии кишечной микробиоты у грудных детей // Педиатрия. 2008, т. 87, № 5, с. 87-92.
10. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В. Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции // Лечащий Врач. 2006, № 4, с. 40-46.
11. Gold B. D. Is gastroesophageal reflux disease really a life-long disease: do babies who regurgitate grow up to be adults with GERD complications? // Am J Gastroenterol. 2006, Mar; 101 (3): 641-644.
12. Orenstein S. R., Shalaby T. M., Kelsey S. F., Frankel E. Natural history of infant reflux esophagitis: symptoms and morphometric histology during one year without pharmacotherapy // Am J Gastroenterol. 2006, Mar; 101 (3): 628-640.
13. Rautava P., Lehtonen L., Helenius H., Sillanpaa M. Infantile colic: child and family three years later // Pediatrics. 1995, Jul; 96 (1 Pt 1): 43-47.
14. Wake M., Morton-Allen E., Poulakis Z., Hiscock H., Gallagher S., Oberklaid F. Prevalence, stability, and outcomes of cry-fuss and sleep problems in the first 2 years of life: prospective community-based study // Pediatrics. 2006, Mar; 117 (3): 836-842.
15. Rao M. R., Brenner R. A., Schisterman E. F., Vik T., Mills J. L. Long term cognitive development in children with prolonged crying // Arch Dis Child. 2004, Nov; 89 (11): 989-992.
16. Wolke D., Rizzo P., Woods S. Persistent infant crying and hyperactivity problems in middle childhood // Pediatrics. 2002, Jun; 109 (6): 1054-1060.
17. Savino F. Prospective 10-year study on children who had severe infantile colic // Acta Paediatr Suppl. 2005, Oct; 94 (449): 129-132.
18. Canivet C., Jakobsson I., Hagander B. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more «emotional» // Acta Paediatr. 2000, Jan; 89 (1): 13-171.
19. Kotake K., Koyama Y., Nasu J., Fukutomi T., Yamaguchi N. Relation of family history of cancer and environmental factors to the risk of colorectal cancer: a case-control study // Jpn J Clin Oncol. 1995, Oct; 25 (5): 195-202.
20. Pool-Zobel B., van Loo J., Rowland I., Roberfroid M. B. Experimental evidences on the potential of prebiotic fructans to reduce the risk of colon cancer // Br J Nutr. 2002, May; 87, Suppl 2: S273-281.
21. Шемеровский К. А. Запор — фактор риска калоректального рака // Клиническая медицина. 2005, т. 83, № 12, с. 60-64.
22. Contor L., Asp N. G. Process for the assessment of scientific support for claims on foods (PASSCLAIM) phase two: moving forward // Eur J Nutr. 2004, Jun; 43 Suppl 2: II3-II6.
23. Cummings J. H., Antoine J. M., Azpiroz F., Bourdet-Sicard R., Brandtzaeg P., Calder P. C., Gibson G. R., Guarner F., Isolauri E., Pannemans D., Shortt C., Tuijtelaars S., Watzl B. PASSCLAIM — gut health and immunity // Eur J Nutr. 2004 Jun; 43 Suppl 2: II118-II173.
24. Bjorkstrn B. Effects of intestinal microflora and the environment on the development of asthma and allergy // Springer Semin Immunopathol. 2004, Feb; 25 (3-4): 257-270.
25. Bezirtzoglou E., Stavropoulou E. Immunology and probiotic impact of the newborn and young children intestinal microflora // Anaerobe. 2011, Dec; 17 (6): 369-374.
26. Guarino A., Wudy A., Basile F., Ruberto E., Buccigrossi V. Composition and roles of intestinal microbiota in children // J Matern Fetal Neonatal Med. 2012, Apr; 25 Suppl 1: 63-66.
27. Jirillo E., Jirillo F., Magrone T. Healthy effects exerted by prebiotics, probiotics, and symbiotics with special reference to their impact on the immune system // Int J Vitam Nutr Res. 2012, Jun; 82 (3): 200-208.
28. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization (FAO-WHO) (2002) Guidelines for the evaluation of probiotics in food. FAO of the United Nations and WHO working group report.
29. Gibson G. R., Roberfroid M. B. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics // J Nutr. 1995, Jun; 125 (6): 1401-12.
30. Rossi M., Corradini C., Amaretti A., Nicolini M., Pompei A., Zanoni S., Matteuzzi D. Fermentation of fructooligosaccharides and inulin by bifidobacteria: a comparative study of pure and fecal cultures // Appl Environ Microbiol. 2005 Oct; 71 (10): 6150-6158.
31. Boehm G., Fanaro S, Jelinek J., Stahl B., Marini A. Prebiotic concept for infant nutrition // Acta Paediatr Suppl. 2003, Sep; 91 (441): 64-67.
32. Fanaro S., Boehm G., Garssen J., Knol J., Mosca F., Stahl B., Vigi V. Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: a review // Acta Paediatr Suppl. 2005 Oct; 94 (449): 22-26.
33. Menne E., Guggenbuhl N., Roberfroid M. Fn-type chicory inulin hydrolysate has a prebiotic effect in humans // J Nutr. 2000, May; 130 (5): 1197-1199.
34. Bouhnik Y., Achour L., Paineau D., Riottot M., Attar A., Bornet F. Four-week short chain fructo-oligosaccharides ingestion leads to increasing fecal bifidobacteria and cholesterol excretion in healthy elderly volunteers // Nutr J. 2007, Dec 5; 6: 42.
35. Euler A. R., Mitchell D. K., Kline R., Pickering L. K. Prebiotic effect of fructo-oligosaccharide supplemented term infant formula at two concentrations compared with unsupplemented formula and human milk // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005, Feb; 40 (2): 157-164.
36. Moro G., Minoli I., Mosca M., Fanaro S., Jelinek J., Stahl B., Boehm G. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formula-fed term infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002, Mar; 34 (3): 291-295.
37. Savino F., Cresi F., Maccario S., Cavallo F., Dalmasso P., Fanaro S., Oggero R., Vigi V., Silvestro L. «Minor» feeding problems during the first months of life: effect of a partially hydrolysed milk formula containing fructo- and galacto-oligosaccharide // Acta Paediatr Suppl. 2003, Sep; 91 (441): 86-90.
38. Конь И. Я., Куркова В. И., Абрамова Т. В., Сафронова А. И., Гультикова О. С. Результаты мультицентрового исследования клинической эффективности сухой адаптированной молочной смеси с пищевыми волокнами в питании детей первого года жизни // Вопросы практической педиатрии. 2010; 5 (2): 29-37.
39. Конь И. Я., Сафронова А. И., Абрамова Т. В., Пустограев Н. Н., Куркова В. И. Каши с инулином в питании детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 3: 106-110.

Н. М. Богданова, кандидат медицинских наук