Является совокупностью данных, включающей в себя широкий круг факторов, которые соотносятся с состояние репродуктивной и половой системы женского организма. Особое внимание требуется уделять характеру половой, менструальной, репродуктивной и секреторной функциям, также перенесенным в прошлом заболеваниям и различным хирургическим вмешательствам.
Проведение опроса
Во время проведения опроса пациентки необходимо организовывать его в соответствии со следующей схемой:
- Паспортные данные больной.
- Имеющиеся жалобы.
- Перенесенные в прошлом патологии.
- Функционирование половой системы.
- Функционирование мочевыделительной системы и кишечника.
- Присутствие болевых ощущений и их характер.
- История формирования настоящей патологии.
После завершения сбора информации для составления гинекологического анамнеза врач дает оценку общему состоянию пациентки — измеряется её артериальное давление и определяется частота пульса, затем организуется осмотр всего тела, прослушиваются легкие и сердце и т.д. Затем врач переходит к двуручному обследованию и по показаниям используются другие диагностические методы.
Это важно!
При возникновении срочной необходимости хирургического вмешательства при острых состояниях специалист зачастую лишается возможности провести дополнительное исследование, а также не может наблюдать полноценную картину заболевания в динамике. Большое внимание уделяется возрасту пациентки.
Роль менструального цикла в анамнезе
Основное и первичное звено при сборе гинекологического анамнеза — это оценка функции менструации, которое впоследствии играет важную роль для диагностики заболевания.
При проведении оценки менструальной функции основным становится рассмотрение следующих моментов:
- Начало первой менструации и её особенности.
- Длительность цикла менструации, и с какого момента был установлен регулярный цикл.
- Длительность и характер кровотечения при менструации, особенности и объем потери крови.
- Изменения цикла менструации после начала ведения половой жизни, родов и абортов.
- Дата протекания последней нормальной менструации.
Время начала менструации говорит о степени развития половой системы у девушки — проходит ли этот процесс нормально или с отклонениями. К примеру, появление первых месячных в возрасте после 16 лет и сопутствующие болевые ощущения свидетельствуют об инфантилизме половой системы. На это указывает и время, которое ушло на установлении менструации — более полугода. Одновременно необходимо учитывать наследственные факторы.
Протекание менструального цикла и менструаций дают возможность специалисту сделать вывод о возможности наличия болезней у пациентки. Как пример гинекологического анамнеза, если у больной наблюдаются обильные и длительные кровотечения, то это может говорить о развитии воспалений матки или нарушении работы яичников, неправильном положении матки и других патологиях, которые соотносятся с застоем крови в малом тазу. Что касается негинекологических проблем, врач может заподозрить инфекционные патологии, нарушения кровотока или гиповитаминоз.
Это важно!
Появление кровотечения между менструациями могут говорить о признаках развития опухоли, полипов в матке или яичниках или же о результате нарушения гормонального баланса в женском организме.
Отсутствие менструации у женщины репродуктивного возраста увеличивает подозрения врача на наличие поликистоза яичников, нейроэндокринных отклонений и интоксикаций в организме.
Иногда боль при менструации считается последствием инфантилизма половой системы, неправильного расположения матки или воспаления половых органов. Отягощенный гинекологический анамнез требует проведения более тщательного обследования пациентки.
В связи с перечисленными отклонениями, можно сделать вывод, что очень важно при посещении врача рассказать ему, как можно больше информации о цикле менструации. Комплексный подход к лечению патологии помогает диагностировать возможные отклонения на ранних этапах их развития и сделать лечебный процесс максимально эффективным.
Основные составляющие анамнеза
Специальный гинекологический анамнез является широким понятием и представляет собой не только информацию о менструальном цикле. Врач при этом должен установить особенности половой жизни женщины, а именно — полноценность полового влечения, потому что его уменьшение или полное отсутствие в репродуктивном возрасте может свидетельствовать об анатомических сбоях строения органов половой системы и о некоторых сложных гинекологических заболеваниях.
Это важно!
Специалист должен уточнить у женщины, не бывает ли нарушений в процессе полового акта, не вызывает ли он болевых ощущений. Также гинеколог уделяет внимание вопросам контрацепции, используемой пациенткой. К примеру, внутриматочные контрацептивы могут провоцировать боль при менструациях, обильные кровотечения и т.п.
Информация о ранее перенесенных гинекологических и венерологических патология, получаемая в процессе сбора данных анамнеза, помогает врачу выяснить главную причину жалоб. Осложненный гинекологический анамнез возникает и тогда, когда не долеченные в прошлом заболевания проявляются через определенное время.
Если врач владеет информацией о проблемах пациентки в прошлом, то его не затруднит выявить это и за короткие сроки разработать подходящее лечение. При этом пациентке необходимо строго придерживаться всех рекомендаций и периодически посещать специалиста для проведения контрольного обследования.
Условиях труда и быта; (
4) менструальная функция;
5) секреторная функция;
6) половая функция;
7) детородная функция;
8) перенесенные соматические заболевания, особенности наследственности и аллергологического состояния (анамнез жизни);
9) аллергологический анамнез;
10) наследственность;
11) не производилось ли ранее переливание крови или кровезаменителей.
I. Жалобы. Первое знакомство врача с больной должно начинаться с выяснения вопроса, что привело ее к врачу. Жалобы больных с гинекологической патологией могут быть объединены в следующие группы: а) боли: их локализация, характер, продолжительность, иррадиация, предполагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, работа, месячные, дефекация, простуда, половое сношение, перемена погоды и т.п.); б) изменение месячных: кровотечения - циклические, связанные с j
менструацией (меноррагия) и ациклические, не связанные с менструаци- ! ^
ей (метроррагия); в) бели: количество (умеренное, обильное, скудное), |
цвет, консистенция (жидкие, густые, сливкообразные, пенистые), запах, примеси (кровь, гной) и др.; г) бесплодие: первичное, вторичное, привыч- j ^
ный выкидыш; д) чувство опущения или выпадения половых органов; е) расстройства половой функции; ж) расстройство мочеиспускания и дефекации; з) прощупывание самой опухоли в области половых губ, во влагалище, брюшной полости; и) общие расстройства: плохое самочувствие,
похудание, ожирение, головные боли, приливы, ларастезии, колебания АД и др.
II. Анамнез заболевания. Необходимо выяснить подробно начало заболевания, провоцирующие моменты, зависимость симптомов от фаз менструального цикла, связь с половой жизнью, динамику развития патологических проявлений, характер и эффект предыдущей терапии.
III. Анамнез жизни. Для правильного понимания отклонений от нормального развития целесообразно поэтапное рассмотрение физиологии и патологии периодов жизни женщины: внутриутробный, период детства (до 9-10 лет), препубертатный и пубертатный (начинается с 9 и заканчивается к 18 годам); репродуктивный или период половой зрелости (с 18 до 45 лет); период пременопаузы (от 45 до 55 лет); менопаузу (55 лет); период постменопаузы (от 55 лет до смерти). Следует обратить внимание, в каких условиях проходил антенатальный период, как протекала беременность и роды у матери. Большое значение имеет выяснение места рождения и места развития пациентки. Эти сведения необходимы для правильной оценки периода полового созревания в зависимости от климато-географических особенностей.
Условия труда и быта. Нередко причины и степень развития болезни зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, переохлаждение и перегревание, несбалансированное питание). Детального изучения требуют профессия и условия труда, особенно связанные с профессиональными вредностями (вибрация, запыленность, чрезмерная физиологическая нагрузка, химические вредности, ионизирующее излучение и др.).
Необходимо обратить внимание на сведения о вредных привычках (алкоголизм, наркомания, курение и т.д.).
IV. Менструальная функция. Время появления первой менструации (менархе) необходимо оценить в связи с местом рождения и развития. Выяснить, когда установился ритмичный менструальный цикл, в течение какого времени "путались" менструации, длительность и объем кровопо-тери; сопровождались ли месячные болями или расстройствами общего состояния. Далее выясняют следующие моменты:
^периодичность менструального цикла (21-35 дней - идеальный, менее 21 дня - антепонирующий, более 35 дней - постпонирующий цикл; слишком частые (пройоменорея), слишком редкие (опсоменорея, спанио-менорея); 2) интенсивность операций - умеренные (еуменорея), скудные (олигоменорея), обильные (гиперменорея); 3) продолжительность менст
руации обычно составляет 3-5 дней, если она продолжается более 5 дней, это расценивается как полименорея; 4) болезненность менструаций: если менструации болезненны (альгодисменорея), необходимо уточнить, когда появляются боли - до, в первый день или на протяжении всей менструации; 5) сопровождаются ли менструации общими расстройствами, болезненными предвестниками, нет ли за 2-3 дня до менструации 1 беспокойства, тревоги, страха и др., вегето-сосудистых и обменно-эндокринных проявлений (повышение температуры, "приливы" жара, из- / менение артериального давления, сердцебиение, головные боли, парестезии и др.); б) изменения характера менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов; 7) дата последней нормальной менструа- s
V. Секреторная функция. Способностью к секреции обладают железы преддверия влагалища, шеечного канала, эндометрия и эндосаль-пинкса: В слизистой влагалища железы отсутствуют, поэтому в физиологических условиях она не выполняет секреторной функции, при воспалительных процессах источником патологического отделяемого являются большие железы преддверия. В норме вестибулярный секрет прозрачный, светлый, тягучий; секрет шеечного канала - густой, стекловидный, прозрачный, светлый; секрет желез матки и труб - жидкий, светлый, прозрачный, скудный. Во время овуляции, перед менструацией, при половом возбуждений наблюдается усиление секреции. В физиологических условиях во влагалище всегда имеется небольшое отделяемое , называемое "содержимое влагалища". Выделения из влагалища носят название белей.
Вестибулярные бели - чаще обусловлены воспалительными заболеваниями наружных половых органов или бартолиниевых желез. Влагалищные бели - при кольпите, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче- и кишечно-половых свищах, экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология). Шеечные бели имеют место, при цервицитах, разрыве или опухоли шейки матки, полипах слизистой ее канала. Обычно они имеют елизисто-гнЬйнйй характер. Маточные бели обусловлены воспалительными заболеваниями, 1 субмукозной миомой, | j полипом; раком эндометрия; они могут иметь"примесь гноя или крови.
Трубные бели встречаются редко, являются следствием рака, гид-росальпинкса. " "
VI. Половая функция. Уточняют начало половой жизни, находится s ли больная в первом или повторном браке. Длительность совместной
жизни, половое влечение (либидо), половая удовлетворенность (оргазм). Выясняют нарушения половой функции: болезненный коитус, контактные кровотечения, затруднение или невозможность полового акта. Необходимо обратить внимание на способ и продолжительность контрацепции.
VII. Детородная функция. Следует выяснить, сколько беременностей за время половой жизни имела пациентка, как протекали беременности, роды, аборты, послеродовый, послеабортный периоды; следует уточнить интервалы между беременностями, их исходы, сроки и исход последней беременности.
VIII. Перенесенные заболевания. Чрезвычайно важно осведомиться о детских инфекциях (корь, дифтерия, скарлатина, паротит), которые вследствие высокой токсичности могут явиться причиной задержки полового созревания. Задержка развития может быть и при других длительно текущих инфекциях. Особое внимание должно уделяться выявлению туберкулеза, гонореи, сифилиса. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств, при их наличии выясняется характер и течение операции, особенности послеоперационного периода.
Функции соседних органов. Следует выяснить состояние мочеиспускания - безболезненное, болезненное в начале, во время, в конце мочеиспускания; затрудненное, редкое, частое, недержание; характер мочи -прозрачная, мутная, с примесью крови; характер стула - поносы, запоры, тенезмы, кровотечение при дефекации.
IX. Аллергоанамнез. Уточняется реакция на введение лекарственных средств, на пищевые продукты и т.д.
X. Наследственность. Необходимо обратить внимание на возможность передачи по наследству факторов, способствующих развитию ряда гинекологических заболеваний при неблагоприятных условиях, таких как миома матки, эндометриоз. Следует тщательно изучить семейный анамнез - гинекологические заболевания у мамы, бабушки, сестер.
2. Осмотр наружных поповых органов .
Цель - выявление патологических образований и изменений в области наружных половых органов.
Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лобка, его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя; характер волосяного покрова (женский, мужской или смешанный тип). Затем осма
тривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозные расширения вен), большие и малые половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели, промежности) и, наконец, область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы).
Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательными пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъявления. Необходимо осмотреть также клитор (форма, величина, особенности развития); наружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, полипов, характер выделений); парауретральные ходы (наличие воспаления, гнойных пробок); внутреннюю поверхность больших и малых половых губ (цвет слизистой, наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние рубцов); заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма - гипопластич-ные большие половые губы, узкая половая щель, большие половые губы Не прикрывают малые, высокая промежность.
Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной плевы (характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемии).
Цианоз слизистой оболочки влагалища может указывать на беременность или застойные явления в тазу, обусловленные опухолью, неправильным положением матки и т.п. Для определения опущения или выпадения стенок влагалища , матки нужно предложить больной натужиться или покашлять.
3. Исследование при помощи зеркал
Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двустворчатые зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые делают возможным широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях.
Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем, раздвинув левей рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомкнутое зеркало и поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки зеркала прилегали к передней и задней стенкам влагали-
ща. Сближая ветви рукоятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом. Влагалищная часть шейки оказывается между створками зеркала и становится доступной осмотру.
Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во влагалище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к половой щели. Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки. Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку, после чего становятся доступны осмотру шейка матки, стенки и своды влагалища.
4. Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной
Цель - определение состояния внутренних половых органов, диагностика патологических изменений в них.
Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке, сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки; несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода. При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен кпереди, несколько сбоку от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей плоскостью пальцев, а не концами их. Одним из способов улучшения тактильной чувствительности находящейся во влагалище руки может служить такой прием; согнуть руку в локте под углом 903, расположив локоть на верхней части бедра своей ноги, упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет.расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувствительность пальцев.
При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, инфильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).
После влагалищного пальцевого исследования приступают к бимануальному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины , сплющенной спереди-назад; поверхность ее ровная, расположена в малом тазу по средней линии, нз одинаковом рас стоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый спереди. Консистенция матки туго эластичная.
Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию ее придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь. Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются. Связки и клетчатка также в норме не контурируются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3x4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.
После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть оставшиеся на пальцах выделения,
5. Ректальное и ректовагинальное исследование
Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища.
Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при двуручном вагинальном исследовании. Указательный палец правой руки обильно смазывается вазелином, больную просят несколько поту-житься, после чего в прямую кишку осторожно вводят указательный палец.
Исследующий указательный палец производит экскурсии в малом тазу, обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них - придатки матки. Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указательному пальцу правой руки.
Нередко для определения источника опухоли, направления опухолевого роста, наличия и распространения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании. При этом наружная левая рука находится в том же положении, как и при влагалищном исследовании, указательный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки - в прямую кишку. Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного - в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволяет достичь цели исследования.
6. Приготовления мазков отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища для проведения бактериоскопического исследования
Цель - подготовка материала для бактериоскопического исследования.
Необходим инструментарий: влагалищные зеркала, корнцанг, шпатель или ложечки Фолькмана, ватные шарики, чистое предметное стекло.
Предметное стекло следует стеклографом разделить на три участка, каждый пометить латинскими буквами - u, v, с (уретра, вагина, цер-викс).
Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки массируют уретру, стерильным ватным тампоном осушают наружное отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают отделяемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком "и". Затем
во влагалище вводят зеркала и другой чистой ложечкой берут влагалищное содержимое из заднего свода и наносят его на стекло под знаком " v". После этого шейку матки протирают сухим ватным шариком , чистую ложечку Фолькмана или браншу корнцанга вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см, забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком "с". Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют в лабораторию.
Для исследования нативного препаратора каплю отделяемого из влагалища смешивают с физиологическим раствором и стеклянной пипеткой наносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и немедленно микроскопируют.
На основании бастериоскопического исследования судят о характере влагалищных выделений. Принято различать чистоту мазка по степеням: 1-11 степени чистоты свидетельствуют об отсутствии воспалительного процесса в половой системе, мазки "II-1V степени чистоты указывают на воспалительные поражения и характер возбудителя:
I степень - влагалищная среда кислая, много палочек Дедерлейна, эпителиальные клетки.
II степень - среда слабокислая, умеренное количество палочек Дедерлейна, эпителиальные клетки и единичные лейкоциты.
III степень - среда слабощелочная, мало палочек Дедерлейна, кокковая флора, лейкоциты до 30 в поле зрения.
IV степень - среда щелочная, нет палочек Дедерлейна, обильная кокковая флора, споры грибов, трихоманады, много лейкоцитов (более 30).
7. Интерпретация тестов диагностики функции яичников
Цель - косвенное определение гормональной активности яичников, а также времени и наличия овуляции. Кольпоцитологический тест .
Состоит в подсчете процентного соотношения клеток влагалищного эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальные, промежуточные, поверхностные). При достаточной эстрогенной насыщенности организма женщины в поле зрения микроскопа обнаруживают преимущественно поверхностные клетки влагалищного эпителия полигональной
формы с маленьким сморщенным (пикнотичное) ядром и относительно большой цитоплазмой розового цвета.
При нормальном менструальном цикле кариопикнотический индекс (КПИ) составляет в начале фолликулярной фазы 20 - 40%, в периовуля-торные дни - 65-80%, в фазу секреции - 25-30%.
Для приготовления мазка для подсчета КПИ стеклянной пипеткой с резиновой грушей или ложечкой Фолькмана набирают из заднебокового отдела влагалища свободно располагающееся содержимое и тонким слоем наносят на предметное стекло в каплю физиологического раствора. Высушенный на воздухе мазок окрашивают гемотоксилин-эозином или используют полихромное окрашивание и микроскопируют.
Симптом "зрачка", тест Голубевой. Под воздействием возрастающей эстрогенной активности яичников циркулярная мышца шейки матки расслабляется, наружный зев расширяется, зндоцервикальныв жеяззы секретируют слизь, заполняющую цервикальный канал. Ко времени овуляции диаметр наружного зева увеличивается до 0,4 см, заполняется прозрачной слизью и визуально напоминает зрачок. Появление симптома "зрачка" оценивается знаком "+", обычно это приходится на 5-7 дни цикла; накопление слизи в цервикальном канале приводит к увеличению степени выраженности симптома. К моменту овуляции он может быть оценен на "++++". После овуляции за 2-3 дня симптом "зрачка" исчезает. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о минимальной эстрогенной активности яичников. Персистирующий во второй половине цикла симптом указывает на продолжающуюся эстрогенную стимуляцию и, следовательно, на ано-вуляцию.
Симптом "папоротника" (феномен арборизации шеечной слизи, симптом кристаллизации шеечной слизи). Ко времени овуляции и наибольшей насыщенности организма женщины эстрогенами слизь из церви-кального канала, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует причудливые картины, напоминающие лист папоротника, хорошо" видимые под микроскопом при небольшом увеличении. Этот феномен принято объяснять способностью солей и муцина из слизи кристаллизоваться в присутствии достаточных количеств эстрогенов.
Наиболее выражен рисунок листа папоротника в периовуляторные дни. Выраженность симптома "папоротника" оценивается знаком "+", появляется симптом почти параллельно симптому "зрачка". Максимальная выраженность его соответствует "+++". В случае персистирования симптома во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.
Симптом натяжения шеечной слизи. После обнажения шейки матки зеркалами корнцангом или пинцетом из цервикального канала захватывают слизь, которую затем, разводя бранши инструмента, пытаются максимально растянуть в нить. Ко времени наибольшего насыщения организма эстрогенами (периовуляторные дни) слизь удается вытянуть в нить длиной около 10-12 см.
Во вторую фазу менструального цикла шейка сухая, симптом натяжения воспроизвести невозможно (прогестероновое влияние). В случае выраженности теста во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.
Базальная (ректальная) температура. Измеряется утром сразу после пробуждения от не менее чем 6 часового сна, ежедневно одним и тем же термометром в течение 10 минут. Необходимо измерять ректальную температуру в течение трех менструальных циклов, в том числе и в дни менструации.
Показания термометра наносятся на систему координат, причем по оси абсцисс отмечаются дни менструального цикла, по оси ординат - число градусов температуры с десятыми долями.
В первую фазу нормального менструального цикла, когда имеет место эстрогенное воздействие, график температуры имеет вид монотонной кривой с показателями температуры в пределах 36,5 - 36,8°С, в день предполагаемой овуляции (12-14 дни цикла) в кривой образуется "западение" - зубец, обращенный вниз, температура снижается на 0,3 -0,5°С по сравнению с предыдущими днями. Во второй половине цикла вследствие прогестеронового влияния желтого тела ректальная температура повышается до 37,0 - 37,5°С и сохраняется на этих цифрах в течение 12 дней. За 1-2 дня до очередной менструации температура снижается до исходных показателей.
Таким образом, при овуляторном цикле график базальной температуры имеет вид двухфазной кривой, причем разница температур в первой и во второй фазе цикла составляет 0,5°С; при ановуляторном - однофазной.
8. Биопсия эндометрия
9. Зондирование полости матки
Цель - определение проходимости и длины цервикального канала , длины полости матки для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перегородка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки.
Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил асептики и антисептики.
Противопоказано зондирование матки при воспалительных процессах любой локализации и при беременности.
Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из гнущегося материала. Длина его 25 см, диаметр 3 мм, на поверхности имеются деления в см.
Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами обнажают шейку матки и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за переднюю губу. При помощи плейферовского зонда цервикальный канал протирают спиртом. После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в цервикальный канал легко, без насилия, допускаются осторожные движения зондом. Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где исследующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку, приступают к выполнению цели (измерение длины матки, определение деформации и т.д.).
Если менструальный цикл был овуляторным, сформировалось и функционировало желтое тело, под действием прогестерона эндометрий претерпевает секреторную трансформацию, которая имеет специфические гистологические проявления (клубки спиральных сосудов, пилообразная форма желез, децидуаподобная трансформация стромы). За 2 дня до менструации кюреткой №1 с передней стенки матки получают полоску слизистой, (так называемый цуг), которую помещают в 10% раствор формалина и направляют на исследование в патогистологическую лабораторию, заполнив специальный бланк-направление. Расширение цервикаль-ного канала и обезболивание при биопсии эндометрия обычно не требуются, его можно выполнить в женской консультации.
10. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки
Цель - получение эндоцервикса и эндометрия для патогистологиче-ского исследования.
Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественное новообразование тела и шейки матки, при полипозе эндометрия, при нарушении менструального цикла, после поли-пэктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла.
Необходимые инструменты: ложкообразное зеркало Симпсона, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Ге-гара №1-9, маточная кюретка №2,4.
Подготовка к операции: предварительно опорожняется мочевой пузырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2% настойкой иода или раствором Люголя.
Обезболивание: внутривенный наркоз кзлипсслом или сомбревинсм.
Ход операции: кюреткой №2 выскабливают слизистую цервикального канала, соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10% раствором формалина. После предварительного расширения шейки матки расширителями Гегара до №8 кюретками №4 и №2 производят выскабливание слизистой (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок матки, тщательно проверяют маточные углы. Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают формалином. После завершения выскабливания снимают пулевые щипцы, остатки ткани и крови из влагалища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помещают пузырь со льдом, при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин, маммофизин).
Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки (2) направлений на патогистологическое исследование и отправляют ткань в морфологическую лабораторию.
11.Кольпоскопия
Кольпоскопия - метод осмотра с помощью оптического прибора кольпоскова влагалищной части шейки матки , влагалища и наружных по-
ловых органов при увеличении в 10-40 раз. Различают простую (обзорную) и расширенную кольпоскопию.
Простая кольпоскопия - осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности, при этом определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.
Расширенная кольпоскопия позволяет предположить наличие фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки; дает возможность сделать мазки и произвести биопсию прицельно из наиболее "подозрительного" участка.
Необходимая аппаратура и инструменты: кольпоскоп, зеркало, корнцанг, 3% раствор уксусной кислоты, 3% раствор Люголя, марлевые шарики.
Ход операции: кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Исследуемую женщину укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 25 см от поверхности влагалищной части шейки матки, пучок света направляют на шейку и, передвигая головку кольпо-скопа, стремятся получить четкое изображение. Изучая отдельные участки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом. Осмотр шейки можно проводить по часовой стрелке, либо осмотреть вначале переднюю, а затем заднюю губу. Необходимо обращать внимание на размеры шейки, ее поверхность, наличие разрывов, на особенности наружного зева и стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка.
Затем приступают к расширенной кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты, которая приводит к кратковременному отеку эпителия, набуханию клеток шиловидного слоя, сокращению подэпительных сосудов, уменьшению кровоснабжения тканей, благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на поверхности шейк/. Действие раствора проявляется через 30-60 секунд и продолжается 3-4 мин.
Затем тампоном осушают шейку и смазывают ее 3% раствором Лю-голя (проба Шиллера). Под воздействием раствором Люголя зрелый нормальный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются Люголем (йод-негативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя, воспаленная слизистая оболочка, рубцовая ткань.
Образец записи расширенной кольпоскопия
12. Прицельная биопсия шейки матки
Прицельная биопсия шейки матки - иссечение кусочка ткани из патологически измененного участка после предварительного кольпоскопи-ческого исследования.
Инструменты: скальпель, иглодержатель с иглой, кетгут, зеркало, пулевые щипцы.
В асептических условиях зеркалами обнажают шейку матки, фиксируют пулевыми щипцами. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с обязательным захватом микроскопически неизмененных участков. На дефект ткани накладывают 1-2 кетгутовых шва, при небольшой раневой поверхности прибегают к гемостатической губке.
Образец записи
Операция: Биопсия шейки матки. Показания: Дисплазия? Подпись врача.
В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована пулевыми щипцами. Из участка, выявленного при коль-поскопии, произведено иссечение ткани в виде клина. Гемостати-ческие кетгутовые швы. Материал отправлен на патогистологичес-кое исследование.
13. Пункция заднего свода влагалища
Цель - подтверждение наличия патологического экссудата. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища является наиболее удобным доступом в полость малого таза.
Шейка матки конической формы, покрыта многослойным плоским
эпителием. На передней и задней губе выявлены Наботовы яички.
Проба Шиллера положительная.
Подпись врача
Противопоказания - опухоль придатков матки. Перед пункцией мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены.
Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, пулевые щипцы, пункционная игла, длиной 10-12 см среднего диаметра (слишком тонкая может оказаться непроходимой для свернувшейся крави, а слишком толстая - груба и чрезмерно травмирует ткань), шприц емкостью 10 мл, корнцанги.
Обезболивание: закисно-кислородный и внутривенный наркоз (сом-бревин, калипсол и др.).
После обработки наружных половых органов 2% настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами, оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую заднюю часть свода влагалища после обработки настойкой йода строго по средней линии в месте перехода заднего свода на шейку матки делают вкол. Иглу, предварительно надетую на шприц, вводят на глубину 1-2 см параллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство "пустоты" -игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца к себе, придерживая пальцами канюлю иглы.
Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасывается в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно "поискать" иглой, то есть продвинуть ее дальше или несколько в стороны, все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять , вдвинуть поршень и шприц снова надеть на иглу.
Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из ее просвета на марлю или в стакан с чистой водой: сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается некоторое количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой.
После извлечения иглы место укола обрабатывают йодной настойкой Пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, прозрачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериологическое или биохимическое исследование.
Образец записи:
14. Гистерография и гистеросальпингография
Цель - определение состояния рельефа эндометрия, полости матки, деформации ее синехиями, субмукозным узлом, полипами; диагностика аномалий развития, гипоплазии матки; определение проходимости маточных труб и особенностей их развития, истмико-цервикальной недостаточности и деформаций цервикального канала.
Гистерография (ГГ) и гистеросальпингография (ГСГ) - рентгенологическое исследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества.
Противопоказано исследование при общих и местных воспалительных процессах, тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой недостаточности, повышенной чувствительности к йо-ДУ-
ГСГ может быть осуществлена при удовлетворительном состоянии больной, нормальных данных клинического анализа крови и мочи, I и II степени чистоты влагалищного содержимого. Накануне вечером и утром в день процедуры больной ставят очистительную клизму, непосредственно перед процедурой освобождают мочевой пузырь. Обязательна проба на переносимость контрастного вещества.
Инструменты: ложк ообразное зеркало с подъемником^ корнца нга, пулевые щипцы, металличесшГ^аконеч^^ утолщение м,
шприц емкостью 10 мл,^нтрастноё вещество (липоидол, йодоли пол, кардиотраст, урографин, верогрНфйн), спирт, марлевые шарики и др.
Операция: Пункция заднего свода.
Показания: Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность.
Обезболивание: Закисно-кислородный наркоз. В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, задняя губа фиксирована пулевыми щипцами. В области заднего свода по средней линии произведена пункция. Добыто 5 мл жидкой несворачивающейся крови. Игла извлечена. Место укола обработано 2% настойкой йода. Подпись врача
Больную укладывают на спину на рентгеновском столе так, чтобы таз ее находился на самом краю стола. После оЩр^огки^]наружнь1х половых органов.40%...атилшым_спир_том во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник, стенки влагалища обрабатывают cyjмарлевым_шавшр",
Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.
Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.
Книга:
При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:
1. возраст;
2. жалобы;
3. семейный анамнез;
4. образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
5. перенесенные заболевания;
6. менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;
7. гинекологические заболевания и операции на половых органах;
8. историю настоящего заболевания.
Общение с больными – неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.
Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.
При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое–то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери,.ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов,.абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.
Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метроррагию и альгодисменорею.
Аменорея – отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.
Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.
Меноррагия – кровотечение, связанное с менструальным циклом. Меноррагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопотери во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо– и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.
Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально–активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.
Менометроррагия – кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.
Альгодисменорея – болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.
Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто–зеленого, серого, «грязного» (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).
Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.
При этом важно выяснить:
1. на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;
2. сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;
3. сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;
4. сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;
5. когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.
При осмотре определяют следующие характеристики.
1. Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).
2. Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.
3. Оволосение и состояние кожных покровов.
4. Состояние молочных желез. Оценка молочных желез – обязательная составляющая в работе акушера –гинеколога . Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1–е – женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2–е – поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные – для мастита, молочные – для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок–отпечаток на предметном стекле.
Рентгеновская маммография – наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1–ю фазу менструального цикла. Применение метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.
Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование – дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии – наличие выделений кровянистого характера из соска.
Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно–резонансная томография (МРТ).
Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).
ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2).
В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20–26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.
Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки – важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.
Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы – на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно–маточного пространства.
Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:
1. собственным тонусом половых органов;
2. взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
3. связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).
Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.
Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.
Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и.подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.
К фиксирующему аппарату относятся крестцово–маточные, маточнопузырные и пузырно–лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).
Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно–влагалищной, прямокишечно–влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично–пещеристая, седалищно–пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.
Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек («сочность», сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).
Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное (двуручное влагалищно–брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки % (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).
Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев
Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно–брюшностеночное) исследование. Художник А. В. Евсеев
Организация обследования, лечения и реабилитации женщин в гинекологических стационарах предусматривает:
- Сбор и анализ информации о состоянии здоровья женщин.
- Подготовка больной к лабораторным, инструментальным и другим методам исследования.
- Составление плана сестринского наблюдения за больным (сестринский процесс) с учетом возраста, типа высшей нервной деятельности, телосложения и психосоматического состояния.
- Ранняя диагностика ухудшения общего соматического состояния и диагностика неотложных состояний в гинекологии.
- Оказание первой медицинской помощи.
- Организация сестринского ухода при гинекологических заболеваниях и состояниях, связанных с беременностью.
- Владение специальными акушерскими и гинекологическими манипуляциями.
- Решение психо-социальных проблем пациентки.
Цель I этапа сестринского процесса – обеспечение индивидуального подхода и оказания больной наиболее полной и всесторонней помощи.
- Начинается этот этап со сбора информации о состоянии здоровья пациентки с последующим заполнением сестринской истории болезни.
- Сбор информации необходим для выявления проблем пациентки и проводится по определенному плану. Опрос и правильная оценка полученных данных во многих случаях позволяют поставить предварительный диагноз, оказать первую доврачебную помощь.
- На I этапе сестринского процесса медсестра должна собрать, объединить и оценить информацию о пациентке, и таким образом, определить её потребности в сестринском уходе.
- Насколько умело медсестра сможет расположить больную к необходимому разговору, настолько будет получена полноценная информация. На данном этапе на медсестру возложены обязанности по организации необходимого исследования и подготовке больной к обследованию.
Информированное согласие пациента на обследование
- Любое медицинское обследование и вмешательство проводится только с предварительного согласия больного.
- Больного необходимо уведомить о необходимости обследования, перечислить предполагаемые методы диагностики и оформить письменное информированное согласие пациента на обследование.
Общие сведения о больной
- паспортные данные,
- возраст,
- место жительства,
- профессия,
- наличие (отсутствие) направления в стационар,
- страховой полис.
Жалобы и их характеристика
- боли;
- бели;
- кровотечения;
- нарушение менструальной функции;
- нарушение репродуктивной функции;
- генитальный зуд;
- сексуальные расстройства;
- нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки);
- жалобы, связанные с сопутствующей соматической патологией: головные боли, высокое АД и др.;
- оценка психоэмоцио-нального состояния;
- наличие стрессовых факторов (хронических, острых)
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Выяснение:
- начала данного заболевания;
- продолжительности его развития;
- динамики симптомов;
- лечебных мероприятий, проводимых ранее; эффекта от них;
- места проведения обследований, лечения и реабилитации по поводу данного заболевания;
- кем направлена больная в лечебное учреждение
История жизни (Anamnesis vitae)
- — наследственные факторы,
- — вредные привычки,
- — аллергические реакции,
- — перенесенные заболевания,
- — травмы, операции,
- — переливание крови и кровезаменителей
Гинекологический анамнез
- менструальная функция,
- половая функция,
- методы контрацепции,
- репродуктивная функция (число родов, абортов, выкидышей, внематочных беременностей, бесплодие в анамнезе, кесарево сечение, привычное невынашивание),
- перенесенные ранее акушерско- гинекологические заболевания и операции с детализацией их течения, методов лечения (в т.ч. гормональных) и исходов.
После сбора анамнеза переходят к объективному обследованию пациентки.
(Пока оценок нет)
Данные анамнеза составляют основу обследования пациенток с нарушениями менструально-репродуктивной функции.
Жалобы наиболее часто касаются нарушений менструального цикла по типу редких менструаций или их отсутствия, по типу межменструальных кровянистых выделений, а также выделений до или после менструации. Частой жалобой являются боли, связанные с менструациями или возникающие вне связи с циклом, а также на невынашивание беременности или бесплодие. Нередко пациентки предъявляют жалобы на усиленный рост волос, прибавку в весе, что предшествует или совпадает с нарушениями менструального цикла.
Выслушав жалобы больной, врач уточняет те моменты, о которых пациентка могла и не сказать. При эндокринных нарушениях необходимо знать время начала нарушения, связь с другими заболеваниями, оперативными вмешательствами, стрессовыми ситуациями, переменой места жительства, началом половой жизни или приемом лекарственных препаратов. При болевом синдроме учитываются возможные его причины и время начала: с периода менархе, после перенесенных генитальных инфекций, абортов, самопроизвольных выкидышей и родов, особенно протекавших с осложнениями. Причину болевого синдрома не всегда удается уточнить.
При нарушении менструального цикла по типу вторичной аменореи прежде всего исключается наличие беременности или трофобластической бо-лезни. Уточняется возникновение аменореи после физической перегрузки или резкого снижения веса, что является свидетельством нарушения функции ги-поталамических структур. Появление скудных кровянистых выделений или прекращение менструаций после прерывания беременности или родов указывает на маточную форму аменореи, обусловленную поражением функционального слоя эндометрия от незначительных внутриматочных синехий до полной облитерации полости матки. Отсутствие спонтанных менструаций возникает и при гипоэстрогении различного генеза.
При наличии жалоб на выделения из молочных желез молозива уточняются причины и время появления данного симптома, и его связь с характером изменения менструального цикла, что в ряде случаев указывает на такое нарушение, как гиперпролактинемия.
Если пациентка предъявляет жалобы на усиленный рост волос на лице и теле, следует уточнить причины данного нарушения, время его появления, а также связь с нарушением менструального цикла или прибавкой веса.
Нередко единственной жалобой больной является бесплодие; при этом уточняется наличие или отсутствие нарушения менструального цикла, наличие беременностей в анамнезе и их исходы, количество и длительность браков.
Обращается внимание на симптомы, характерные для ряда эндокринопатий: головную боль, утомляемость, сердцебиение, повышенную потливость, снижение либидо и т.д.
Следующим этапом сбора анамнеза является выяснение условий труда, наличия профессиональных вредностей и вредных привычек, которые могли бы быть причиной эндокринных нарушений и последующего нарушения цикла (курение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, лечение у невропатолога или психиатра, прием лекарственных препаратов).
Наследственная предрасположенность имеет значение при возникновении ряда гинекологических заболеваний: бесплодие, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки, гирсутизм, нарушение менструального цикла. При решении вопроса о дальнейшем обследовании больных имеет значение наличие по линии отца или матери нервно-психических заболеваний, эндокринной патологии (сахарный диабет, заболевания надпочечников и щитовидной железы), доброкачественных и злокачественных опухолей, нарушения жирового обмена, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.
Изучение соматического анамнеза включает в себя детские инфекции и экстрагенитальные заболевания, а также оперативные вмешательства. Особенно важно учитывать заболевания в период полового созревания девочки, которые нередко вызывают нарушение нейроэндокринной регуляции и менструальной функции в детстве. Отмечена определенная роль тонзиллита, ревматизма, заболевания почек, печени, перенесенных оперативных вмешательств на молочных железах и органах брюшной полости. Непосредственная связь нарушения менструального цикла с соматическими заболеваниями выявлена у пациенток с такой патологией, как нарушение функции надпочечников и щитовидной железы. Прекращению менструаций нередко предшествуют стрессовые ситуации, связанные с экзаменами, смертью родных и близких, с разводом.
Анализ менструальной и репродуктивной функций включает в себя время установления первой менструации, характер становления менструального цикла и его особенности в течение жизни женщины и при обращении к врачу. Так, задержка первой менструации может в будущем сочетаться с нарушением установления регулярного менструального цикла, свидетельствуя о различных уровнях поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Наличие дисфункциональных маточных кровотечений по типу менометроррагии или скудных кровянистых выделений до и после менструации может быть следствием полипов, гиперплазии эндометрия, эндометрита или аденомиоза. Боли до и в первые дни менструаций чаще всего указывают на наличие генитального эндометриоза, а в том случае, когда они появляются вне цикла - на воспалительный процесс гениталий или заболевание желудочно-кишечного тракта. Контактные кровянистые выделения позволяют заподозрить патологию шейки матки и цервикального канала (эндоцервицит, эрозию, полипы цервикального канала, кольпит).
Анамнез репродуктивной функции включает в себя данные о беременностях, закончившихся абортами, родами, самопроизвольными выкидышами. Уточняется их количество, особенности течения беременностей, особенности оперативных вмешательств и характер возникших после них осложнений (воспалительные процессы, кровотечения). Эти данные нередко позволяют объяснить причину возникновения вторичного бесплодия или аменореи в результате патологических изменений в полости матки (синдром Ашермана) и в придатках (трубно-перитонеальная патология).
У больных с бесплодием уточняется его длительность, количество браков и сочетание с другими нарушениями менструального цикла.
Гинекологические заболевания. В хронологическом порядке уточняются все перенесенные заболевания, оперативные вмешательства на гениталиях, диагностические и лечебные процедуры (биопсия шейки матки, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, гидротубации, методы лечения патологии шейки матки и т.д.). Известно, что нарушение менструальной и репродуктивной функции нередко возникает после инфекций, передающихся половым путем (ИППП), абортов и самопроизвольных выкидышей. Около 60% спаечных процессов в малом тазу возникают после различных гинекологических операций.
Лекарственный анамнез имеет большое значение. В настоящее время описаны различные группы лекарственных препаратов, влияющих на различные уровни нейроэндокринной системы. Это нейролептики, психотропные препараты, гормональные средства, в частности эстрогены. Следует учитывать препараты, на прием которых у пациентки возникали побочные или аллергические реакции.