Часть I. ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1. ПОДМЫШЕЧНАЯ ПОЛОСТЬ
1.1. РАСПОЛОЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ
Подмышечная ямка – это углубление между боковой поверхностью грудной клетки и верхней частью плеча, открывающееся при его отведении (рис. 1). Подмышечная ямка ограничена:
передней кожной складкой, покрывающей край большой грудной мышцы;
задней кожной складкой, покрывающей широчайшую мышцу спины.
^
Рис. 1. Кожный рельеф подмышечной ямки:
1 – подмышечная ямка, 2 – край большой грудной мышцы, 3 – край широчайшей мышцы;
Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:
четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;
два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура
Рис. 2. Подмышечная полость (А), ее верхняя (Б) и нижняя (В) апертуры (выделены черно-белым пунктиром). Вид спереди.
1 – передняя зубчатая мышца (медиальная стенка подмышечной полости), 2 – большая грудная мышца (отсечена), 3 – ключица, 4 – малая грудная мышца (отсечена), 5 – подлопаточная мышца (задняя стенка подмышечной полости), 6 – клювоплечевая мышца, 7 – двуглавая мышца плеча (обе мышцы образуют латеральную стенку полости), 8 – трехглавая мышца плеча, 9 – широчайшая мышца спины
Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:
спереди – краем большой грудной мышцы;
сзади – краем широчайшей мышцы спины;
медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;
латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;
снизу – закрывается подмышечной фасцией
Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:
снизу – 1-м ребром;
сверху – ключицей;
сзади – верхним краем лопатки.
Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.
^ 1.2. СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ
Медиальная стенка образуется:
передней зубчатой мышцей
Латеральная стенка образуется:
клювоплечевой мышцей
двуглавой мышцей плеча;
Задняя стенка образуется:
широчайшей мышцей спины;
большой круглой мышцей;
подлопаточной мышцей;
Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:
большой грудной мышцей,
малой грудной мышцей,
глубоким листком грудной фасции.
Рис. 3. Сагиттальный срез подмышечной полости
А – передняя стенка полости, Б – задняя стенка
1 – ключица, 2 – ключично-грудная фасция, 3 – малая грудная мышца, 4 – большая грудная мышца, 5 – подмышечная фасция, 6 – широчайшая мышца спины, 7 – большая круглая мышца, 8 – малая круглая мышца, 9 – подостная мышца, 10 – подлопаточная мышца, 11 – надостная мышца, 12 – сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, 13 – трапециевидная мышца
^ 1.3. ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ
На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).
Эти треугольники ограничены:
А. Ключично-грудной треугольник:
Сверху – ключицей
Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;
Сверху – верхним краем малой грудной мышцы
Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);
. Подгрудной треугольник:
Сверху – нижним краем малой грудной мышцы
Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.
Рис. 4. Треугольники передней стенки подмышечной впадины. А – ключично-грудной треугольник, Б – грудной треугольник, В - подгрудной треугольник
1 – большая грудная мышца (вскрыта), 2 – ключица, 3 – малая грудная мышца
^ На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6):
^
Т
Рис. 5. Отверстия задней стенки подмышечной впадины. А – трехстороннее отверстие, Б – четырехстороннее отверстие
1 – подостная мышца, 2 – малая круглая мышца, 3 – головка плечевой кости, 4 – хирургическая шейка плечевой кости, 5 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 6 – большая круглая мышца
рехстороннее отверстие (А) ограничено:
Сверху – краем малой круглой мышцы
Снизу – краем большой круглой мышцы;
Латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
Четырехстороннее отверстие (Б) ограничено:
Медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
Латерально – хирургической шейкой плечевой кости;
Сверху – краем малой круглой мышцы;
Снизу – краем большой круглой мышцы
2.1. МЕДИАЛЬНАЯ БОРОЗДА ПЛЕЧА
М
едиальная борозда плеча, sulcus bicipitalis medialis
(рис. 6), располагается на медиальной поверхности плеча, начинаясь от нижней границы подмышечной полости и заканчиваясь в локтевой ямке.
Медиальная борозда плеча ограничена:
Спереди – двуглавой мышцей плеча;
Сзади – трехглавой мышцей плеча;
С латеральной стороны – клювоплечевой и плечевой мышцами.
Рис. 6. Медиальная борозда плеча (выделена черно-белым пунктиром).
А – медиальная борозда плеча, Б - подмышечная полость, В – локтевая ямка.
1 – двуглавая мышца плеча, 2 - клювоплечевая мышца, 3 – трехстороннее отверстие, 4 – нижняя граница подмышечной полости, 5 - трехглавая мышца плеча (длинная головка), 6 - медиальная головка той же мышцы, 7 – плечевая мышца
^ 2.2. ПЛЕЧЕМЫШЕЧНЫЙ КАНАЛ
П
лечемышечный канал (канал лучевого нерва), canalis humeromuscularis,
располагается в задней области плеча, обходя плечевую кость по спирали. Этот канал имеет: входное отверстие, стенки и выходное отверстие (рис. 7).
^ Входное отверстие канала образуется между внутренними краями медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы плеча;
Выходное отверстие располагается в латеральной межмышечной перегородке плеча, между плечевой мышцей и начальным отделом плечелучевой мышцы.
Стенки канала образуются:
бороздой лучевого нерва на диафизе плечевой кости;
латеральной головкой трехглавой мышцы плеча;
медиальной головкой трехглавой мышцы плеча.
Рис. 7. Плечемышечный канал со вскрытыми стенками (выделен пунктиром)
1 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 2 – медиальная головка, 3 – латеральная головка (перерезана и отвернута), 4 – входное отверстие плечемышечного канала, 5 – плечемышечный канал и его сосудисто-нервный пучок, 6 – выходное отверстие канала, 7 – медиальная межмышечная перегородка, 8 – плечелучевая мышца
Дополнительно расположение медиальной борозды плеча и плечемышечного канала можно рассмотреть на рисунках 8 и 9.
^
Рис. 8. Расположение медиальной борозды плеча (дно борозды обозначено пунктиром) и сосудисто-нервного пучка в ней. Вид изнутри.
1 – дно медиальной борозды плеча, 2 – двуглавая мышца плеча, 3 - клювоплечевая мышца, 4 – головки трехглавой мышцы плеча, 5 – сосуды и нервы
^
Рис. 9. Горизонтальный срез через среднюю треть плеча. Медиальная борозда и плечемышечный канал выделены темной заливкой.
1 – медиальная борозда плеча и лежащие в ней сосуды и нервы; 2 – двуглавая мышца плеча, 3 – плечевая мышца, 4 – трехглавая мышца плеча, 5 – плечемышечный канал
Локтевая ямка, fossa cubitalis, располагается спереди над локтевым суставом и ограничивается тремя мышцами (рис. 10):
сверху – плечевой мышцей;
медиально – круглым пронатором.
1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечелучевая мышца, 3 – плечевая мышца, 4 – круглый пронатор
^ Если иссечь сухожилие двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор, а затем раздвинуть мышцы, то по краям локтевой ямки обнаруживаются две борозды: медиальная локтевая борозда и латеральная локтевая борозда (рис. 11).
^ Медиальная локтевая борозда , являющаяся продолжением медиальной борозды плеча, ограничена:
медиально – круглым пронатором и медиальным надмыщелком плеча;
латерально – плечевой мышцей;
Латеральная локтевая борозда,
являющаяся как бы продолжением плечемышечного канала (в этой борозде лежит выходящий из канала лучевой нерв), ограничена:
Рис. 11. Борозды локтевой ямки (выделены белым пунктиром). А – латеральная локтевая борозда, Б - медиальная локтевая борозда.
1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечевая мышца, 3 – плечелучевая мышца, 4 – мышца-супинатор, 5 – медиальная борозда плеча и ее содержимое, 6 – круглый пронатор (отрезан), 7 – медиальный надмыщелок плеча, 8 – поверхностный сгибатель пальцев
^ 4. МЫШЕЧНЫЕ БОРОЗДЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В передней области предплечья выделяются три межмышечные борозды, также важные для описания топографии сосудов и нервов: лучевая борозда, срединная борозда и локтевая борозда (рис. 12).
Лучевая борозда, sulcus radialis , ограничивается:
латерально – плечелучевой мышцей;
медиально – лучевым сгибателем запястья;
Срединная борозда, sulcus medianus , ограничивается:
латерально – лучевым сгибателем запястья;
медиально – поверхностным сгибателем пальцев;
Локтевая борозда, sulcus ulnaris , ограничивается:
латерально – поверхностным сгибателем пальцев;
медиально – локтевым сгибателем запястья
Рис. 12. Борозды передней поверхности предплечья. А – лучевая борозда, Б - срединная борозда, В – локтевая борозда (выделены темной заливкой).
1 – локтевая ямка, 2 – плечелучевая мышца, 3 – круглый пронатор, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 – длинная ладонная мышца, 6 – поверхностный сгибатель пальцев, 7 – локтевой сгибатель запястья
^ 5. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КИСТИ
5.1. АНАТОМИЧЕСКАЯ ТАБАКЕРКА
Т
ак называется треугольное углубление, расположенное между шиловидным отростком лучевой кости и основанием 1-й пястной кости (см. рис. 13). Название оно получило оттого, что на это место насыпался нюхательный табак перед втягиванием его в нос.
Анатомическая табакерка ограничивается сухожилиями короткого (2) и длинного (4) разгибателей большого пальца и удерживателем сухожилий (7).
^
Рис. 13. Анатомическая табакерка (выделена пунктиром)
1 – основание I пястной кости, 2 – сухожилие короткого разгибателя большого пальца, 3 – лучевая артерия на дне табакерки, 4 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 5 – межкостные мышцы, 6 – поверхностная ветвь лучевого нерва, 7 – удерживатель разгибателей
^ 5.2. КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ
Канал запястья (рис. 14) служит для прохода на кисть сухожилий сгибателей пальцев. Он образуется над ладонной поверхностью костей запястья и ограничивается:
изнутри – костями запястья;
снаружи – удерживателем сухожилий сгибателей;
латерально – бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции;
медиально – крючком крючковатой кости
Рис. 14. Канал запястья. Горизонтальный срез на уровне кости-трапеции
1 – удерживатель сухожилий сгибателей, 2 – общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, 3 – сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 5 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 6 – сухожилие лучевого сгибателя запястья, 7 – кость-трапеция, 8 – сухожилия разгибателя пальцев, 9 – крючковатая кость, 10 – сухожилие локтевого сгибателя запястья
^ 5.3. ЛАДОННЫЙ АПОНЕВРОЗ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛАДОНИ
Ладонный апоневроз (рис. 15) – это утолщенная собственная фасция кисти, приобретшая сухожильное строение для укрепления кожи ладони. Он имеет форму треугольника, вершина которого находится в области удерживателя сухожилий сгибателей (где в нее вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы), а основание обращено к пальцам. Апоневроз образован продольными и поперечными волокнами.
Продольные волокна объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II - V пальцев. В дистальном отделе апоневроза имеются поперечные пучки. В промежутках между продольными и
^
Рис. 15. Ладонный апоневроз (А).
1 – мышцы возвышения мизинца, 2 – мышцы возвышения большого пальца, 3 – продольные пучки ладонного апоневроза, 4 – поперечные пучки, 5 – комиссуральные отверстия
поперечными пучками образуются комиссуральные отверстия. Эти отверстия заполнены жировой клетчаткой, выступающей под кожей в виде подушечек. Через эти отверстия воспалительный процесс может распространяться в глубокие клетчаточные пространства кисти.
От ладонного апоневроза внутрь отходят две фасциальные перегородки – латеральная и медиальная.
^ Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к III пястной кости;
Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости.
Медиальное ложе (ложе гипотенара) ограничено:
собственной фасцией ладони;
V пястной костью;
медиальной межмышечной перегородкой
Латеральное ложе (ложе тенара) ограничено:
собственной фасцией ладони;
глубокой фасцией и II пястной костью;
латеральной межмышечной перегородкой;
Срединное ложе ограничено:
снаружи – ладонным апоневрозом;
изнутри – глубокой фасцией ладони;
латерально – латеральной межмышечной перегородкой;
медиально – медиальной межмышечной перегородкой.
В срединном ложе ладони располагаются сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы. Эти структуры делят ложе на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную).
Поверхностная щель срединного ложа ладони ограничена:
Снаружи – ладонным апоневрозом;
Изнутри – сухожилиями сгибателей пальцев;
Глубокая щель ограничена:
Снаружи – сухожилиями сгибателей пальцев и червеобразными мышцами;
Изнутри – глубокой ладонной фасцией, покрывающей пястные кости и межкостные мышцы
Рис. 16. Клетчаточные пространства ладони. Горизонтальный срез.
А – медиальное фасциальное ложе (пространство гипотенара);
Б – срединное фасциальное ложе:
8 – поверхностная клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена круглыми точками),
^ 15 – глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена точечной заливкой);
В – латеральное фасциальное ложе (пространство тенара).
1 – медиальная межмышечная перегородка, 2 – латеральная межмышечная перегородка, 3 – сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев к мизинцу (в синовиальном влагалище), 4 - червеобразные мышцы, 5 – сухожилия сгибателей к IV пальцу, 6 – ладонный апоневроз, 7 – сухожилия сгибателей к III пальцу; 9 – сухожилия сгибателей ко II пальцу; 10 – сухожилие длинного сгибателя I пальца в синовиальном влагалище, 11 – мышцы возвышения большого пальца, 12 – пястные кости, 13 – межкостные мышцы, 14 – сухожилия разгибателя пальцев, 16 – глубокая ладонная фасция.
^ 5.4. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
Синовиальные влагалища относятся к вспомогательному аппарату мышц и предназначены для устранения трения там, где сухожилия проходят через узкие костно-фиброзные каналы. Они представляют собой замкнутые мешки, образованные двумя синовиальными слоями, оборачивающимися вокруг сухожилий (рис. 17).
П
рактическое значение имеет знание топографии синовиальных влагалищ сгибателей пальцев, поскольку в них может попадать инфекция, проникающая через микротравмы кисти. При попадании инфекции во влагалище в его полости развивается гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на всю его длину и способный прорваться дальше, в глубокие клетчаточные пространства ладони и предплечья.
На кисти выделяют следующие синовиальные влагалища (рис. 18):
^ Общее влагалище сгибателей , располагающееся в канале запястья и окружающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Проксимальная стенка этого влагалища обращена в глубокое клетчаточное пространство предплечья, а дистальная – в срединное фасциальное ложе;
^ Влагалище длинного сгибателя большого пальца , также продолжающееся до предплечья. В определенном проценте случаев оно сообщается с общим влагалищем сгибателей;
Влагалища сухожилий II – IV пальцев . Эти влагалища изолированы, простираются только на длину пальцев. Проксимальные стенки этих влагалищ граничат со срединным фасциальным ложем;
Влагалище сухожилий V пальца . Это влагалище практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей.
Т
аким образом, как следует из рассмотрения анатомии влагалищ, наиболее опасным является воспалительное поражение влагалищ I и V пальцев, ибо по этим влагалищам инфекция может легко распространиться на глубокие клетчаточные пространства не только ладони, но и предплечья.
^
Рис. 18. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.
1 – сухожилие глубокого сгибателя пальцев, 2 – сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, 3 – удерживатель сгибателей, 4 – общее синовиальное влагалище сгибателей, 5 – влагалище V пальца, 6 – влагалище длинного сгибателя I пальца, 7 – влагалища II – IV пальцев, 8 – мышцы возвышения I пальца, 9 – мышцы возвышения мизинца
Часть II. ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
^ 1. БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он ограничивается следующими структурами:
Сверху – паховой связкой;
Латерально – портняжной мышцей;
Медиально – длинной приводящей мышцей.
Рис. 19. Границы бедренного треугольника (выделен пунктиром) и подкожной расщелины (удалены кожа и подкожная клетчатка до широкой фасции)
1 – паховая связка, 2 – широкая фасция, 3 – серповидный край широкой фасции, 4 – верхний рог серповидного края, 5 – подкожная расщелина, закрытая продырявленной фасцией, 6 – семенной канатик, 7 – длинная приводящая мышца, 8 – нижний рог серповидного края, 9 – портняжная мышца
В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра (широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину , hiatus saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей – нижний рог.
Если же рассмотреть область бедренного треугольника после удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):
^
Рис. 20. Область бедренного треугольника (выделен пунктиром) после препаровки мышц.
1 – паховая связка, 2 – длинная приводящая мышца, 3 – портняжная мышца, 4 – гребенчатая мышца, 5 – подвздошно-гребенчатая борозда, 6 – подвздошно-поясничная мышца
^ Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:
подвздошно-поясничная мышца
гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.
В верхней части треугольника, под паховой связкой, образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).
^
Рис. 21. Сосудистая (А) и мышечная (Б) лакуны
1 – паховая связка, 2 – подвздошно-гребенчатая дуга, 3 – бедренная артерия, 4 – бедренная вена, 5 – глубокое бедренное кольцо, 6 – лакунарная связка, 7 – гребенчатая фасция, 8 – гребенчатая мышца, 9 - подвздошно-поясничная мышца, 10 – бедренный нерв
Сосудистая лакуна (А) ограничена:
сверху – паховой связкой;
снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;
Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;
медиально – лакунарной связкой.
латерально и снизу – подвздошной костью;
сверху – паховой связкой;
медиально – подвздошно-гребенчатой дугой
Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные сосуды (артерия и вена).
В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо. Это кольцо (рис. 21, 22) ограничено:
сверху – паховой связкой;
латерально – бедренной веной;
медиально – лакунарной связкой;
снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошно-гребенчатой фасции).
В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:
Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;
Латерально – бедренная вена;
Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.
Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную грыжу.
^
Рис. 22. Глубокое бедренное кольцо (выделено пунктиром). Вид изнутри
1 – паховая связка, 2 – лакунарная связка, 3 – лобковая кость, 4 – бедренная вена, 5 – семявыносящий проток, 6 – глубокое бедренное кольцо
Рис. 23. Бедренный канал (выделен пунктиром)
1 – паховая связка (рассечена), 2 – верхний рог серповидного края широкой фасции (рассечен), 3 – подвздошно-гребенчатая фасция, 4 – нижний рог серповидного края широкой фасции, 5 – бедренная вена, 6 – семенной канатик, 7 – приводящая расщелина (наружное отверстие бедренного канала; условно обозначено белым пунктиром)
^ 2. ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ
П
риводящий канал, canalis adductorius,
является продолжением бедренной борозды (рис. 24) и соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой.
Бедренная борозда, являющаяся продолжением подвздошно-гребенчатой борозды бедренного треугольника (см. рис. 21), ограничивается:
Медиально – длинной и большой приводящими мышцами;
Латерально – медиальной широкой мышцей бедра
Рис. 24. Бедренная борозда и приводящий канал. Ход приводящего канала выделен белым пунктиром.
1 – бедренная борозда (выделена пунктиром), 2 – длинная приводящая мышца, 3 – короткая приводящая мышца, 3 – большая приводящая мышца, 4 – верхнее отверстие приводящего канала, 5 – медиальная широкая мышца, 6 – lamina vastoadductoria, 7 – переднее отверстие приводящего канала, 8 – нижнее отверстие канала (приводящая расщелина), 9 - полуперепончатая мышца
^ Приводящий канал имеет три стенки и три отверстия: входное (верхнее), выходное (нижнее) и переднее. Стенками приводящего канала являются:
Медиально – большая приводящая мышца;
Латерально – медиальная широкая мышца бедра (часть четырехглавой мышцы);
Спереди – фиброзная пластинка (lamina vastoadductoria), перебрасывающаяся между указанными двумя мышцами.
^ Верхнее отверстие канала продолжает бедренную борозду;
Переднее отверстие расположено в фиброзной пластинке;
Нижнее отверстие (см. рис. 25), открывающееся в подколенную ямку, располагается в приводящей расщелине – промежутке между пучками большой приводящей мышцы, прикрепляющимися к шероховатой линии и пучком, прикрепляющимся к медиальному надмыщелку бедра
^
Рис. 25. Приводящая расщелина – нижнее отверстие приводящего канала (выделено пунктиром)
1 – большая приводящая мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - полусухожильная мышца, 4 – сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра, 5 – медиальный надмыщелок бедра, 6 – двуглавая мышца бедра (длинная головка), 7 – короткая головка двуглавой мышцы, 8 – подколенные сосуды, 9 - икроножная мышца
^ 3. ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Запирательный канал, canalis obturatorius, образуется в стенке малого таза, у верхнего края запирательного отверстия.
Входное отверстие канала располагается на внутренней стенке малого таза (рис. 26);
Стенки канала образуются:
Запирательной бороздой лобковой кости;
Верхним краем внутренней запирательной мышцы;
Верхним краем наружной запирательной мышцы.
^
Рис. 26. Входное отверстие запирательного канала (выделено пунктиром).
1 – лобковая кость, 2 – внутреннее отверстие канала в запирательной фасции, 3 – лобковый симфиз, 4 – запирательная фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу, 5 – грушевидная мышца, 6 - мышца, поднимающая задний проход
Через запирательный канал проходят запирательные артерия и нерв. В редких случаях он может стать местом образования запирательных грыж.
^
Рис. 27. Выходное отверстие запирательного канала (выделено белой линией и указательной стрелкой)
1 – подвздошно-поясничная мышца, 2 – гребенчатая мышца (вскрыта), 3 – медиальная широкая мышца, 4 – лобковая кость, 5 – наружная запирательная мышца, 6 – запирательный нерв, 7 – короткая приводящая мышца, 8 – длинная приводящая мышца
^ 4. НАДГРУШЕВИДНОЕ И ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЯ
Э
ти отверстия образуются по краям большого седалищного отверстия при прохождении через него грушевидной мышцы (рис. 28)
^
Рис. 28. Надгрушевидное (А) и подгрушевидное (Б) отверстия (выделены пунктиром)
1 – грушевидная мышца, 2 – крестцово-бугорная связка, 3 – крестцово-остистая связка, 4 – внутренняя запирательная мышца, 5 – средняя ягодичная мышца, 6 – малая ягодичная мышца
Надгрушевидное отверстие (А) ограничивается:
Верхним краем грушевидной мышцы
Верхним краем большого седалищного отверстия;
Нижним краем грушевидной мышцы
Нижним краем большого седалищного отверстия
С
трого говоря, такой объект в номенклатуру топографоанатомических образований нижней конечности не входит. Тем не менее, это клетчаточное пространство следует выделить для ориентировки в топографии самого крупного нерва человеческого тела. Оно располагается в ягодичной области и в задней области бедра (рис.29).
В ягодичной области ложе седалищного нерва ограничено:
Сзади – большой ягодичной мышцей;
Спереди – мышцами таза:
Грушевидной мышцей
Внутренней запирательной мышцей
Квадратной мышцей бедра
Рис. 29. Ложе седалищного нерва. Ход нерва обозначен пунктиром.
1 – большая ягодичная мышца (вскрыта), 2 – грушевидная мышца, 3 – внутренняя запирательная мышца, 4 – квадратная мышца бедра, 5 – седалищный бугор, 6 – большая приводящая мышца, 7 – латеральная широкая мышца, 8 – короткая головка двуглавой мышцы бедра, 9 – длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана), 10 – полуперепончатая мышца, 11 – полусухожильная мышца (отрезана), 12 – подколенная ямка
В задней области бедра ложе седалищного нерва ограничено:
Спереди – большой приводящей мышцей;
Медиально – полуперепончатой мышцей;
Латерально – двуглавой мышцей бедра.
^ 6. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА
Подколенная ямка, fossa poplitea,
располагается кзади от коленного сустава, имеет форму ромба и ограничивается следующими структурами:
Подколенная ямка сообщается:
Вверху – с приводящим каналом (через приводящую расщелину) и с ложем седалищного нерва;
Внизу – с голеноподколенным каналом.
Рис. 31. Проекция хода голеноподколенного канала. Отверстия выделены пунктиром.
1 – входное отверстие канала, 2 - камбаловидная мышца, 3 – икроножная мышца (отрезана), 4 – Ахиллово сухожилие, 5 – выходное отверстие канала
^
Рис. 32. Голеноподколенный (А) и нижний мышечно-малоберцовый (Б) каналы (выделены пунктиром).
1 – камбаловидная мышца (отрезана), 2 – верхнее отверстие голеноподколенного канала, 3 – длинный сгибатель пальцев, 4 – задняя большеберцовая мышца, 5 – длинный сгибатель большого пальца
^ Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (рис. 31, 32), располагается в задней области голени. Он имеет переднюю и заднюю стенки, а также три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное).
Верхнее отверстие ограничено:
Спереди – подколенной мышцей;
Сзади – сухожильной дугой камбаловидной мышцы;
П
ереднее отверстие
(рис. 33): располагается в межкостной мембране на уровне головки малоберцовой кости;
Нижнее отверстие :
Находится на уровне начала Ахиллова сухожилия;
Представлено щелью между сухожилием и глубокими мышцами.
Стенки канала образуется:
С
Рис. 33. Переднее отверстие голеноподколенного канала1 – переднее отверстие, 2 - подколенная мышца, 3 – головка малоберцовой кости, 4 - камбаловидная мышца (отрезана), 5 – задняя большеберцовая мышца
переди – задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца;
Сзади – камбаловидной мышцей.
Нижний мышечно-малоберцовый канал ответвляется от голеноподколенного канала и направляется латерально – вниз. Стенки канала образуются:
Спереди – малоберцовой костью;
Сзади – длинным сгибателем большого пальца стопы.
Верхний мышечно-малоберцовый канал располагается на боковой поверхности голени, обходя по спирали малоберцовую кость (рис.34):
^
Рис. 34. Проекция хода верхнего мышечно-малоберцового канала (обозначена пунктиром).
А. вид сбоку:
1 – верхнее отверстие канала, 2 – головка малоберцовой кости, 3 – длинная малоберцовая мышца, 4 – нижнее отверстие канала, 5 - короткая малоберцовая мышца, 6 – передняя большеберцовая мышца, 7 – длинный разгибатель пальцев;
^ Б. Вид спереди:
1 – верхнее отверстие канала, 2 –длинная малоберцовая мышца, 3 – нижнее отверстие канала, 4 – короткая малоберцовая мышца, 5 – длинный разгибатель пальцев, 6 – передняя большеберцовая мышца.
Канал начинается верхним отверстием по линии начала длинной малоберцовой мышцы от малоберцовой кости (рис. 35).
С
тенки канала образуются:
Изнутри – латеральной поверхностью малоберцовой кости;
Снаружи – длинной малоберцовой мышцей.
Нижнее отверстие канала находится между длинной малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.
Через канал проходит поверхностный малоберцовый нерв.
Рис. 35. Верхнее отверстие верхнего мышечно-малоберцового канала (выделено белым пунктиром)
1 – головка малоберцовой кости, 2 – длинная малоберцовая мышца, 3 – отверстие канала, 4 – камбаловидная мышца (отрезана)
На верхней конечности имеются ямки, борозды, каналы, отверстия, знание которых необходимо для клинической практики.
Подмышечная ямка (fossa axillaris) в виде углубления располагается между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью верхней трети плеча; ее граница спереди - складка кожи, соответствующая нижнему краю большой грудной мышцы, сзади - складка кожи, соответствующая нижнему краю широчайшей мышцы спины.
Подмышечная полость (cavitas axillaris) образуется после удаления кожи, жировой клетчатки и лимфатических узлов в области подмышечной ямки. Подмышечная полость имеет 4 стенки и 2 отверстия.
Стенки подмышечной полости:
1 - передняя стенка образована большой грудной мышцей (m. pectoralis major) и малой грудной мышцей (m. pectoralis minor);
2 - задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (m. latissimus dorsi), большой круглой мышцей (m. teres major) и подлопаточной мышцей (m. subscapularis);
3 - медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior);
4 - латеральная стенка образована плечевой костью, покрытой короткой головкой двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) и клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis).
На передней стенке подмышечной полости различают 3 треугольника :
1 - ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы);
2 - грудной треугольник (trigonum pectorale) (соответствует проекции малой грудной мышцы);
3 - подгрудной треугольник (trigonum subpectorale ) (между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы).
На задней стенке подмышечной полости располагаются 2 отверстия : 1 - трехстороннее отверстие (foramen trilaterum), 2 - четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum).
Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиально и ограничено: вверху - нижним краем подлопаточной мышцы (вид сзади - m. teres minor); снизу - большой круглой мышцей; латерально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча.
Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) ограничено медиально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча, латерально - хирургической шейкой плеча, сверху - нижним краем подлопаточной мышцы (малой круглой - вид сзади), снизу - большой круглой мышцей.
В области плеча различают следующие топографические образования :
1. Канал лучевого нерва или плечемышечный канал или спиральный канал (canalis nervi radialis, seu canalis humeromuscularis, seu canalis spiralis) . Этот канал располагается между плечевой костью (бороздой лучевого нерва (sulcus nervi radialis)) и трехглавой мышцей. В канале проходят лучевой нерв (nervus radialis) и глубокая артерия плеча (arteria profunda brachii).
2. Медиальная двуглавая борозда (sulcus bicipitalis medialis) располагается медиально от двуглавой мышцы плеча, разделяя переднюю и заднюю группы мышц плеча. В этой борозде лежат плечевая артерия и вена, срединный, локтевой и медиальный кожный нервы предплечья.
Подмышечная полость имеет четыре стенки и два отверстия.
Отверстия подмышечной полости:
верхнее – между ключицей, первым ребром и верхним краем лопатки;
нижнее - границы которого совпадают с краями подмышечной ямки.
Стенки подмышечной полости:
Переднюю стенку образуют большая и малая грудные мышцы с условно выделяемыми треугольниками: ключично-грудным, грудным, подгрудным , границы которых соответствуют краям мышц и ключицы. (сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально расположенной подмышечной вены, латерально расположенной подмышечной артерии и окружающих ее подковообразно пучков плечевого сплетения, а также заполняющих впадину лимфоузлов.)
Заднюю стенку формируют широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы. В ней между хирургической шейкой плечевой кости и мышцами: большой круглой, подлопаточной, длинной головкой трицепса находится четырехстороннее отверстие, пропускающее заднюю окружающую плечо артерию с одноименной веной и подмышечный нерв. Второе отверстие лежит медиально и ограничено только вышеназванными мышцами – это трехстороннее отверстие, через которое проходит окружающие лопатку артерия и вена.
Медиальная стенка представлена передней зубчатой мышцей. По ней проходят латеральные грудные сосуды и длинный грудной нерв.
Латеральная стенка представлена плечевой костью с сухожилиями двуглавой и клювоплечевой мышц.
Подмышечная полость заполнена подмышечной веной, лежащей медиально и поверхностно; подмышечной артерией с латеральным и более глубоким положением; лимфатическими узлами.
19 Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища кисти.
Удерживатель разгибателей и кости запястья формируют для сухожилий шесть костно-фиброзных каналов , в которых имеются синовиальные влагалища: общие и отдельные.
От лучевой кости к локтевой они располагаются следующим образом:
первый – для сухожилий длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца;
второй – для сухожилий короткого и длинного разгибателей запястья;
третий – для сухожилия длинного разгибателя большого пальца;
четвертый – для сухожилий разгибателя пальцев и сухожилия разгибателя указательного пальца;
пятый – для сухожилия разгибателя мизинца;
шестой – для сухожилия локтевого разгибателя запястья.
Синовиальные влагалища сухожилий выступают за края удерживателя разгибателей более в дистальном направлении и незначительно в проксимальном направлении, т.е. в заднюю область предплечья. В задней ладонной области и на тыле пальцев они отсутствуют. Наибольшую длину имеет синовиальное влагалище для сухожилия разгибателя мизинца (6-8 см), наибольшую ширину – синовиальное влагалище общего разгибателя пальцев.
20 Паховый канал.
Паховый канал – естественная косая щель длиной в 4-5 см, которая находится в паховой области передней брюшной стенки, располагаясь в косом направлении над медиальной третью паховой связки.
Его четыре стенки образуются:
верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота;
нижняя – паховой связкой, - важным клинико-анатомическим ориентиром, особенно, при отличии паховой грыжи от бедренной и наоборот;
передняя – апоневрозом наружной косой мышцы;
задняя – поперечной фасцией, рыхло прилежащей к париетальной брюшине.
Поперечная фасция покрывает одноименную мышцу и является частью внутрибрюшной фасции.
Отверстия пахового канала:
Глубокое паховое кольцо находится в задней стенке канала в виде воронкообразного углубления, которому соответствует латеральная паховая ямка, расположенная кнаружи от латеральной пупочной складки брюшины.
Поверхностное паховое кольцо располагается в передней стенке и ограничивается сверху медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы, прикрепляющейся к передней поверхности лобкового симфиза, снизу – латеральной ножкой этого же апоневроза, но прикрепляющейся к лобковому бугорку. Медиально-нижняя оконечность кольца образована загнутой связкой из латеральной ножки апоневроза и паховой связки; латерально-верхняя округлость состоит из межножковых фиброзных волокон собственной фасции.
Поверхностное кольцо хорошо прощупывается над лобковым симфизом и проецируется на медиальную паховую ямку брюшины, которая расположена над лобковым гребнем между медиальной и латеральной пупочными складками брюшины. Медиальная ямка считается наиболее слабым местом задней стенки пахового канала.
В паховом канале у мужчин находится семенной канатик – круглый тяж длиной в 15-20 см, у женщин - круглая маточная связка с сосудами и нервами, ее снабжающими.
В эмбриогенезе образование пахового канала связано у мужчин с опусканием яичка, которое при нарушении развития может останавливаться в канале (крипторхизм). При незарастании в канале влагалищного отростка брюшины возникает врожденная косая паховая грыжа. У женщин канал возникает под влиянием круглой связки матки, которая, пройдя через него, врастает своими волокнами в большие половые губы и лобковый симфиз.
В пределах верхней конечности имеются борозды, ямки, отверстия, каналы, в которых располагаются сосуды и нервы и знание которых важно для практической медицины.
Подмышечная ямка
представляет собой углубление на поверхности тела между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью плеча. Спереди она ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Сзади ее ограничивает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.
Подмышечная полость
находится глубже. Она имеет форму четырехсторонней пирамиды, основание которой направлено вниз и латерально, а вершина - вверх и медиально.
Подмышечная полость имеет 4 стенки. Переднюю стенку образуют большая и малая грудные мышцы, заднюю - широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и подлопаточная мышца, медиальную - передняя зубчатая мышца, латеральную - двуглавая мышца плеча и клювовидно-плечевая мышца. Со стороны основания подмышечная полость открывается нижней апертурой, границы которой соответствуют границам подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем лопатки сзади находится верхняя апертура.
Переднюю стенку подмышечной впадины подразделяют на 3 треугольника: ключично-грудной, грудной и подгрудной. Первый из них ограничен ключицей сверху и верхним краем большой грудной мышцы снизу, второй совпадает с контурами малой грудной мышцы, третий находится между нижними краями малой и большой грудных мышц.
На задней стенке подмышечной впадины имеется 2 отверстия - трехстороннее и четырехстороннее. Трехстороннее отверстие
расположено медиальнее, его стенки образованы вверху - нижним краем подлопаточной мышцы, снизу - большой круглой мышцей, латерально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча.
Четырехстороннее отверстие
располагается латеральнее. Латеральную стенку его образует хирургическая шейка плеча, медиальную - длинная головка трехглавой мышцы плеча, верхнюю - нижний край подлопаточной мышцы, нижнюю - большая круглая мышца.
Канал лучевого нерва
(плечемышечный канал)
располагается на задней поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды лучевого нерва. Входное (верхнее отверстие) канала находится с медиальной стороны на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено костью, латеральной головкой трехглавой мышцы плеча сверху и медиальной головкой этой же мышцы снизу. Выходное (нижнее) отверстие канала находится на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости.
В передней области плеча по сторонам от двуглавой мышцы плеча располагаются 2 борозды: медиальная и латеральная. Эти борозды отделяют переднюю область плеча от задней. Медиальная борозда выражено лучше, чем латеральная.
В передней локтевой области выделяется локтевая ямка
. Дно и верхнюю границу этой ямки образует плечевая мышца, с латеральной стороны ямка ограничена плечелучевой мышцей, с медиальной - круглым пронатором.
В передней области предплечья выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и локтевую. Лучевая борозда с латеральной стороны ограничена плечелучевой мышцей, с медиальной - лучевым сгибателем запястья. Срединная борозда находится между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Локтевая борозда с латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, а с медиальной - локтевым сгибателем запястья.
- Топография нижних конечностей
В области большого седалищного отверстия имеются два отверстия, через которые из полости таза выходят крупные сосуды и нервы и направляются в ягодичную область и к свободной части нижней конечности. Эти отверстия образовались в результате того, что грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, не занимает его полностью. Одно из указанных отверстий находится над мышцей и получило название надгрушевидного отверстия , а другое, расположенное под мышцей, - подгрушевидного отверстия .
Запирательный канал располагается у верхнего края одноименного отверстия. Этот канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы. Длина канала 2.0-2.5 см. Наружное отверстие канала скрыто под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные сосуды и нерв из полости таза к приводящим мышцам бедра.
Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны , которые разделяются подвздошно-гребенчатой дугой. Дуга перекидывается от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению.
Мышечная лакуна расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны - подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом.
Сосудистая лакуна располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги; спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.
На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник Скарпы) , ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую бедренную борозду , с медиальной стороны ее ограничивают длинная и большая приводящие мышцы, а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра. Внизу, у вершины бедренного треугольника, бедренная борозда переходит в приводящий канал, входное отверстие которого скрыто под портняжной мышцей.
Бедренный канал образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, простирающийся от бедренного внутреннего кольца до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо находится в медиальной части сосудистой лакуны. Стенками его являются спереди - паховая связка, сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная связка, латерально - бедренная вена. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком поперечной фасции живота. У бедренного канала выделяют 3 стенки: передняя - паховая связка и сращенный с ней верхний рог серповидного края широкой фасции бедра, латеральная - бедренная вена, задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.
Приводящий канал (бедренно-подколенный, или Гунтеров канал), соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала является большая приводящая мышца, латеральной - медиальная широкая мышца бедра, передней - фиброзная пластинка, перекидывающаяся между указанными мышцами (lamina vasto-adductoria). Канал имеет три отверстия. Первое - входное, которое является как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, - выходное отверстие приводящего канала, получившее название сухожильной щели. Выходное отверстие находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке, между пучками сухожилия большой приводящей мышцы, которые прикрепляются к нижнему отрезку внутренней губы шероховатой линии бедра и к медиальному надмыщелку. Третье (переднее) отверстие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем канале проходят бедренные артерия и вена и подкожный нерв.
Подколенная ямка занимает заднюю область колена, имеет форму ромба. Верхний угол подколенной ямки с латеральной стороны ограничен двуглавой мышцей бедра, с медиальной - полуперепончатой мышцей. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки служат подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность коленного сустава. В подколенной ямке, заполненной жировой тканью, проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, залегают лимфатические узлы.
Голеноподколенный канал (канал Грубера) располагается в задней области голени между поверхностными и глубокими мышцами. Простирается от нижней границы подколенной ямки до медиального края начала пяточного (ахиллова) сухожилия. Переднюю стенку канала в пределах верхних двух третей образует задняя большеберцовая мышца, ниже - длинный сгибатель большого пальца стопы. Задней стенкой канала является передняя поверхность камбаловидной мышцы. Голеноподколенный канал имеет три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное). Верхнее отверстие ограничено спереди подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Переднее отверстие находится в проксимальной части межкостной перепонки голени. Нижнее отверстие располагается в дистальной трети голени, где камбаловидная мышца переходит в сухожилие. В этом канале залегают задние большеберцовые артерия, вены, большеберцовый нерв.
В средней трети голени от голеноподколенного канала в латеральном направлении отделяется нижний мышечно-малоберцовый канал , стенками которого служат задняя поверхность малоберцовой кости спереди и длинный сгибатель большого пальца стопы сзади. В этом канале проходят малоберцовые артерия и вены.
Верхний мышечно-малоберцовый канал является самостоятельным каналом на голени и находится в верхней ее трети, между латеральной поверхностью малоберцовой кости и начинающейся от нее и от большеберцовой кости длинной малоберцовой мышцей. В этом канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.
На подошве стопы соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов выделяются латеральная и медиальная подошвенные борозды. Они располагаются по сторонам от короткого сгибателя пальцев. Медиальная подошвенная борозда проходит между медиальным краем короткого сгибателя пальцев и латеральным краем мышцы, отводящей большой палец стопы, а латеральная подошвенная борозда - между латеральным краем короткого сгибателя пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Указанные борозды соответствуют месту расположения медиальной и латеральной межмышечных перегородок подошвы стопы.
Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:
Четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;
Два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура
Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:
Спереди – краем большой грудной мышцы;
Сзади – краем широчайшей мышцы спины;
Медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;
Латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;
Снизу – закрывается подмышечной фасцией
Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:
Снизу – 1-м ребром;
Сверху – ключицей;
Сзади – верхним краем лопатки.
Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.
СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ
Медиальная стенка образуется:
Передней зубчатой мышцей
Латеральная стенка образуется:
Клювоплечевой мышцей
Двуглавой мышцей плеча;
Задняя стенка образуется:
Широчайшей мышцей спины;
Большой круглой мышцей;
Подлопаточной мышцей;
Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:
Большой грудной мышцей,
Малой грудной мышцей,
Глубоким листком грудной фасции.
ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ
На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).
Эти треугольники ограничены:
А. Ключично-грудной треугольник:
Сверху – ключицей
Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;
Б. Грудной треугольник:
Сверху – верхним краем малой грудной мышцы
Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);
В. Подгрудной треугольник:
Сверху – нижним краем малой грудной мышцы
Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.
На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6).