Главная Планирование Методика: проведение закрытой ринопластики (андреищев андрей русланович). Остеотомия Латеральная остеотомия боковых отделов носа

Методика: проведение закрытой ринопластики (андреищев андрей русланович). Остеотомия Латеральная остеотомия боковых отделов носа

Термин «остеотомия» заимствован из греческого, и означает хирургическое вмешательство, при котором удаляется кусочек кости (для коррекции внешности). В данной статье рассказывается про технологии вырезания частей костной ткани при ринопластике (пластической операции на носе).

Проблема
Часть операций ринопластики проходит без остеотомии, при стандартной ринопластике требуется перемещение или изменение хрящевой ткани из которой, фактически и состоит нос.

Уточнения
По статистике 2004 года более 305000 операций по ринопластике (как косметических, так и реконструктивных) были проведены хирургами, членами Американского общества пластической хирургии (ASPS). Для каждой из этих операций, возможно, были проведены 2 — 4 остеотомии. Таким образом, это дает представление насколько часто проводятся операции остеотомии при хирургическом вмешательстве.
Обычно, показаниями к остеотомии является горбинка на носу (удаление горбинки) или слишком широкая спинка носа. При остеотомии, конечно же, необходимо учитывать набор факторов: анатомию носа и всего лица, черепа и обладать художественным чутьем.

Анатомия
В двух словах, нос — это структура, состоящая из кости, хрящевого каркаса и кожи. Размер, текстура и расположение определяют внешний вид носа. Костную часть называют «спинкой носа». Обычно, спинка парамидальной формы.

Противопоказания
Противопоказания к остеотомии тесно связаны с противопоказаниями к ринопластики. Если хирург считает, что для пациента возможно проведение ринопластики то нет причин не делать остеотомию. Возможно, по эстетическим причинам нет необходимости удалять горбинку, делать спинку носа абсолютно прямой или более тонкой, в этом случае, остеотомия не обязательна. В конечном итоге, решение принимает хирург.

Исследования
Каждый пациент должен пройти соответствующий медицинский осмотр и сдать анализы перед ринопластикой/остеотомией. Включая следующие медицинские тесты:
общеклинический анализ крови
анализ на время свертывания крови и длительность кровотечения
анализ на сахар в крови и протромбиновый индекс
сделать электрокардиограмму сердца
тест на беременность (для женщин)
анализ на СПИД, Гепатиты Б и Ц

Лечение
Помимо коррекции носовой перегородки и искривлений, ринопластика может быть и исключительно эстетичесской процедурой. В этом случае, лишь пациент решает стоит ли отправляться к хирургу.

Предоперационные подробности.
Фортографирование пациентов до операции — неотъемлемая часть ринопластики. Фотографии делаются в фас, профиль и в пол оборота. Перед операцией фотографии просматриваются и с пациентом обсуждаются все моменты, которыми он недоволен. В последнее время все более популярны компьютерные программы, которые обрабатывают фотографии и позволяют пациенту увидеть примерные результаты операции. Хирурги, использующие такие программы, должны объяснить пациенту, что итоговый результат не будет гарантировано таким же. Пациенты должны учитывать, что вероятность образования рубцов и время на восстановление после операции для каждого сугубо индивидуально.

Обычно, восстановительный период после ринопластики, пациенты проводят дома и они в состоянии перенести переезд из госпиталя. Пациент не выбирает анестезию самостоятельно, кроме небольшого количества исключений, выбор средства анестезии — за хирургом.

Во время операции
Остеотомия, обычно, проводится на завершающем этапе ринопластики. В это время, хирург может сшить разрезы, поместить ватные тампоны в ноздри, чтобы сдавить кровеносные сосуды и остановить кровотечение. Кроме того, остеотомию проводят в самом конце операции, т.к. это позволяет избежать сильных постоперационных отеков.

После операции
Возможно, у пациента будет небольшое кровотечение из носа, которое должно прекратиться через 10-12 часов после операции. Также будут синие и черные синяки вокруг глаз (результат остеотомии). Синяки должны исчезнуть через 1-2 недели. После операции нужно воздержаться от физической активности и занятий спортом на 4-6 недель.

15418 0

Уменьшение горбинки

Мягкие ткани носа через разрезы, описанные в других разделах этой книги, отделяются от костно-хрящевого каркаса вверх до уровня носолобного угла (рис. 1). Подсечение должно быть экономным, но достаточным для обеспечения адекватного уменьшения горбинки с последующим покрытием кожей. Хотя для достижения желаемого уменьшения или улучшения профиля требуется ее достаточное обнажение, сохраняют максимально возможную мягкотканную поддержку носа.

Рис. 1. Отделение надкостничного лоскута начинается с (1) острой отслойки нескольких миллиметров выше каудального края носовых костей, с последующим созданием карманов с двух сторон (2) и их объединением по средней линии в ходе препаровки (3) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):26).

Чтобы понизить спинку носа, можно использовать остеотом или рашпиль, в зависимости от опыта и предпочтения хирурга. В принципе, для уменьшения и коррекции больших горбинок может использоваться остеотом, а для небольших — рашпиль. Для удаления самых больших выступов производится умеренная коррекция остеотомом, имеющим защиту с обеих сторон (рис. 2). Доводка осуществляется рашпилем из карбида вольфрама. Чтобы избежать отрыва верхних латеральных хрящей от крепления под поверхностью носовых костей, рашпиль направляют немного косо от средней линии.

Рис. 2. Хрящевая часть спинки носа, которая будет удалена, рассекается и остается прикрепленной к носовым костям. После отделения надкостницы для завершения удаления горбинки используется защищенный с двух сторон остеотом. Чтобы следовать запланированному профилю выше назиона и избегать смещения остеотома вправо или влево, нужна аккуратность. Удаление горбинки производится экономно, с окончательной доводкой рашпилем (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):268).

Остеотомии

Одним из первых хирургов, пропагандировавших остеотомию, был Jacques Joseph. Он выполнял ее снизу вверх от грушевидного отверстия до носового отростка лобной кости. Использование методики Joseph и других ранних хирургов-ринопластиков приводит к высокой частоте послеоперационных нарушений носового дыхания. К важным положительным техническим изменениям привело понимание того, что сохранение надкостницы и боковых поддерживающих связок нижних латеральных хрящей помогает уменьшить частоту нарушений проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому были разработаны современные методики остеотомии, принимающие во внимание влияние перемещения костей на функциональный и эстетический исход.

При выполнении остеотомии носа эстетическими задачами хирурга является (1) закрытие открытого свода носа; (2) выпрямление искривленной спинки носа; или (3) сужение боковых стенок носа. С функциональной точки зрения, хирург должен учитывать возможное влияние остеотомии на носовые дыхательные пути пациента. Строение носа каждого пациента уникально. В общем, остеотомия должна ограничиваться возможно более тонкой частью стенки носа. Средняя толщина стенки носа по ходу остеотомии должна быть 2,5 мм. Обычно используются следующие методики: латеральная остеотомия, выполняемая либо перфорационным, либо линейным методом; медиальная остеотомия; верхняя остеотомия и промежуточная остеотомия.

Латеральная остеотомия

Латеральные остеотомии выполняются для закрытия открытой спинки (открытой крыши) и сужения или выпрямления костной пирамиды носа. Существуют два основных метода ее выполнения: линейный (одним разрезом) и перфорационный. При линейном методе для создания разреза кости вдоль крылолицевой борозды используется остеотом (рис. 3). Наиболее часто остеотомия проводится высоким (передним), нижним (задним), высоким (передним) путем.

Рис. 3. Латеральная остеотомия начинается у переднего конца нижней носовой раковины и сначала ведется перпендикулярно к торцу грушевидного отверстия (положение 1). После этого разреза линия остеотомии изгибается по направлению к области медиального угла глазной щели (положение 2) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):30).

Выполнение латеральной остеотомии начинается на уровне прикрепления нижней носовой раковины. Для сохранения бокового прикрепления поддерживающих связок оставляется интактным маленький треугольник кости у грушевидного отверстия. Это помогает сохранить проходимость дыхательных путей. Далее, линия остеотомии продолжается вдоль крылолицевой борозды, пока она не изогнется вверх и кпереди, к самой тонкой части носовой кости на уровне нижнего края глазницы. Рассечение заканчивается на уровне медиального угла глазной щели. Если разрез провести выше - в более толстую кость носолобного шва, может развиться коромыслообразная деформация, при которой перелом носовой кости приводит к протрузии верхнего края перелома.

Верхний обратный перелом можно сделать, повернув остеотом, надавив пальцем или использовав чрескожную верхнюю поперечную остеотомию. В последнем случае 2-мм остеотомом делается маленькая просечка кожи на середине расстояния между спинкой носа и зоной медиального угла глазной щели. Через эту точку тем же остеотомом выполняются три или четыре маленькие перфорации, позволяющие мобилизовать носовую кость без нарушения поддержки со стороны надкостницы.

Для выполнения латеральной остеотомии может также применяться перфорационный метод. Вдоль желаемой линии перелома, чрескожно или из полости носа, делается ряд перфораций. Перфорационная остеотомия через нос может также быть использована для «выталкивания » носовых костей, смещенных медиально в результате ранее перенесенной травмы или операции. Задача состоит в смещении стенок носа вбок. Перфорационная остеотомия предпочтительнее в сложных случаях, таких как ревизионная ринопластика или операция после травмы, когда сохранение поддерживающих структур имеет критическое значение.

В исследованиях на трупах показано, что при использовании перфорационной техники сохраняется более значительная периостальная поддержка, чем при использовании линейной. Применяя линейную остеотомию, лучше исправлять очень искривленные носы или носы с толстыми боковыми стенками.

Медиальная остеотомия

Медиальные остеотомии выполняются, когда требуется мобилизовать боковые стенки носа. Они часто применяются для коррекции искривленного носа или для сужения широкого носа без горбинки. Медиальные остеотомии образуют угол между носовой костью и перегородкой и ведутся вверх, до контакта с линией верхней остеотомии или местом обратного перелома (рис. 4). При коррекции сильно искривленного или широкого носа медиальные остеотомии могут быть необходимы. Однако в случаях, когда требуется меньший объем коррекции, они могут вызвать неравномерность кости, и к ним следует подходить разумно.

Рис. 4. Медиальные остеотомии выполняются не всегда, а по необходимости, например, при очень широком или очень искривленном носе. Прямая или криволинейная остеотомия создает управляемый разрез на переходе к более толстой лобной кости (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1):29).

Промежуточная остеотомия

Основными показаниями к промежуточной остеотомии являются:

1) сужение очень широкого носа, имеющего достаточную высоту (билатеральная остеотомия);

2) коррекция искривленного носа, когда одна боковая стенка гораздо длиннее, чем другая;

3) выпрямление заметно выгнутой носовой кости.

Промежуточная остеотомия выполняется параллельно латеральной остеотомии, приблизительно вдоль средней части боковой стенки носа. Точное медиальное/латеральное расположение линии остеотомии вдоль боковой стенки носа может быть изменено в зависимости от задач операции. Закрытая ринопластика обычно выполняется маленьким остеотомом (например, 3 мм) через межхрящевой разрез и ведется в цефалическом направлении к месту верхнего перелома. При открытой ринопластике промежуточная остеотомия выполняется раньше латеральной остеотомии, так как промежуточный разрез трудно сделать после латеральной мобилизации кости. Мягкие ткани следует оставить прикрепленными к носовой кости для дополнительной поддержки.

Послеоперационный период

После выполнения остеотомии возникает легкий или умеренный отек мягких тканей и, кроме этого, могут развиться экхимозы и периорбитальный отек. Послеоперационный отек можно значительно уменьшить наложением холодного компресса и поднятием головы на 30° в первые 24 ч после операции. Можно провести антибиотикопрофилактику. Носовые тампоны, если они использовались, извлекаются через 24 ч, а носовые шины снимаются через 1 нед. Некоторые хирурги рекомендуют выполнение манипуляций, при которых пациент пальцами с обеих сторон носа производит умеренное надавливание кнутри для предотвращения смещения недавно медиализированной путем остеотомии костной пирамиды.

Особые случаи

Чрезвычайно искривленный нос

Описанные выше методики остеотомии можно использовать сочетанно для коррекции любой анатомической деформации костной пирамиды носа. Например, при посттравматическом или длительно и сильно искривленном носе для предотвращения стойкого послеоперационного искривления важно полностью мобилизовать ее сегменты. В этой ситуации остеотомии выполняются последовательно, начиная со стороны, противоположной искривлению (например, при смещении пирамиды влево начинать следует с правой латеральной остеотомии). Обратите внимание, что это напоминает перелистывание страниц открытой книги, когда стенки носа и перегородку можно представить ее страницами (рис. 1). Это позволяет создать пространство, внутри которого можно выровнять искривление.

Рис. 1. Для коррекции искривленного вбок носа выполняется серия остеотомии в последовательности, сходной с открыванием книги (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1):33).

Широкий нос

Удаление большой горбинки с широкого носа может привести к широкому открытию спинки. Выполнение стандартной остеотомии может позволить сместить носовые кости для закрытия крыши. В месте соединения носовой кости и перегородки могут оставаться осколки или остаточные клинья кости или хряща. Их необходимо удалить до закрытия крыши. В некоторых случаях, когда высота носа достаточна и носовые кости имеют значительную толщину или выпуклость, для достижения адекватного сужения может потребоваться выполнение двусторонней промежуточной остеотомии.

Короткие носовые кости

В ходе предоперационного осмотра пациента необходимо оценить длину костей носа и состав горбинки (костная или хрящевая). Пациенты с короткими костями носа, по данным пальпации, обычно имеют первично хрящевую горбинку. В этом случае хирургу следует избегать как избыточной мобилизации носовых костей посредством остеотомии, так и избыточного удаления костей спинки носа рашпилем или остеотомом. Горбинку спинки носа иногда можно понизить без выполнения остеотомии. Для сохранения максимальной мягкотканной поддержки может быть применена перфорационная остеотомия. При этом желателен верхний перелом по типу зеленой ветки, так как он также позволяет избежать избыточной мобилизации тонких, коротких костей носа.

Резюме

При вмешательствах на деформированной пирамиде носа требуется системный подход. Его составной частью является точный дооперационный и интраоперационный анатомический анализ костной деформации. Глубокое понимание различных техник коррекции этих деформаций позволяет хирургу наиболее адекватно воздействовать на измененную форму пирамиды с достижением оптимального послеоперационного результата.

Sam P. Mostafapour, Crag S. Murakami и Wayne F. Larrabee Jr.

Коррекция костного свода носа

Сближение костей носа (репозиция костей, остеотомия) - это хирургическая процедура, во время которой врач удаляет некоторые участки костей носа.

При рассмотрении трехмерной проекции нос имеет вид протяженной пирамиды, а при поперечном сечении - треугольную форму. Из-за этого основа носа называется пирамидой. Всего нос делится на 3 составляющие: костную и хрящевую пирамиды и кончик. Хрящевая пирамида и кончик состоят из хрящевой ткани. После удаления горбинки носа на спинке остается ровный широкий участок. Для того чтобы сузить спинку и придать носу идеальные пропорции относительно пропорций лица, выполняется остеотомия носа. Это более сложная операция, чем обычная ринопластика. Сближение костей носа (цена на процедуру указана на нашем сайте) может быть самостоятельной операцией или сочетаться с другими коррекциями носа и выполняться в конце процедуры, занимая всего несколько минут. Оперативное вмешательство проводится закрытым методом, поэтому впоследствии никаких рубцов и шрамов не остается. Недостатком операции является более тяжелый в сравнении с обычной ринопластикой реабилитационный период. Во время операции используется только общая анестезия. Остеотомию часто проводят с целью исправления врожденных или приобретенных изъянов. Операцию не делают пациентам, возраст которых не достиг 17 лет.

В начале операции хирург делает сквозные пропилы между костями носа, лобными отростками и костями верхней челюсти. Затем в районе носолобного соединения их надламывают. Для того чтобы избежать порезов слизистой и надкостницы, сквозные пропилы остатков костей носа не делаются. Во время пропилов врач оставляет с легкостью надламывающуюся тонкую пластину кортикального слоя. В это время кость принимает необходимое положение и получает надежную фиксацию в области надкостницы и в слизистой оболочке. После удаления горбинки пластинки носовых костей становятся узкими и занимают только передний край отдела носа, который состоит из костей. Для того чтобы сузить этот отдел, делаются пропилы основания костного отдела носа. Они позволяют максимально сузить костный отдел, включая его основание. Надламывают кости с помощью надавливания и помещения в пропилы распаратора или долота.

В том случае, если для надлома костей нужно приложить больше силы, хирурги захватывают кости носа небольшим иглодержателем или костодержателем - и только тогда делают надломы.

После сближения костей в области, где был произведен спил костного горба, могут остаться острые грани - их сглаживают рашпилем. Если у пациента плохо выражена переносица или пропилы были сделаны у самого основания носа, продольного пропила может быть недостаточно. В данной ситуации хирург отделяет лобные отростки и часть носовых костей от лобной кости долотом, вводимым через надрезы. Его размещают в месте соединения носовых и лобных костей, после чего ударами молотка их разъединяют. Затем кости сближают.

После операции на нос приклеивается специальный пластырь. Далее надевается бандаж, который фиксирует положение костей, защищает нос от травм. Окончательные результаты можно увидеть спустя год после оперативного вмешательства.

Закрытая ринопластика более эстетичная, чем открытая, так как не оставляет шрамов на колумелле (кожаной перегородке снаружи между ноздрями).

Открытая ринопластика более травматична: повреждение большего количества сосудов, питающих спинку и особенно кончик носа, вызывает более длительный процесс реабилитации (разрешения отека). Считается, что при открытой ринопластике возможен больший обзор структур носа, однако эти структуры видны и при эндоназальных (внутриносовых) разрезах, хотя в первом случае - лучше. Тем не менее при хорошем знании анатомии и четком планировании операции это малоактуально. Что касается исправления искривления спинки носа, то открытая ринопластика не имеет преимущества перед закрытой, так как искривление устраняется за счет устранения искривления носовой перегородки и четкого позиционирования носовых костей после остеотомии. И то и другое выполняется из самостоятельных доступов на слизистой носа и широкого обнажения опорных структур для этого не требуется.

Открытая ринопластика может быть более удобна в случае подкладывания различных материалов на спинку носа (хрящи, имплантаты) и их фиксирования.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

1. П ациентка на столе перед операцией. Для предотвращения инфицирования операционная зона (лицо) обработана дезинфицирующим раствором. Глаза, во избежание пересыхания роговицы, заклеены. Видна зафиксированая во рту трубка: при ринопластике чаще всего проводится общее обезболивание - наркоз с интубацией трахеи или, в лучшем случае, с использованием ларингеальной маски (трубка не проводится через гортань с голосовыми связками, а охватывает ее снаружи, поэтому проблем осиплости голоса, першения в горле и пр. после такого наркоза нет). Обычно все препараты подаются по вене (внутривенное обезболивание), поскольку они быстро выводятся из организма и позволяют анестезиологу сделать работу так, чтобы пациенту было как минимум комфортно, как максимум - приятно после операции. Местное обезболивание может быть использовано, но это чревато ухудшением результата операции, поскольку для достижения адекватного обезболивания необходимо введение большого количества анестетика, что мешает оценивать форму носа по ходу операции.

2. П роизводится инфильтрация. Инфильтрация предназначена для облегчения отслойки кожи от костно-хрящевого каркаса носа. Состав раствора: адреналин помогает уменьшить кровоточивость, ледокаин - добиться обезболивания (не смотря на то что пациент в наркозе, организму все равно больно, т.е. нервные окончания продолжают сигнализировать о боли в мозг, хоть мозг и спит).

3. Д оступ к перегородке носа. Кровь удаляются при помощи аспиратора - трубочки, присоединенной к аппарату, который создает вакуум.

4. И звлечение костной части носовой перегородки.

5. К остная (выделенная синим) и хрящевая (выделенная фиолетовым) части носовой перегородки. Искривленная костная часть перегородки удаляется (с точки зрения функции это не существенно). Искривленную хрящевую часть перегородки можно выровнять, поэтому она извлекается временно (с точки зрения функции эта часть перегородки желательна). Хрящевая часть, будучи возвращенной обратно, приживается всегда.

6. Д оступ к хрящу перегородки: разрез, отслойка и выделение хрящей. Ножницы проводятся между хрящем перегородки и медиальными ножками крыльных хрящей. Это делается анатомично, то есть в обход структурно-значимых образований (нижний край перегородки и медиальные ножки крыльных хрящей).

7. У корочение носа за счет иссечения хряща перегородки. При помощи этой манипуляции нос укорачивается в длину: кончик носа приподнимается, что приводит к увеличению носо-губного угла - визуально это воспринимается как укорочение носа.

8. У корочение носа за счет иссечения кожи. Кожу, покрывавшую иссеченный участок хряща, удаляют. Если кожу не иссечь, а сшить как есть, длина носа не изменится.

9. Д ополнительная инфильтрация: в зоне краевых разрезов, используемых для обработки кончика и спинки носа.

10. К раевые доступы. Эта манипуляция является преддверием к новому этапу - уменьшению крыльных хрящей.

11. О тслойка кожи в области кончика носа. В левой ноздре виден крыльный хрящ.

12. П одкожная отслойка в области спинки носа.

13. В ыделен крыльный хрящ.

14. И ссечение цефалоидного (cephalo - головной: верхний, приближенный к голове) края крыльного хряща.

15. У даление надхрящницы - чем меньше тканей в области кончика носа мы оставим, тем большего сужения сможем добиться. Кроме того, надхрящница - дополнительный источник для роста рубцовой ткани.

16. О бработанные хрящи вывернуты наружу.

17. С ужение кончика носа сшиванием арок крыльных хрящей.

18. П осле укорочения и сужения кончика носа.

19. П роведена инфильтрация в область спинки носа. Голубым цветом выделены крыльные хрящи: в правой ноздре видна латеральная ножка, в левой - медиальная.

20. У даление костной части горбинки. Удаляется остеотомом - долотом с двумя ограничителями, которые прощупываются под кожей по мере проведения, что позволяет второй рукой контролировать положение режущей части остеотома.

21. У даленная кость.

22. У даление хрящевой части горбинки. Хрящевая часть скальпелем срезается по уровню удаленного костного горба. Срезается одним уверенным движением, что позволяет получить четкий контур спинки носа.

23. В ыравнивание спинки носа шлифовкой костной части горбинки инструментом под названием рашпиль. Шлифовка - это не метод удаления горбинки, а способ сгладить острые края после остеотомии. Если хирург говорит, что он удаляет горбинку шлифовкой, это значит, что он боится остеотома, в этом случае операция будет длиться слишком долго, так как шлифовка - это не очень эффективный способ удаления большого объема костного вещества. Увеличение времени операции приводит к увеличению кровопотери, повышению травматичности операции, повышению анестезиологического риска.

24. О ценка рельефа спинки носа.

25. У шивание внутриносовых доступов.

26. Б оковая остеотомия для сужения спинки носа (боковая остеотомия костей носа). Носовые кости подламываются у основания и сближаются друг к другу.

27. О стеотомия. Этап подламывания носовых костей и их сближения.

28. О ценка профиля спинки носа.

29. Т ампонирование преддверия носа. Тампоны защищают раны от инфицирования и впитывают раневое отделяемое (кровь, сукровицу, слизь).

30. О кончание операции. Перед наложением гипса.

31. Н аложение гипса. Гипс предназначен для равномерного распределения давления по поверхности кожи и определения ее фиксации ("прилипания") к вновь созданному костно-хрящевому каркасу носа.

32. Результаты: до и после операции