Состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом. Диагностируется по данным КТ и ангиографии головного мозга; при их недоступности - по наличию крови в цереброспинальной жидкости. Основу лечения составляет базисная терапия, купирование ангиоспазма и хирургическое выключение церебральной аневризмы из кровотока.

Общие сведения

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта , при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита.

Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или ТИА . Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения. Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

Причины

Наиболее часто субарахноидальное кровотечение выступает осложнением цереброваскулярных заболеваний и травм головы.

• Разрыв сосудистой аневризмы . Является причиной субарахноидального кровоизлияния в 70-85% случаев. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса - Данлоса , факоматозы, синдром Марфана , аномалии виллизиева круга, коарктация аорты , врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Церебральные АВМ обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.
• Травмы головы . Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа , ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного . Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.
• Патология эктракраниальных артерий . Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок.
• Редкие факторы . В отдельных случаях причиной САК выступают миксома сердца , церебральная опухоль, васкулит , ангиопатия при амилоидозе , серповидно-клеточная анемия , различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Факторы риска

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию , алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи , со вторым - специалисты в области неврологии . В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга . В соответствии с ней выделяют:

• класс 1 - кровь отсутствует
• класс 2 - САК толщиной менее 1мм без сгустков
• класс 3 - САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков
• класс 4 - преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Догеморрагический период

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период. В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.). При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Острый период

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания . При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение . Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией , артериальной гипертензией, в тяжелых случаях - расстройством дыхания и сердечной деятельности. Гипертермия может иметь отсроченный характер и возникает как следствие химического действия продуктов распада крови на церебральные оболочки и терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК

У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени , острый психоз, менингит , гипертонический криз, шейный радикулит .

• Мигренозная форма . Протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного.
• Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении.
• Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.
• Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия , выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.

Осложнения САК

Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут. САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше. К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.

Примерно в 18 % случаев субарахноидальное кровоизлияние осложняется острой гидроцефалией , возникающей при блокаде оттока цереброспинальной жидкости образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести к отеку мозга и дислокации его структур. Среди соматических осложнений возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких , аспирационная или застойная пневмония , аритмия, инфаркт миокарда , декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности , ТЭЛА , цистит, пиелонефрит , стрессовая язва , ЖК-кровотечение.

Диагностика

Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние неврологу позволяет типичная клиническая картина. В случае атипичных форм ранняя диагностика САК представляется весьма затруднительной. Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние показана КТ головного мозга. Метод позволяет достоверно установить диагноз в 95% САК; выявить гидроцефалию, кровотечение в желудочки, очаги церебральной ишемии, отек мозга.

• Визуализирующие методики . Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография . У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

• Люмбальная пункция . При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние производится при отсутствии КТ и в случаях, когда при наличии классической клиники САК оно не диагностируется в ходе КТ. Выявление в цереброспинальной жидкости крови или ксантохромии служит показанием к ангиографии. При отсутствии подобных изменений ликвора следует искать иную причину состояния пациента.
• УЗ-методы . Транскраниальная УЗДГ и УЗДС церебральных сосудов позволяют выявить ангиоспазм в ранние сроки САК и вести наблюдение за состоянием мозгового кровообращения в динамике.

В ходе диагностики субарахноидальное кровоизлияние следует дифференцировать с прочими формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом , окклюзионной гидроцефалией , черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой .

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Базисная и специфическая терапия

Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант. С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа , наружное вентрикулярное дренирование .

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении - седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте - метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока. Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Прогноз и профилактика

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК - 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ - в 5% случаев, при САК другой этиологии - намного реже. Профилактика САК подразумевает терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение факторов риска.

Навигация

Любые заболевания и проблемы, связанные с работой головного мозга, несут серьезнейшую угрозу жизни человека. Особенно это касается нарушений кровообращения, среди которых одним из опаснейших является определенная патология – субарахноидальное кровоизлияние, также известное под аббревиатурой САК. Этот патологический процесс опасен своей спонтанностью, он является определенной формой , из-за чего приводит к тяжелым поражениям, затрагивая жизненно важные механизмы и функции в теле человека. Чтобы бороться с этим тяжелым нарушением, важно понимать, чем оно является, каковы его причины, симптомы, а также возможные последствия.

Общие сведения о проблеме и причины ее развития

Субарахноидальным кровоизлиянием называют острый патологический процесс, при котором происходит нарушение мозгового кровообращения, открывается мозговое кровотечение, вследствие чего в подпаутинных пространствах церебральных оболочек главного человеческого органа скапливается кровь.

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга является частным случаем геморрагического инсульта, ведь оно происходит вследствие нарушения целостности кровеносных сосудов в голове. В большинстве случаев речь идет о самопроизвольном разрыве аневризмы, реже причиной спонтанного кровоизлияния становится микотическая или атеросклеротическая аневризма.

Образование аневризм носит приобретенный или врожденный характер, однако обсуждаемый патологический процесс чаще дает о себе знать во взрослом или преклонном возрасте, то есть у людей от 45 до 85 лет. Но встречаются случаи более ранних «ударов», например, у людей, не достигших тридцатилетия.

Если говорить о наиболее вероятных причинах в общем, субарахноидальное кровоизлияние в мозг происходит под воздействием следующих факторов:

• Артериальная аневризма;
• Сосудистые мальформации;
• Определенная наследственная предрасположенность, при которой наблюдаются патологии соединительных тканей;
• Дистрофия сосудистых стенок либо нарушение их целостности ввиду различных воспалительных процессов;
• Инфекционные заболевания, затрагивающие отделы головного и спинного мозга;
• Онкологические заболевания, сопровождающиеся образованием опухолей;
• Нарушения свертываемости крови, в том числе под воздействием употребляемых препаратов;
• Одной из частых причин САК являются травмы головы.

Независимо от того, что именно послужило началу субарахноидального кровоизлияния, последствия всегда несут серьезную угрозу жизни человека, в речь идет о резком повышении внутричерепного давления, развития отека мозга, неврологических расстройствах и прочем.

Виды патологии

Обсуждаемому патологическому процессу в медицине присвоено несколько видов, в зависимости от которых могут даже отличаться причины развития проблемы. Чтобы иметь полное представление об нарушении, стоит рассмотреть эти разновидности отдельно.

Спонтанный

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев развивается ввиду резкого скачка внутриартериального давления, послужить которому может чрезмерная физическая нагрузка (например, поднятие тяжести), сильный эмоциональный всплеск, а также надрывный кашель или даже потуги во время родов.

Если говорить о причинах и предрасполагающих факторах, способствующих спонтанному типу патологии, среди них выделяют следующие:

• Различные формы аневризмы;
• Васкулит;
• Сосудистые опухоли;
• Токсические или грибковые поражения сосудистых стенок;
• Заболевания кровеносной системы;
• Тромбоз вен в мозгу;
• Врожденные сосудистые патологии;
• Гипертоническая болезнь;
• Вредные привычки в виде курения и алкогольной зависимости;
• Употребление гормональных препаратов.

Несмотря на обилие предрасполагающих факторов, в 75-80% случаев спонтанное субарахноидальное кровоизлияние происходит именно из-за разрыва аневризмы, которая чаще всего локализуется в сонной артерии, передней мозговой и соединительных, а также средней артериях или «произрастает» из базилярной артерии.

Кроме того, нельзя списывать со счетов генетический, то есть наследственный фактор развития аневризм в мозгу, ведь в таком случае вероятность их появления с последующим разрывом значительно повышается.

Травматический

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние встречается несколько реже, а причины его возникновения всегда очевидны и едины: черепно-мозговая травма или сильный ушиб головы.

Иными словами, данный тип патологии развивается только ввиду физического воздействия на голову, при этом часто наблюдается сильное сотрясение мозга, механические повреждения могут иметь как внешний, так и внутренний характер, с разрывом тканей и ушибом мозга, из-за чего последствия только усугубляются.

Однако обязательным фактором диагностирования САК травматического типа является повреждения сосудов, локализующихся непосредственно в подпаутинном пространстве. Если в большинстве случаев САК диагностируется у лиц старше 40 лет, то в данном случае картина в корне меняется, ведь травмы головы чаще получают дети и подростки из-за случайных падений занятий травматичными видами спорта и драк.

Симптомы и проявления патологии

В подавляющем большинстве случаев развитие патологического процесса происходит бессимптомно вплоть до того момента, как случается непосредственно само субарахноидального кровоизлияния. Как только САК произошло, симптомы развиваются стремительно и по нарастающей:

1. Пострадавший сразу ощущает острую головную боль, которая постоянно усиливается и достигает апогея в течение 1-2 часов;
2. В момент разрыва аневризмы или удара (в зависимости от того, что послужило причиной САК) человек может потерять сознание, кратковременные обмороки способны случаться систематически;
3. Больной проявляется крайнюю обеспокоенность, этому состоянию характерны различные эмоциональные всплески (страх, агрессия, паника и прочее), налицо явные признаки неврологических проблем;
4. Подобный геморрагический инсульт, а ведь именно о его частном случае идет речь, сопровождается судорогами и припадками.

Дальнейшее развитие симптоматики занимает определенное время, обычно не менее суток, пациент сталкивается со следующими проблемами:

1. Дают о себе знать сильные приступы тошноты, которые часто доходят до рвоты;
2. Диагностируются изменения в частоте сердцебиения (тахикардия или брадикардия) и учащенное дыхание;
3. Развивается зрительная симптоматика, выраженная в непереносимости яркого света, ухудшении зрения, расплывчатости или неясности образов, болезненность глаз;
4. Повышается температура тела, лихорадка, это прямое следствие поражения мозга;
5. Длительные бессознательные состояния свидетельствуют о том, что кровоизлияние было серьезным изначально или приняло более тяжелый характер, имеет место заполнение желудочковой системы кровью;
6. В наиболее тяжелых случаях у пациентов проявляются нарушения дыхательной функции и деятельности сердечной системы.

Ярчайшим признаком субарахноидального кровоизлияния является так называемый менингеальный синдром, которому свойственны затвердение мышц шеи и затылка, светобоязнь, запрокидывание головы и поджимание ног. При САК также выделяют очаговые признаки поражения головного мозга, в таком случае подпаутинным кровоизлияниям сопутствуют расстройства речевых и глотательных функций, частичный паралич, поражения нервной системы.

Чем грозит субарахноидальное кровоизлияние?

Разумеется, тяжесть последствий после САК зависит от того, насколько обширным был патологический процесс, а также более индивидуальных факторов, так как возраст пациента или оперативность оказанной помощи и правильность последующего лечения.

Самые тяжелые последствия обсуждаемой патологии вызываются сосудистым вазоспазмом с последующим развитием главного органа. Если данное осложнение принимает тяжелый характер повышается вероятность летального исхода.

Еще одним осложнением является скопление церебральной жидкости в желудочках головного мозга, что приводит к гидроцефалии. Кроме того, можно выделить менее опасные и значительные ухудшения состояния, которые поддаются лечению:

• Систематическая усталость;
• Нарушения памяти;
• Рассредоточенность, проблемы с вниманием;
• Психоэмоциональные и неврологические расстройства.

Все это касается тех случаев, САК нетравматическое, в противном же случае присоединяются отягощающие факторы в виде физических повреждений разной степени тяжести, этом могут быть ушибы, гематомы, нарушения целостности тканей и т.д. В подобных ситуациях количество осложнений возрастает.

Процесс лечения

Субарахноидальное кровоизлияние крайне опасно, лечение данной патологии проводится путем интенсивной терапии, при этом приветствуется комплексный подход.

Ввиду того, больного в любом случае необходимо госпитализировать в кратчайшие сроки, в первую очередь врачи занимаются стабилизацией пациента с последующей нормализацией его состояния, эти задачи первоначальны.

Что касается терапии, применяются преимущественно следующие методики:

1. Для предотвращения всевозможных осложнений, повторных «ударов» и в целях безопасности пациента, в норму приводится дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность.
2. Если имеет место нарастающий отек, проводится мочегонная терапия, с целью снижения притока жидкости.
3. Серьезный уклон делается на борьбе с основными симптомами, пациентам назначают противовоспалительные, обезболивающие, средства, антиконвульсанты, седативные препараты и т.д.
4. В экстренных случаях, например, когда нужно устранить распространение кровотечения, осуществляют срочное хирургическое вмешательство.

Важно понимать, что абсолютно все действия, направленные на лечение в случае САК, предпринимаются только медперсоналом в условиях стационара. Методы лечения также могут отличаться, во многом это зависит от того, каковы ущерб и последствия патологического процесса.

Люди, пережившие субарахноидальное кровоизлияние (САК), описывают его как самую страшную боль за всю жизнь.

Оно оставляет после себя проблемы с речью и мышцами, увеличивает возможность инфарктов, а выживаемость больных целиком зависит от своевременности оказания медицинской помощи.

Как понять, что произошло попадание крови в головной мозг, чем оно грозит и как снизить вероятность его возникновения?

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой разновидность , при котором происходит выброс крови в субарахнодальное пространство мозга (область, между его полостями, которая заполнена спинномозговой жидкостью).

Выброс может возникать в результате развития патологий сосудов, травм головы, нарушения свертывания крови. В этом случае у пациента возникает сильная головная боль. Частое отсутствие других симптомов может затруднять постановку диагноза.

Данное состояние также возникает в результате повреждения паренхимы головного мозга. В этом случае будут наблюдаться специфические неврологические признаки: нарушение работы лицевых мышц (гемипарез).

Полный перечень возможных причин возникновения субарахноидального кровоизлияния (САК) приведен в таблице ниже:

Патогенез кровоизлияния можно описать как сбор жидкости в субарахноидальной полости - пространство между мягкой мозговой и арахноидальной оболочкой. В этой полости находится цереброспинальная жидкость, поднимающаяся от спинного мозга, огибающая оба полушария головного и спускающаяся обратно.

Когда начинается кровотечение, кровь стекает к базальным цистернам (располагаются в основании мозга). И начинает поступать в ликвор, что приводит к спазмам артерий, отмиранию нейронов и отеку головного мозга. Количество ликвора за счет крови увеличивается, что приводит к увеличению давления в полости мозга и может способствовать его смещению.

Классификация

В неврологии используется три классификации тяжести протекания заболевания.

Шкала Hunt - Hess , по которой степень тяжести определяется по проявившимся симптомам:

• 1-я: слабая головная боль и повышенный тонус шейных мышц;
• 2-я: усиливается головная боль. На этой стадии начинают проявляться неврологические симптомы (боль в глазах, косоглазие, парез (частичное нарушение двигательной функции));
• 3-я: проявляется небольшой неврологический дефицит, характеризующийся сонливостью, уменьшением скорости реакции;
• 4-я: серьезный неврологический дефицит - оглушение, потеря реакции, частичный паралич одной стороны тела, отсутствие реакции на внешние раздражители;
• 5-я: глубокая кома, резкое повышение мышечного тонуса.

Шкала Фишера , классифицирует состояние пациента по объему кровоизлияния, проявляющегося на результатах компьютерной томографии или МРТ:

• кровоизлияние не выявляется;
• величина поражения 1 мм;
• поражение более 1 мм;
• внутрижелудочковое кровоизлияние или повреждение паренхимы мозга (величина не имеет значения).

Шкала комы Глазго (ШКГ) , определяет тяжесть заболевания по неврологическому дефициту (состояние оценивается баллами, где 15 - ясное сознание и 3 - глубокая кома):

• 15 ШКГ - отсутствие неврологического дефицита;
• 13-14 ШКГ - умеренное или глубокое оглушение;
• 8-10 ШКГ - сопор (оцепенение, вялость);
• 6-7 ШКГ - умеренная кома;
• 4-5 ШКГ - термальная кома;
• 3 ШКГ - глубокая кома.

А также существует классификация, объединяющая некоторые факторы из приведенных выше способов оценки состояния пациента. Шкала Огилви и Картера учитывает возраст больного, степени тяжести больного по шкалам Hunt-Hess и Фишера и размеры аневризмы. Тяжесть оценивается по количеству присутствующих и отсутствующих признаков.

Симптомы

Признаки САК возникают внезапно. Клиника заболевания характеризуется резкой и острой головной болью, которую невозможно терпеть. У большого числа людей, головная боль - единственный признак заболевания. Но боли могут появляться и при других болезнях головного мозга.

Остальные признаки подразделяются следующим образом:

Чаще всего субарахноидальное кровоизлияние случается на фоне физических или эмоциональных всплесков.

Дифференциальная диагностика

Самым эффективным методом является проведение компьютерной томографии (КТ).

С ее помощью определяются:

• место кровоизлияния;
• данные о ликворной системе;
• наличие отека мозга.

Помимо этого, для того чтобы выявить кровоизлияние могут использоваться следующие методы как частично, так и в комплексе (в каждом конкретном клиническом случае, применяемые методы могут отличаться):

Как проводится лечение?

Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).

При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу. Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние смертельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.

Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.

После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.

В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.

Во время медикаментозного лечения назначают препараты:

• уменьшающие спазмы артерий;
• слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
• обезболивающие;
• уменьшающие судороги;
• противорвотные;
• транквилизаторы.

Хирургическое вмешательство

Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, характеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).

Существует два вида хирургического вмешательства:

• Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
• Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.

В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.

Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.

Реабилитационный период

Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.

Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:

• гигиены больного;
• лечебной гимнастики и физкультуры;
• занятий с логопедом.

Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:

• постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени);
• бессонница (график сна и отдыха);
• постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно);
• проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура);
• проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога);
• частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).

Все возникающие проблемы решаются с лечащим врачом, который направит больного к другим специалистам (например, офтальмологу). В качестве профилактики, как первого, так и последующего кровоизлияния, рекомендуется полноценно питаться, отказаться от курения/алкоголя/наркотиков, заниматься лечебной физкультурой и следить за уровнем давления.

Возможные осложнения и последствия

Возможность возникновения осложнений и их тяжесть зависит от причин внутримозгового кровоизлияния и своевременности медицинской помощи. Чем быстрее больного доставили в стационар, тем больше у него шансов на выживание и удачное излечение.

Самое тяжелое последствие - церебральный вазоспазм (спазм сосудов, приводящий к ). Развивается это осложнение у трети больных и может привести к инфаркту мозга и летальному исходу.

А также субарахноидальное кровоизлияние может спровоцировать развитие:

• эпилепсии (встречается у 5%);
• неврологических дефектов (проблемы с речью/двигательной функцией)
  гидроцефалии;
• депрессии/тревожности и другие психических проблем.

Прогноз

Субарахноидальное кровоизлияние - крайне опасное заболевание, смертность при котором равна 50%.

Большая часть пациентов умирает в течение первого месяца в стационаре, чуть меньше в первый день и до оказания медицинской помощи.

Прогноз возникновения осложнений и последствий очень неблагоприятен - большая часть болевших имеют инвалидность и лишь 25% от всех перенесших данное состояние полностью выздоравливает.

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой мозговое кровотечение, которое может быть вызвано различными причинами, и при котором скопление крови наблюдается в подпаутинной области церебральных оболочек. Чаще возникает при поражении средней мозговой артерии. Лечение патологии должно проводиться в срочном порядке. Данное явление возникает в 5% случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Большинство из них приходится на возрастную категорию от 40 до 70 лет. У детей подобное паренхиматозное кровотечение чаще возникает по причине травмы головы.

Причины нарушения

Появляется спонтанное кровотечение в большинстве случаев по причине разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Происходит формирование аневризмы в тот момент, когда кровь, проходя через ослабленный сосуд, вызывает выпячивание его стенки наружу. В результате этого в образовавшемся подобии мешка образовывается скопление крови, которое и приводит к его разрыву. Значительно повышают вероятность появления данного нарушения, вызванного разрывом аневризмы, такие факторы:

• курение – вне зависимости от стажа курильщика;
• хроническое повышение артериального давления;
• регулярное злоупотребление алкогольными напитками;
• наркотическая зависимость, в особенности от веществ, содержащих кокаин;
• наследственная предрасположенность – в этом случае есть риск появления САК уже в молодом возрасте;
• ряд системных аутоиммунных заболеваний.

При их наличии необходимо вести особо внимательный контроль самочувствия и при малейших подозрениях на патологию обращаться за медицинской помощью. Базилярное кровотечение (из базилярной артерии) излечимо только при своевременном лечении в условиях реанимации.

Прочие причины патологии

Есть и ряд достаточно редких причин заболевания, которые приводят к развитию субарахноидального кровотечения. К такой категории факторов, которые встречаются нечасто, относятся:

• травмы шеи, нарушающие состояние головного мозга;
• черепно-мозговые травмы – развивается травматическое кровотечение;
• мальформации артериовенозные – это врождённый дефект, который приводит к тому, что артерии и вены у человека оказываются соединенными патологическими сосудистыми клубками, которые легко могут давать кровотечения;
• злокачественные или доброкачественные опухоли мозга, которые поражают сосудистые системы – в этом случае кровотечение – это последствие нарушения;
• воспалительные процессы в тканях головного мозга, в том числе менингит и энцефалит – это нетравматическое кровотечение, которое затрагивает обширное пространство и имеет симптомы больше схожие с основной болезнью. Диагноз поставить может оказаться затруднительно;
• диспазия фибромышечная – крайне редкое заболевание, вызывающее патологическое сужение сосудов, в том числе и в мозге;
• болезнь Мояма – патология, которая приводит к постепенному перекрытию и остановке кровообращения в артериях головного мозга;
• васкулит, затрагивающий сосуды мозга – спровоцирована болезнь может быть различными факторами. Восстановление и лечение при этом значительно осложняется.

На такие причины появления патологии приходится не более 20% всех случаев САК.

Симптомы, предшествующие патологии

Признаки патологического состояния до того момента, как произойдёт разрыв аневризмы, не обнаруживаются. Однако у 20% больных за несколько дней до кровоизлияния всё же появляются предвестники разрыва и кровотечения. К ним относятся:

• интенсивная головная боль, которую сложно снять лекарственными препаратами;
• заметное головокружение, особенно в момент изменения положения тела из горизонтального на вертикальное;
• колющая боль в области глаза, появляющаяся со стороны, на которой произойдёт нарушение;
• двоение картинки в глазах;
• резкое снижение остроты зрения, вплоть до его полной потери;
• судорожные припадки, которые затрагивают одну группу мышц или несколько.

Такие явления возникают преимущественно из-за незначительного кровотечения через стенки аневризмы, которое появляется ещё до момента её разрыва. В подобной ситуации необходимо незамедлительное обращение за медицинской помощью. Без него развивается полноценное кровотечение, которое представляет прямую угрозу для жизни больного и может стать причиной инвалидности.

Симптомы произошедшего кровотечения

Основное проявление уже произошедшего разрыва аневризмы – возникновение острой головной боли, которую пострадавшие в большинстве случаев называют самой сильной когда-либо испытанной ими в жизни. Часто человеку кажется, что его ударили по голове чем-то острым. Через несколько часов болевой синдром переходит в тупую боль, которая весьма интенсивна. Длится она до 2 недель, не снимается привычными анальгетиками.

Также симптоматика заболевания может быть и иной. У части больных при появлении кровоизлияния возникают следующие признаки патологии:

• резко появившаяся скованность в области шеи;
• беспричинная тошнота и рвота, которые могут быть очень интенсивными;
• резко возрастающая чувствительность глаз к свету;
• расплывчатость и двоение картинки перед глазами;
• спутанность и невнятность речи такая же, как и при большинстве случаев инсульта;
• резкая слабость с одной стороны тела;
• обморок;
• судорожный припадок.

70% САК возникает после того, как имели место тяжёлая физическая перегрузка или эмоциональный всплеск. Только 30% всех случаев развивается в тот момент, когда больной находится в состоянии покоя.

Последствия нарушения

Последствия кровоизлияния при отсутствии качественного лечения становятся причиной тяжёлого ухудшения состояния больного. В результате у него могут развиваться такие осложнения:

• повторное кровоизлияние , которое относится к первичным тяжёлым осложнениям – в такой ситуации высока вероятность того, что больной в короткий период времени, даже при оказании необходимой медицинской помощи, погибнет от сдавливания тканей головного мозга и их омертвления;
• ишемический инсульт мозга – также опасное осложнение, из-за которого происходит критическое снижение кровообращения в головном мозге, в результате чего его ткани повреждаются и погибают;
• гидроцефалия – резкое увеличение количества мозговой жидкости в полостях мозга, вследствие чего происходит его сжатие и повреждение о черепную коробку. Без срочной медицинской помощи больной погибает.

Все эти последствия относятся к категории ранних и развивающихся в течение нескольких дней после того, как произошло САК.

Также врачами выделяются и поздние осложнения заболевания, которые могут появляться через несколько недель после кровоизлияния. Лечение больного в такой ситуации значительно осложняется. Основные отдалённые последствия болезни имеют различную степень тяжести.

• Эпилепсия . Такое явление возникает у 5% больных, даже если было проведено необходимое лечение. Без терапии осложнение развивается в 20% случаев. Появиться может один из нескольких видов эпилепсии, при которых обязательно развиваются судорожные припадки полноценные или частичные;
• Когнитивные нарушения . В этом случае развивается нарушение памяти, которое может быть частичным или полным. Также проблема может стать причиной для невозможности самостоятельного выполнения простых повседневных задач.
• Проблемы эмоционального плана . При этих последствиях чаще всего имеют место депрессия или тревожность. Для облегчения такого состояния применяются антидепрессанты и курсы психотерапии.

Чем позже у больного начато лечение после того, как произошло первичное кровотечение, тем выше риск появления поздних осложнений. Если они возникли, то необходимо как можно раньше начать проводить восстановительную и стабилизирующую состояние больного терапию, которая снизит интенсивность проявлений осложнений.

Прогноз

Прогноз при возникновении проблемы неблагоприятный. По статистике смертность при заболевании такая:

• 15% - смерть до момента доставки в реанимацию;
• 25% - смерть в течение первых суток после кровотечения;
• 40% - смерть в течение первого месяца после нарушения;
• 50% - из всех пострадавших и переживших первый месяц половина погибает в течение последующих 6 месяцев.

Только 25% выживших больных после нарушения полноценно восстанавливаются и могут прожить ещё достаточно продолжительный срок. В медицине болезнь оценивается как одна из наиболее опасных.

После субарахноидального кровоизлияния последствия крайне тяжёлые, и оставлять это явление без внимания недопустимо. Больным в обязательном порядке требуется лечение как можно скорее после наступления патологического состояния.

С убарахноидальное кровоизлияние (САК) - это клинический синдром, отличающийся известной нозологической самостоятельностью и обусловленный различными этиологическими факторами. Спонтанным САК считается кровоизлияние нетравматической природы (спонтанное САК является разновидностью геморрагического инсульта).

Этиология . Наиболее часто (80 - 85%) встречается САК, которые развиваются в результате поступления крови в субарахноидальное пространство из-за разрыва аневризмы сосуда мозга. Аневризмы обычно возникают в месте разветвления артерий, обычно на основании мозга.

Факторы риска САК (которые не являются достаточно специфичными): артериальная гипертензия, особенно со значительными суточными колебаниями артериального давления (АД), прием пероральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, алкоголизм, беременность и роды (модификация данного фактора риска требует наибольшей ответственности). Среди близких родственников больных с САК аневризмы выявляются чаще.

Наиболее частые причины спонтанных неаневризматических САК: небольшие разрывы интрадуральных артерий, микотических микроаневризм, иммунодефицитный артериит или артериит, обусловленный злоупотреблением наркотиками. Частота рецидивов составляет 1% в год.

Диагностика . САК должно быть заподозрено при наличии характерных клинических признаков, подтверждено - компьютерной томографией (КТ). В случае невозможности проведения КТ или если КТ не выявило САК, необходима люмбальная пункция (ЛП). ЛП показана также при подозрении на воспалительный характер поражения мозговых оболочек (при САК возможно повышение температуры до субфебрильных цифр).

Наиболее типичным клиническим признаком САК является внезапно возникшая или развивающаяся в течение секунд и минут сильная головная боль (нередко пациент описывает ее как «резкий удар по голове»). Через несколько секунд примерно у половины пациентов наступает потеря сознания, которое в большинстве случаев спонтанно восстанавливается. Клиническая картина может напоминать синкопальное состояние или эпилептический припадок. При этом надо не забывать, что эпилептические припадки часто развиваются при САК, а у ряда пациентов возникают неврогенные нарушения сердечного ритма. Фокальный неврологический дефицит чаще легкий или умеренный и может отражать локализацию аневризмы. Примерами могут быть поражение глазодвигательного нерва при разрыве аневризмы задней соединительной артерии, развитие контралатерального гемипареза при разрыве аневризмы средней мозговой артерии, абулия при аневризмах передней соединительной артерии. Часто выявляется ригидность затылочных мышц, она может появиться через несколько часов после САК.

Дифференциальный диагноз при внезапной головной боли проводится с церебральным венозным тромбозом, мигренью, менингоэнцефалитом, внутримозговым кровоизлиянием, острой гипертонической энцефалопатией, синуситом.

Для оценки степени тяжести САК была предложена шкала Ханта и Хесса (W. Hunt, R. Hess, 1968):

(*) - при наличии существенной системной патологии или выраженного вазоспазма градация увеличивается на единицу.

В 1988 г. Всемирной федерацией нейрохирургов предложена новая классификация САК: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) grading scale of SAH:

(*) - оценивается грубый неврологический дефицит - афазия, гемипарез, гемиплегия; парезы черепных нервов не рассматриваются в качестве неврологического дефицита.

Выраженность САК по изменениям на КТ оценивают с помощью шкалы Фишера:

Кровь, которая находится в субарахноидальном пространстве, может не выявляться на КТ уже через 24 ч, а через 5 дней она не определяется уже в 50% случаев. В более поздние сроки для выявления САК применяются ЛП и МРТ. При выявлении на КТ окклюзионной гидроцефалии или гематомы височной области необходима консультация нейрохирурга и экстренное оперативное вмешательство . Кроме окклюзионной гидроцефалии, вызванной гемотампонадой, в конце 1-й, начале 2-й недели возможно развитие арезорбтивной гидроцефалии.

Существует вариант неаневризматического перимезэнцефалического кровоизлияния . При этом излившаяся кровь ограничивается цистернами вокруг среднего мозга, центр кровотечения располагается непосредственно спереди от среднего мозга, а в некоторых случаях обнаруживаются следы присутствия крови только спереди от моста мозга. Данный вариант составляет 10% всех САК и 2/3 САК с нормальными ангиограммами и является доброкачественным в отношении прогноза.

У больных с САК рекомендуется исследование глазного дна, определение содержания натрия в крови и оценка объема циркулирующей крови (ОЦК). Исследование глазного дна позволяет выявить отек дисков зрительного нерва; кровоизлияние в стекловидное тело (синдром Терсона); cубгиалоидное или преретинальное кровоизлияние (высокоспецифичный, но малочувствительный признак для САК). Определение натрия в сыворотке крови позволяет выявить гипонатриемию, которая встречается в сочетании с гипернатрийурией на фоне снижения ОЦК. Другим синдромом, приводящим к нарушению водно-электролитного баланса, является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Лечение . Больные с САК в тяжелом состоянии (угнетение сознания) должны быть помещены в реанимационные отделения, где проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких у пациентов в коме и с дыхательной недостаточностью, коррекция электролитных расстройств. Во всех случаях ведения САК необходимо раннее обеспечение адекватного внутривенного доступа. Введение жидкостей должно проводиться под контролем суточного диуреза, осмоляльности плазмы и содержания натрия в плазме. Основой должны быть сбалансированные солевые растворы. Необходима адекватная оксигенация. Необходим контроль АД - избегание гипо- и гипертензии.

Всем больным с САК показана консультация нейрохирурга . При нетяжелом состоянии (I -III степень по шкале WFNS) показано клипирование аневризмы в первые 48 - 72 ч после ее разрыва. У более тяжелых пациентов (III - IV степень по шкале WFNS, высокий операционный риск, при аневризмах с узкой шейкой) может быть применено эндовазальное вмешательство. При невозможности проведения срочной операции оперативное лечение проводят в «холодный период» - не ранее чем через 2 недели.

Основными показаниями к операции при разрывах аневризмы являются :
1 . риск повторного кровоизлияния из аневризмы (частота 26% в течение 2 недель, летальность - 76%);
2 . предотвращение ишемических осложнений (64%, с летальным исходом - 14%);
3 . наличие внутримозговой гематомы с компрессией головного мозга и дислокацией (летальность без операции 95%).

(! ) Радикальность выключения аневризм путем клипирования - 98%, при эндовазальном вмешательстве - 80%. Послеоперационная летальность составляет от 2 - 3 до 20% в зависимости от тяжести состояния.

Для выявления вазоспазма возможно проведение транскраниальной допплерографии. Спазм сосудов при САК может быть рефлекторным в момент разрыва аневризмы и не приводит к инфаркту мозга, а также вторичным, к концу 1-й недели, вследствие воздействия биологически активных веществ на сосудистую стенку (начало на 3 - 4-е сутки, достигает максимума на 7 - 12-е сутки). Выявление и оценка степени вазоспазма может быть проведена с помощью определения пиковой систолической скорости кровотока по данным ультразвукового исследования.

Умеренный вазоспазм определяется при скорости кровотока по СМА более 140 см/с, но до 200 см/с, при этом неврологическая симптоматика может быть обратимой. Выраженный вазоспазм определяется при скорости кровотока более 200 см/с и сопровождается выявлением ишемии на КТ. Более точно состояние вазоспазма определяет индекс Линдегарда - соотношение пиковой систолической скорости в СМА и в гомолатеральной внутренней сонной артерии. Для вазоспазма в основной артерии характерно соотношение пиковой систолической скорости к скорости в экстракраниальном отделе позвоночной артерии более 2.

Применяется «три Г » терапия (индуцированная гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) для уменьшения вазоспазма, что увеличивает мозговой кровоток и предотвращает ишемическое повреждение мозга. Отмечено, что именно гиперволемическая гемодилюция отчетливо уменьшает выраженность ангиоспазма, в отличие от изоволемической гемодилюции, негативно влияющей на мозговой кровоток. Предлагается поддержание САД на уровне 160 ± 20 мм рт. ст. (САД до 200 мм рт.ст. у больных с клипированной аневризмой), а достижение гиперволемии и гемодилюции путем внутривенного введения 5% человеческого альбумина или гидроксиэтилкрахмала. Оптимальное центральное венозное давление составляет 10 - 12 мм рт.ст., гематокрит - 33 - 35%.

(! ) Для профилактики вазоспазма всем пациентам с САК рекомендуется назначение нимодипин а (нимотоп) внутривенно или перорально по 60 мг каждые 4 ч в течение 3 недель (степень доказательности А).

Наиболее обсуждаемым нежелательным явлением при применении нимодипина является возможность снижения АД, что не может быть серьезным ограничением его применения. Во-первых, при снижении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного на фоне приема нимодипина, при отсутствии ангиоспазма или стабильном субкритическом ангиоспазме возможно снижение дозы препарата. Во-вторых, дополнительное применение «три Г» терапии позволяет поддерживать оптимальное АД.

У больных с САК рекомендуется обеспечение полного постельного режима до проведения операции по поводу аневризмы, а в случае ее отсутствия не менее 7 дней, с дальнейшим стадийным расширением режима. При невыясненной этиологии САК и/или невозможности проведения оперативного лечения оправданным является соблюдение постельного режима в течение 30 дней. Необходимо ограждение пациентов от стресса и напряжения.

При САК рекомендовано раннее назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Целесообразно применение анальгетиков, не влияющих на циклооксигеназу-1. Достаточно эффективно применение парацетамола. В настоящее время на рынке имеется препарат перфалган для внутривенного введения.

Противопоказано использование эпсилон-аминокапроновой кислоты в связи с увеличенным риском тромбообразования. Не показано применение гемостатических средств для предотвращения повторных кровоизлияний из разорвавшейся аневризмы. Эффективность транексамовой кислоты в предоперационный период была доказана в одном рандомизированном проспективном исследовании.

дополнительная информация :

симпозиум «Субарахноидальное кровоизлияние (клиника, этиология, диагностика, лечение)» Симонян В.А., Луцкий И.С., Грищенко А.Б., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (