ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке имеет определенные особенности. Это связано с тем, что оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке характеризуются большим по размерам операционным разрезом передней брюшной стенки, интенсивным и продолжительным послеоперационным болевым синдромом, необходимостью соблюдения постельного режима в первые 3-4 суток послеоперационного периода. Кроме того, в первые 2-4 суток послеоперационного периода в брюшной полости обычно остаются дренажи. Все это обусловливает определенную специфику организации проведения лечебной физкультуры.

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке позволяет избежать развития осложнений со стороны дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной систем (увы, нередких), частота которых прямо связана с недостаточной активизацией больных. Особенно важно выполнение комплекса лечебной физкультуры после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке у лиц пожилого возраста в 1-2-е сутки послеоперационного периода.

ЛФК физкультура после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке: общие положения

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке может быть начата через 6-12 часов после пробуждения больного. При ее проведении (особенно первом) необходимо учитывать, что углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим дыхание в 1-й день после операции должно быть преимущественно грудным. Поэтому первое занятие ЛФК после операции на органах брюшной полости обязательно должно начинаться с освоения грудного дыхания. Кроме того, в начальном комплексе лечебной физкультуры больной с помощью инструктора выполняет упражнения для дистальных отделов нижних и верхних конечностей, осуществляет ротационные движения в тазобедренном суставе, повторяя каждое упражнение по 3-4 раза с паузами для отдыха (при необходимости). Каждые 20-40 минут больной делает 3-4 дыхательных упражнения (дыхание по грудному типу).

Обратите внимание! Дренажи (которые после операции на органах брюшной полости удаляют обычно на 3-5-й день) на время выполнения комплекса ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке перекрывают и подворачивают под поддерживающую повязку.

На 2-3-й день после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке больной, придерживая послеоперационную рану, выполняет комплекс лечебной физкультуры самостоятельно и чаще. Кроме того, рекомендуется массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации.

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке на 3-4-й день включает общетонизирующие и специальные упражнения (например, подготовка больного к подведению судна). Больной должен как можно чаще поворачиваться на бок. В этом положении ему 1-2 раза в день делают массаж спины. Также с помощью персонала больному придают возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. Начиная с 3-го дня послеоперационного периода, больной сидит, не опуская ног с кровати, по 5-10 минут (3-5 раз в день). В этом положении он выполняет статические и динамические дыхательные упражнения комплекса ЛФК после операции. Из исходного положения «лежа» больной совершает «ходьбу» лежа, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах.

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, комплекс которой назначается сразу же после хирургического вмешательства, включает общетонизирующие и специальные упражнения и выполняется 3-5 раз в день, оптимальным образом подготавливает больного к выполнению лечебной физкультуры из исходного положения сидя со спущенными с кровати ногами.

Сидеть со спущенными с кровати ногами при гладком течении послеоперационного периода больному разрешается на 4-5-й день. При достаточной адаптации больного к положению «сидя», в комплекс лечебной физкультуры после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и вращательные движения ею, упражнения для туловища (наклоны туловища вперед следует выполнять с большой осторожностью). Затем разрешается вставать, опираясь вначале руками о спинку стула. После резекции желудка и двенадцатиперстной кишки при хорошей переносимости предыдущей нагрузки вставать рекомендуется на 6-9 день.

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке с пациентами отделений абдоминальной хирургии вначале проводят в палате, в исходном положении сидя на стуле. Помимо общеукрепляющих, в комплекс занятий включают дыхательные упражнения, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки, нормализации функции кишечника (профилактика спаечной болезни).

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке с 9-10-го дня постоперационного периода проводят в зале лечебной физкультуры. Основное внимание уделяется восстановлению диафрагмального дыхания, поэтому в комплекс ЛФК включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, коррекции дефектов осанки, используют упражнения со снарядами. Продолжительность занятий ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке составляет 20-25 минут.

В комплекс упражнений для самостоятельных занятий лечебной физкультурой после операции на органах брюшной полости включают ходьбу по коридору и лестнице (подъем по лестнице делают на выдохе).

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке больным рекомендуется выполнять и после выписки из стационара. Нагрузку можно увеличивать под контролем врачей поликлиники. Спортивные упражнения (ходьба на лыжах, катание на коньках, плавание, гребля) можно включать в занятия через 6-12 месяцев после операции.

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке - противопоказания к назначению

Противопоказаниями к назначению ЛФК больным, перенесшим хирургическое вмешательство в брюшную полость, служат:

• общее тяжелое состояние больного;
• стойкое повышение температуры тела до 37,5-37,7 °С;
• опасность кровотечения;
• выраженный болевой синдром;
• клиника сохраняющегося пареза кишечника;
• стойкое повышение или понижение артериального давления.

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке: примерный комплекс упражнений (1-2-е сутки)

1. Исходное положение - лежа на спине. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6-8 раз). Дыхание произвольное.
2. Исходное положение - лежа на спине. Сгибание и разгибание пальцев кисти рук (6-8 раз). Дыхание произвольное.
3. Исходное положение - лежа на спине. Согнуть руки к плечам, локти в сторону - вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-4 раза).
4. Исходное положение - лежа на спине. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. Приподнимая руки вперед - вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям - выдох (2-4 раза).
5. Исходное положение - лежа на спине. Сделать 2-3 спокойные вдоха и расслабиться.

ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке: примерный комплекс упражнений (3-5-е сутки)

1. Исходное положение - лежа на спине. Согнуть руки к плечам, локти в сторону - вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (6-8 раз).
2. Исходное положение - лежа на спине. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. Приподнимая руки вперед - вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям - выдох (6-8 раз).
3. Исходное положение - лежа на спине. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз). Дыхание произвольное.
4. Исходное положение - лежа на спине. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх - вдох; потянуться правой рукой к левому колену - выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4-5 раз).
5. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-5 раз).
6. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях. Руки вперед - вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох (2-3 раза).
7. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях. Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3-5 раз).
8. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад, вращение головы (8-10 раз). Дыхание произвольное.
9. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях. Расслабиться, сделать 6-8 спокойных вдохов.

Лечебная физкультура после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке: примерный комплекс упражнений (6-10-е сутки)

1. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (6-8 раз).
2. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях. Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (6-8 раз).
3. Исходное положение - сидя в постели, руки на коленях. Потянуться за руками вверх, встать с постели - вдох. Сесть - выдох (6-8 раз). Вставать с постели можно придерживаясь одной рукой за спинку стула или руку инструктора.
4. Исходное положение - стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10-15 раз). Дыхание произвольное.
5. Исходное положение - сидя на краю стула. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны - вдох. Сесть прямо - выдох (6-8 раз).
6. Исходное положение - стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3-4 - в одну, 5-6-7-8 - в другую сторону (10-20 раз).
7. Исходное положение - сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед - вверх, не наклоняясь назад (6-8 раз). Дыхание произвольное.
8. Исходное положение - стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону - вдох; на счет 2 - вернуться в исходное положение - выдох; на счет 3 - поворот вправо, правую руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в исходное положение - выдох (8-10 раз).
9. Исходное положение - стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6-8 раз). Дыхание произвольное.
10. Исходное положение - стоя, левая рука на животе, правая на груди. На счет 1 - сделать носом вдох, живот вперед; на счет 2 - убрать живот - выдох (6-8 раз). Темп медленный.

Примечание: упражнения №№ 8,9 выполняются, начиная с 8-х суток после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно! Упражнения комплекса лечебной физкультуры после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, которые выполняются из исходного положения «сидя» или «стоя», можно проводить только при наличии поддерживающей повязки или специального медицинского послеоперационного пояса. Поддерживающую повязку или пояс надевают и снимают в положении «лежа», на выдохе.

ЛФК после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке - критерии эффективности

Об эффективности занятий лечебной физкультурой после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке можно судить по:

• уменьшению метеоризма;
• улучшению моторной функции кишечника (регулярный оформленный стул);
• уменьшению одышки;
• уменьшению частоты пульса во время выполнения упражнений;
• исчезновению воспалительного уплотнения вокруг послеоперационного рубца.

В ранний послеоперационный период применение ЛФК полсе торакальных операций требует предельной осторожности и в то же время настойчивости. С учетом состояния больного стимуляция дыхания, откашливания начинается через 2-3 часа после пробуждения от наркоза. В период бодрствования больным рекомедуется ежечасно выполнять упражнения в дистальных суставах в сочетании с диафрагмальным дыханием, с саккадированным дыханием, завершая эти упражнения надуванием резиновых игрушек или камер (вначале 2-3 раза, затем постепенно это число доводится до 8-10 раз подряд). Надувание игрушек противопоказано после операций на легких при подозрении на осложнение в виде бронхиального свища. Одним из признаков его формирования является поступление пузырьков воздуха через дренажную трубку в подводную часть активного дренажа при каждом выдохе в игрушку.

Обязательной процедурой, предшествующей занятиям лечебной гимнастикой, являются паровые ингаляции с содой, эвкалиптом, трипсином и другими веществами, способствующими разжижению мокроты.

Гимнастика и массаж проводятся, несмотря на наличие дренажных трубок, которые обычно удаляются к концу первых или на 2-3-й сутки после операции. Уже в первые сутки во время занятий лечебной гимнастикой больного переводят в положение сидя. Поддерживая больного, методист производит легкое растирание и умеренной силы похлопывания по спине. Массаж передней поверхности груди осуществляется ритмичными, в такт с дыханием, осторожными движениями кистей обеих рук, причем положение ладоней грудной клетке больного следует периодически изменять. При побуждении откашляться, методист придерживает грудную клетку в области швов (рис. 62 ). Рис. 62. Прием уменьшения болезненности при кашле.

Крайне важно избегать усиления болей при выполнении упражнений. Поэтому время занятий должно совпадать с периодом наибольшего эффекта от применения обезболивающих средств. Выполнять движения превозмогая боль нельзя.

Больным, перенесшим операцию частичной резекции легкого, уже в первые сутки рекомендуется выполнять упражнения, способствующие расправлению оставшейся доли легкого: движения руками на оперированной стороне (с помощью) в исходном положении лежа на здоровом боку с подложенной под бок подушкой.

Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных зависят от вида торакальных операций (табл. 5 ).

Таблица 5. Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных после торакальных операций (благоприятное течение)

Двигательные режимы (разрешается)	Вид операции
	На легких		На сердце
	Лобэк- томия	Пульмо- нэктомия	Комиссу- ротомия	Протези- рование	Аорто- коронарное шунтирование	Боталлов проток	Ушивание дефектов перегородок
							межпред- сердной	межжелу- дочковой
I - II (сидеть)
II -III (вставать)
III -IV (ходить)

Противопоказанием для раннего начала занятий является общее тяжелое состояние ввиду осложнений во время операции (остановка сердца, шок, эмболия, большая кровопотеря и т. д.). Занятия прерываются при первых признаках появлений послеоперационных осложнений: вторичного кровотечения; сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; нарастания подкожной эмфиземы и нагноения послеоперационных ран с высокой температурой; систолической гипотонии и выраженной тахикардии (110 уд/мин и выше), при слабом наполнении пульса.

Для ослабленных больных число повторений и амплитуда движений уменьшаются, а паузы отдыха удлиняются. При благоприятном послеоперационном течении к концу первых суток больных «усаживают в постели» на 1-2 мин.

У больных, оперированных на легких , к концу первых - началу вторых суток после операции, как правило, гемодинамика окончательно стабилизируется. Это дает основание более активно бороться средствами лечебной физической культуры с очень опасными легочными осложнениями путем расширения двигательной активности больных, вплоть до подъема на ноги. Ранняя активизация (1-2-е сутки) благотворно влияет на психологический настрой больного, вселяет веру в успешный исход операции и скорое выздоровление. Ввиду специфики торакальных операций (естественная иммобилизация грудной клетки) ранний подъем на ноги не представляется опасным для послеоперационных швов ни на органах, ни на покровах грудной клетки.

С целью профилактики образования и растяжения возникших плевральных спаек как после торакальных операций, так и при травмах грудной клетки рекомендуются специальные упражнения, при которых ограничивается дыхательная экскурсия здоровой стороны грудной клетки и достигается максимальное расширение поврежденной стороны.

Больным, оперированным на сердце , при благоприятном неосложненном течении послеоперационного периода с 3-4-го дня разрешается садиться в постели, опустив ноги, и выполнять часть упражнений сидя. При среднегрудном доступе во время операции двигательный режим расширяется медленнее и осторожнее, чем при боковых доступах. По мере адаптации сердца к новым условиям кровотока в покое в ходе занятий лечебной гимнастикой начинают решаться задачи реадаптации его к физическим нагрузкам. Больные начинают заниматься лечебной гимнастикой по методике позднего послеоперационного периода.

При решении задач позднего послеоперационного периода все средства лечебной физической культуры используются с постепенно нарастающей нагрузкой. Однако на высоте нагрузки учащение пульса не должно превышать 25-30 уд/мин. При малейших признаках несостоятельности кровообращения больным предоставляется отдых; расширение режима задерживается. Продолжаются занятия гимнастикой с применения освоенных нагрузок.

На второй неделе после операции в дополнение к лечебной гимнастике разрешается самообслуживание: кратковременная ходьба (3-5 мин.), на 10 - 12-й день - дозированная ходьба. Занятия переносятся в кабинет, часть упражнений проводится в исходном положении стоя.

С 18-20-го дня наступает предвыписной период. В этот период больные находятся на свободном режиме, занимаются лечебной физической культурой в кабинете и осваивают ходьбу по лестнице под руководством методиста. Необходимо сдерживать стремление больных проверять результаты операции физическими нагрузками ходьбой до появления одышки и сердцебиений.

Расширение двигательной активности больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения с частичной коррекцией порока, происходит значительно медленнее. Больные находятся на щадящем постельно-расширенном режиме до тех пор, пока.не проявятся положительный эффект операции и лучшая переносимость мышечных нагрузок. Этот процесс может растянуться на 3-6 месяцев, а иногда и до года.

В предвыписной период с помощью целенаправленных врачебно-педагогических наблюдений оценивают функциональные возможности кардиореспираторной системы больного, определяют оптимальные пределы допустимых бытовых нагрузок и методику самостоятельных занятий после выписки из стационара.

Трудовая реабилитация после радикальных операций на легких длится от 2 до 6 месяцев. В комплексе реабилитационных мероприятий больным рекомендуется ежедневно заниматься лечебной физической культурой 2-3 раза в день по 30-40 мин. За основу может быть принят комплекс предвыписного периода, в который надо включить более сложные и «нагрузочные» упражнения. В качестве дополнительного «тренирующего» фактора можно использовать 2-3-килограммовые гантели.

В поликлиническом кабинете лечебной физической культуры можно заниматься с 3-6-килограммовыми набивными мячами, булавами, выполнять упражнения на гимнастической стенке.

В период реабилитации необходима силовая тренировка, так как она способствует ликвидации западения грудной клетки, укреплению межреберных мышц и длинных мышц спины, обеспечивает хорошую коррекцию осанки.

После операций по поводу ишемической болезни сердца и успешного восстановления коронарного кровотока большинство больных в ближайшие 2-3 месяца приступают к работе, не связанной с большим физическим или умственным напряжением. Для них обязательны занятия лечебной физической культурой (можно в группах здоровья) и прогулки на воздухе (терренкур).

После операций по поводу пороков сердца полноценная компенсация гемодинамических нарушений, особенно в малом кругу кровообращения, наступает не ранее чем через 3-4 месяца. У отдельных больных этот процесс длится 8-10 месяцев. После операций по поводу сложных врожденных пороков, а также стеноза IV степени послеоперационное улучшение гемодинамики может быть незначительным. Рекомендуемый таким больным двигательный режим и занятия лечебной физической культурой строго регламентируются, чтобы обеспечить постепенное, без срывов и перенапряжений, поддержание сформировавшихся компенсаций оперированного сердца к новым условиям кровообращения. Больные занимаются утренней гимнастикой, лечебной гимнастикой и совершают дозированные пешеходные прогулки.

После операций по поводу ревматических пороков больные должны помнить, что они не избавлены от основного заболевания - ревматизма. Такие больные должны постоянно находиться под наблюдением кардиоревматологических диспансеров или районных поликлиник и периодически консультироваться у специалистов по лечебной физической культуре.

Дыхательные упражнения

Под влиянием дыхательных упражнений улучшается деятельность всего дыхательного аппарата: укрепляет­ся дыхательная мускулатура, увеличивается подвиж­ность грудной клетки. Дыхание становится реже и глуб­же, возрастает жизненная емкость и максимальная вен­тиляция легких, повышается уровень резерва дыхания. При глубоком вдохе диафрагма оказывает давление на печень, вследствие чего создаются благоприятные условия для оттока крови из органов брюшной полости, облегчается поступление крови в нижнюю полую вену и в правое сердце. Наполнению правого предсердия так­же способствует отрицательное давление, которое обра­зуется в грудной полости во время глубокого вдоха. Дыхательные упражнения, применяемые в течение 10-15 минут, продолжительное время оказывают общее тормозное влияние, успокаивают больного и отвлекают его от тяжелых мыслей, связанных с предстоящей опе­рацией. В зависимости от методики проведения дыха­тельной гимнастики мы различаем следующие упраж­нения.

1. Статическое дыхание в исходном положе­нии лежа на спине или сидя. Это прежде всего заданиесосчитать количество дыханий в минуту. Под влияни­ем этого упражнения дыхание становится редким, рит­мичным.

Варианты упражнения: дыхание под счет методиста или под метроном, дыхание с удлиненным выдохом, с задержкой на вдохе в течение 3-5 секунд.

Мы применяли также грудное дыхание. Больному предлагалось дышать грудью, а для контроля руки мето­диста с небольшим давлением помещались на грудную клетку.

Статическое диафрагмальное дыха­ние с усиленным выдохом. При выполнении диафраг-мального дыхания для контроля больной кладет однуруку на грудь, другую - на живот.

Динамическое дыхание. Дыхательные уп­ражнения в сочетании с движением: при вдохе - разве­дение рук в стороны, поднятие рук вверх, разгибаниетуловища, выпрямление ног; при выдохе - приведениеи опускание рук, наклон туловища, сгибание ног присе­данием.

Специальные дыхательные упражне­ния. Упражнения, усиливающие вентиляцию отдельных(здоровых) долей легкого или целого легкого. Это до­стигается посредством механического сдавления груд­ной клетки на стороне больного легкого, а также приположении лежа на больном боку с подложенным ва­ликом.

В случае локализации процесса в нижней доле пра­вого легкого следует стремиться максимально усилить дыхание средней и верхней долей. Достигается это сдав­ленней нижнего отдела грудной клетки справа. Венти­ляция нижних долей усиливается при выполнении уп­ражнений в исходном положении - руки за голову.

ГЛАВА VI

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Выключение из газообмена легкого или доли его вследствие операции, повреждение нервно-мышечного аппарата, поток болевых импульсов из области вмеша­тельства, угнетение дренажной функции бронхиального дерева и скопление в нем слизи и мокроты в резкой степени нарушают функцию внешнего дыхания. После­операционная анемия ведет к недостаточности внутрен­него дыхания; возникающие часто первично гемодина-мические расстройства также способствуют нарушению транспорта кислорода кровью. Адренокортикальная не­достаточность, связанная с операцией, усугубляет раз­вивающиеся нарушения кровообращения, приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, падению сосудистого тонуса и тем самым утяжеляет состояние больного.

Суммация всех этих отрицательных факторов вызы­вает в организме после операции на легком функцио­нальные сдвиги, среди которых ведущее место принад­лежит гипоксии с развитием острой дыхательной недо­статочности.

От степени развития компенсации нарушенных функ­ций, полноценности раскрытия резервных возможно­стей дыхания и кровообращения зависят в основном приспособляемость организма к новым условиям суще­ствования и исходы оперативных вмешательств

Насыщение крови кислородом в первые 1-2 дня пос­ле операции может снизиться до 80%, рН крови - до 0,1, увеличивается количество углекислоты в крови, ча­сто нарушается ритм дыхания. Обычно в первые дни после операции какой-либо существенной разницы в на­сыщении крови кислородом после пневмонэктомии и лобэктомии выявить не удается (после частичной резекции легкого (билобэктомия, лобэктомия) снижение насыщения кро­ви кислородом может быть продолжительнее и значи­тельнее, чем после пневмонэктомии. Такое явление, оче­видно, наблюдается в тех случаях, когда оставшаяся часть легкого длительно не расправляется; в спавшейся доле создается артерио-венозный шунт, сброс неоксиге-нированной крови в большой круг кровообращения еще более ухудшает газообмен после операции.

Возникающая гипоксия оказывает крайне неблаго­приятное действие на течение послеоперационного пе­риода. Н. М. Амосов справедливо отмечает, что боль­шинство осложнений после легочных операций связано именно с гипоксией, ведущей ко вторичной сердечной слабости, отеку легких, нарушению циркуляции крови, тромбозам и т. д.

У торакальных больных в 4,6-29% развивается ост­рая послеоперационная дыхательная недостаточность. Компенсация нарушений внешнего дыхания происходит в основном в течение пер­вой недели после операции (при отсутствии осложне­ний в течении послеоперационного периода). В это вре­мя улучшается насыщение крови кислородом. Оконча­тельная нормализация показателей функции внешнего дыхания происходит в течение длительного периода, они постепенно нарастают в течение 5-6 месяцев после операции. Значительное влияние оказывает на них об­разование спаек, сращений, фиброторакс. деформация грудной клетки, которые снижают резервы внешнего дыхания

Изменения гемодинамики после операции, с одной стороны, могут быть связаны непосредственно с крово-потерей и той тяжелой травмой, которую перенес боль­ной в связи с радикальной операцией на легких, с дру­гой- они обусловлены возникшими нарушениями газо­обмена.

Организм стремится устранить эти нарушения газо­обмена, в первую очередь компенсаторной гиперфунк­цией сердечно-сосудистой системы. В первые 3-4 дня после операции на легких отмечается закономерная ги­перфункция сердечно-сосудистой системы, выражающая­ся в учащении сердечных сокращений (в среднем на 34%), что обусловливает увеличение минутного объема крови (в среднем на 32% по сравнению с исходными данными). Отмечается также ускорение кровотока, по­вышение сосудистого тонуса, проявляющееся артериаль­ной и венозной гипертензией, соответственно на 4,4 и 40% по сравнению с предоперационным уровнем.

Эти изменения гемодинамики ускоряют доставку кислорода тканям и способствуют ликвидации дефицита кислорода, постоянно наблюдающегося после легочных операций.

С 6-7-го дня после операции, при улучшении обще­го состояния больных, нарушения газообмена становят­ся менее выраженными и появляется тенденция к умень­шению компенсаторной гиперфункции сердечно-сосуди­стой системы. Гемодинамические сдвиги постепенно вы­равниваются и к моменту выписки больных показатели гемодинамики обычно приближаются к дооперациоя-ному уровню. Компенсаторные процессы переходят в фа­зу относительной стабилизации.

Иначе обстоит дело при развитии тех или иных пос­леоперационных осложнений (пневмония в оставшемся легком, плевробронхиальный свищ и т. д.). Осложнения усугубляют имеющуюся дыхательную недостаточность, которая определенный период компенсируется в резуль­тате более напряженной деятельности сердца. При пол­ноценности резервных сил организма, вслед за ликвида­цией ^развившихся осложнений, или при «адаптации» к ним, как это, например, бывает в ряде случаев при наличии бронхиального свища, компенсаторная гипер­функция сердечно-сосудистой системы снижается и по­степенно происходит нормализация показателей гемоди­намики.

ГЛАВА VII

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Как указывалось выше, операция на легких вызы­вает глубокие изменения в организме, обусловленные операционной травмой и уменьшением дыхательной по­верхности. При удалении доли легкого и в особенности после пульмонэктомии возникают новые условия гемо­динамики вследствие выключения части малого круга кровообращения. Резкое учащение пульса, одышка сви­детельствуют о высокой степени напряжения компен­саторных сил организма, направленных на уменьшение явлений легочной и легочно-сердечной недостаточно­сти. У лиц с хорошими компенсаторными возможностя­ми одышка и тахикардия менее выражены, а приспособ­ление к новым условиям дыхания и кровообращения происходит в более короткие сроки. Развитие процес­сов компенсации при операциях на легких зависит от состояния здорового легкого, экскурсии грудной клет­ки, состояния центральной нервной системы, которая также страдает вследствие расстройства кровообраще­ния и дыхания. Легочные осложнения - пневмония, ате­лектаз - резко ухудшают состояние больных в после­операционном периоде, а иногда являются причиной ле­тальных исходов.

Процессы компенсации дыхания наступают быстрее и бывают более устойчивыми у лиц, активно занимав­шихся до операции и в послеоперационном периоде фи­зическими упражнениями. По-видимому, развитию ком­пенсаторных процессов после операции способствует предоперационная тренировка. Лечебная гимнастика в

послеоперационном периоде играет еще большую роль. Во-первых, устанавливаются новые условнорефлектор-ные связи между двигательным аппаратом и дыхатель­ным центром в условиях удаленного легкого или доли. Во-вторых, через ретикулярную формацию ствола моз­га осуществляются тонические воздействия на кору го­ловного мозга, что улучшает общее самочувствие, на­строение больного и способствует лучшему течению послеоперационного периода. В-третьих, во время ле­чебной гимнастики афферентные импульсации, посту­пающие в центральную нервную систему от мышц, осу­ществляют тонические влияния на сосудодвигательныи и другие подкорковые центры, улучшая обеспечение ки­слородом всего организма.

Мы считаем целесообразным раннее применение ле­чебной гимнастики в первые часы после операции. В. И. Стручков (1958) рекомендует с первых часов по­сле операции заставлять больных откашливаться, а со 2-3-го дня проводить активные занятия лечебной гим­настикой в сидячем положении.

Н. М. Амосов (1958) отмечает, что лечебная гимна­стика способствует более стойкой компенсации сердеч­но-сосудистой системы, так как физические упражнения воздействуют на экстракардиальные факторы, присасы­вающее действие грудной клетки, на приток.крови к мио­карду.

Кегуап (1956) рекомендовал ранние движения груд­ной клетки и движения в плечевом суставе на опериро­ванной стороне, активное дыхание с сопротивлением. Его методика предусматривает продолжительное, по не­скольку часов, выполнение дыхательных упражнений. С таким применением физических упражнений нельзя согласиться, ибо это может привести к гипервентиляции и общему переутомлению. Мы не считаем также оправ­данным применение лечебной гимнастики на 2-е сутки после операции, как советует Кеес! (1953), так как осо­бенные трудности при дыхании больной испытывает в первые часы после операции. В этот период затруднено откашливание мокроты, создаются условия, при кото­рых возможно образование слизистых пробок, развитие пневмонии и других легочных осложнений.

Характерным в иностранной литературе является локалистическое толкование влияния лечебной гимна­стики, ограничивающее его воздействие на улучшение откашливания, восстановление дыхания, расправление легкого.

Вместе с тем физические упражнения оказывают зна­чительно большее влияние на больного как фактор, по­вышающий компенсаторные силы организма. В связи с этим методика лечебной гимнастики должна предус­матривать воздействие не только на область операции. В комплексы лечебной гимнастики должны быть вклю­чены упражнения, улучшающие состояние органов кровообращения, пищеварения, центральной нервной системы. Советская школа лечебной физкультуры рас­сматривает физические упражнения как метод функцио­нальной терапии.

Перед лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде стоят следующие задачи:

Профилактика легочных осложнений путем улуч­шения вентиляции легких, дренирования бронхов, рас­правления оставшейся части легкого.

Профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта (парезы желудка и кишечника).

Профилактика флеботромбозов путем улучшениявенозного кровообращения.

Максимальное развитие компенсаторных возмож­ностей легких и сердечно-сосудистой системы.

Профилактика ограничения подвижности в пле­чевом суставе на оперированной стороне, нарушенийосанки и деформации грудной клетки.

В позднем послеоперационном периоде перед лечеб­ной гимнастикой стоят следующие задачи:

1. Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательнойсистем. . ■ , .

Восстановление полного объема движений плече­вого сустава на опериро!ванной стороне.

Исправление деформаций грудной клетки и по­звоночника, укрепление всех групп мышц, увеличениеподвижности грудной клетки и диафрагмы.

Подготовка больных к бытовым и производствен­ным нагрузкам.

Лечебная гимнастика в послеоперационном периоде необходима всем больным, кроме небольшой группы, ко­торым она временно противопоказана.

Противопоказания к лечебной физкультуре:

Тяжелая острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность вне зависимости от причины возникно1вения ее(сердечная слабость, шок, кровопотеря).

Тяжелая острая дыхательная и сердечно-легоч­ная недостаточность, исключающая возможность допол­нительной физической нагрузки.

После операции целесообразно делать упражнения, которые были освоены больным в период предопераци­онной подготовки. Занятия можно начинать через 1-2 часа после окончания действия наркоза. В этот бли­жайший после операции период проводят упражнения, которые помогают больному быстрее научиться пра­вильно дышать, облегчают отделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают легочную вентиляцию, помогают откашливанию мокроты и побуждают кашель. В первые часы очень важно внушать больному уверен­ность в благополучном исходе операции.

Наряду с этим проводят легкие упражнения для мелких мышечных групп, улучшающие периферическое кровообращение. Занятие длится 3-5 минут и повторя­ется 3-4 раза в течение дня. В дальнейшем двигатель­ный режим расширяется и, начиная со 2-го дня, лечеб­ная гимнастика проводится по комплексам >в соответ­ствии с задачами, которые ставятся на данном этапе лечения.

По нашим наблюдениям, курс лечебной гимнастики после операции целесообразно подразделить в зависи­мости от стоящих задач на три периода:

первый (ранний) период, со 2-го до 5-го дня после операции, т. е. до момента подъема больного на ноги;

второй (промежуточный) период - с 6-го по 11-й день, в течение которого при неосложненном течении

Лечебная гимнастика больному разрешают вставать и самостоятельно пере­двигаться по палате;

третий (поздний) период - с 12-го дня до выписки больного из клиники.

Такая периодизация занятий лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде обусловлена клиническим состоянием больных.

Первый (ранний) послеоперационный период. Задачи этого периода - поддержание общего тонуса, борьба с ателектазами, профилактика пневмо­ний, тромбофлебитов, атонии кишечника. В этот период, до 4-5-го дня после операции, у большей части боль­ных наблюдаются явления сердечно-сосудистой и легоч­ной недостаточности. Жизненная емкость легких и мак­симальная вентиляция в это время не превышают 50% по отношению к дооперационному периоду. В течение первых 5-6 дней физические возможности больных ог­раничены. Занятия проводятся с каждым больным.

Наряду с упражнениями (комплекс 2) целесообраз­но применять со 2-го дня легкий массаж грудной клет* ки, нижних конечностей с использованием приемов растирания и поколачивания. Начиная с 3-го дня уве­личивается амплитуда движений в плечевом суставе. Больные более активно выполняют упражнения с пово­ротом туловища, сгибанием ног в коленных и тазобед­ренных суставах.

У тяжелобольных при наличии легочной и легочно-сердечной недостаточности лечебную гимнастику целе­сообразно сочетать со вдыханием кислорода.

После пульмонэктомии легочные осложнения особен­но опасны. Поэтому лечебную гимнастику у таких боль-пых необходимо проводить многократно и тщательно. Со 2-3-го дня, если допускает состояние больного, ды­хательные упражнения он может выполнять лежа на оперированной стороне, так как в этом положении улуч­шается экскурсия здоровой половины грудной клетки, усиливается вентиляция легкого и улучшаются условия для выделения мокроты. Особая осторожность при про­ведении занятий должна соблюдаться в случае смеще­ния средостения. Для таких больных нагрузка должна уменьшаться.

В процессе занятий лечебной гимнастикой необхо­димо осуществлять постоянный контроль за состоянием пульса, дыхания, кровяного давления и строго со­блюдать принцип соответствия физической нагрузки состоянию больного. В процессе занятий больной не должен испытывать утомления и сильных болевых ощу­щений. Нужно стремиться к полной безболезненности процедуры лечебной гимнастики.

Второй (промежуточный) послеопера­ционный период. На 6-12-е сутки, по нашим на­блюдениям и данным литературы, нормализуется насы­щение крови кислородом, пульс становится реже, дыха­ние - глубже. В этот период больные переводятся из реанимационного отделения в общие палаты; заканчи­вается период постельного режима. Занятия лечебной гимнастикой в это время можно проводить групповым методом в кабинете лечебной физкультуры. Двигатель­ный режим расширяется в соответствии с общим состоя­нием больного. В этот период перед лечебной гимнасти­кой стоят задачи:

способствование дальнейшему развитию функцииздорового легкого или оставшейся части легкого (послелобэктомии;

тренировка сердечно-сосудистой системы;

развитие подвижности плечевого сустава на боль­ной стороне;

профилактика деформаций плечевого пояса, груд­ной клетки и позвоночника.

Ряд упражнений первого периода составляет ввод­ную часть ко второму этапу лечения. Кроме того, боль­ные выполняют общеукрепляющие упражнения для верхних и нижних конечностей, туловища. На 9-11-й день некоторые больные выполняют упражнения со сна­рядами (гимнастическая палка, гантели 1 -1,5 кг).

При проведении занятий необходимо следить за пра­вильным соблюдением исходных положений и по воз­можности точным выполнением упражнений. В позднем послеоперационном периоде нет необходимости прово­дить занятия «аждые 2-3 часа. Вполне достаточно за­ниматься 3 раза в день по 25-30 минут с паузами меж­ду упражнениями. В этот период при выполнении упраж­нений, направленных на расправление оставшейся до­ли легкого после лобэктомии, рекомендуется исходное положение лежа на здоровом боку с подложенным ва­ликом Целесообразно давать упражнения с надуваниием кислородных подушек, часто (по 3-4 раза в день) определяя жизненную емкость легких. При удалении нижней или средней долей легкого наряду с диафраг-мальным дыханием, усиливающим вентиляцию нижней доли здорового легкого, с первых дней после операции рекомендуется широко применять грудное дыхание с удлиненным выдохом для расправления оставшейся верхней доли легкого. При удалении верхней доли для усиления вентиляции нижних долей показано глубокое диафрагмальное дыхание.

Дыхательные упражнения, усиливающие вентиля­цию отдельных долей легкого, несомненно целесооб­разны, но их следует дополнять легким надавливанием на ту часть грудной клетки, экскурсию которой мы ста­раемся активизировать. После расправления легкого в послеоперационном периоде и удаления дренажа заня­тия лечебной гимнастикой не следует прекращать.

После пневмонэктомии с первых часов после опера­ции и в последующие сроки необходимо с помощью пас­сивных упражнений, массажа активизировать вентиля­цию оставшегося легкого. Это может быть достигнуто сжатием грудной клетки на стороне здорового легкого во время выдоха и выполнением дыхательных упражне­ний в исходном положении на оперированной стороне.

Третий (поздний) послеоперационный период. В этом периоде па 12-14-й день наступает заживление раны, снимаются швы, у большинства боль­ных в значительной мере компенсируется дыхание и кро­вообращение, возрастают физические возможности. Пе­ред лечебной гимнастикой в этот период стоит задача способствовать быстрой и полной компенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако сле­дует иметь в виду, что в ряде случаев мы вынуждены отклониться от указанной схемы, особенно при ведении больных с осложненным послеоперационным течением, а также при занятиях с пожилыми людьми, страдающи­ми пневмосклерозом, эмфиземой легких и заболевания­ми сердечно-сосудистой системы. Больные продолжают заниматься надуванием кислородных подушек и выпол­нять другие упражнения, способствующие расправлению легкого. На этом этапе лечения большое внимание долж­но уделяться тренировке сердечно-сосудистой системы, развитию силы мышц (в особенности плечевого пояса,

спины и живота), формированию осанки, укреплению плечевого пояса, подготовке больного к бытовым и про­изводственным нагрузкам. В этот период значительная часть упражнений (около 60%) выполняется в исход­ном положении сидя и стоя. Применяются упражнения с гимнастической палкой, легкими гантелями, набивны­ми мячами.

Оказывая тренирующее влияние на сердечно-сосуди­стую систему и дыхание, эти упражнения не должны утомлять больного. В этот период нет необходимости применять рекомендуемые некоторыми авторами упраж­нения, связанные с задержкой дыхания, натуживанием, а также движения, сложные по координации. В процес­се выполнения упражнений необходимо следить за по­ложением головы, плеч, туловища. Правильным методи­ческим приемом является проведение занятий перед зеркалом

не вызывать излишнего утомления больного, рез­ких болевых ощущений в области оперированной раны;

разумная двигательная активность больногодолжна поощряться;

в течение раннего послеоперационного периодане следует менять позы больного в постели, если онане вредит, и принять ее за исходное положение для за­нятия лечебной физкультурой;

упражнения должны выполняться в спокойномтемпе и сочетаться с фазами дыхания.

Больные после пульмонэктомии выполняют упраж­нения с более ограниченным двигательным режимом, чем после лобэктомии. Во время занятий необходимо систематическое наблюдение за состоянием сердечно­сосудистой системы и дыханием. До занятий, в процессе и после них следует проверять пульс, кровяное давление и частоту дыхания. В зависимости от этих данных, об­щего состояния и возраста больного соответственно до­зируется и физическая нагрузка.

Лечебная гимнастика в предоперационном и после­операционном периодах в сочетании с оксигенотерапи-ей проводится по общим комплексам (схемы 2 и 3).

К специфическим видам тренировки аппарата внешнего дыхания можно отнести звуковую гимнастику. Она состоит в применении специальных упражнений, связанных с произнесением звуков и их сочетаний в определенной по­следовательности и определенным способом с обязательным первоначальным выполнением двух упражнений: «закрытого стона» - ммм и «очистительного выдоха» - пфф. Звуковая гимнастика способствует формированию правильного чере­дования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы; за счет виб­рации расслабляет спазмированные бронхи, способствует луч­шей эвакуации мокроты; за счет создания небольшого поло­жительного давления на выдохе (режим ПДКВ) увеличивап равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует рам нему экспираторному закрытию дыхательных путей (ЭЗДП) Для звуковой гимнастики характерны следующие особенно сти дыхания: вдох через нос (1-2 с), пауза (1 с), активным выдох через рот (2-4 с), пауза (4-6 с). Звуковую гимнастику применяют главным образом при обструктивных заболена ниях легких. К достоинствам звуковой гимнастики можно отнести возможность практически постоянного применении в амбулаторных условиях после предварительного обучении больных.

Кроме звуковой гимнастики, для создания режима ПДКИ применяют специальные приспособления - мундштуки дли пассивизации выдоха и небуляторы (небулайзеры), а также дыхание под воду через тонкую трубку и надувание резино­вых шаров или пляжных мячей.

У больных после операций на легких для создания режи­ма ПДКВ применяют дыхательную аппаратуру. При назна­чении режима ПДКВ не рекомендуется повышать давление в системе более чем на 15 см вод. ст., из-за возможности раз­вития осложнений. К ним относят: 1) снижение сердечного выброса за счет уменьшения венозного возврата, изменения геометрии желудочков и порядка работы сердца, нарушения центральных механизмов регуляции гемодинамики; 2) умень­шение доставки кислорода в ткани за счет снижения сердеч­ного выброса; 3) возможность увеличения экстраваскуляр-ной воды в легких (отек); 4) повышение внутричерепного давления; 5) баротравму.

К оригинальным методам дыхательной гимнастики отно­сят методику волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко. По этой методике больные произво­дят медленный очень поверхностный выдох 3-4 с и фикси­руют паузу 3-4 с. Частота дыхания должна быть в пределах 6-8 с в минуту. Тренировки проводят постоянно, не менее 3 ч в сутки, вначале в покое, а затем и при движении. Кроме того, автор методики рекомендует не менее 3 раз в сутки про­изводить 2-3 максимальные задержки дыхания, доводя их продолжительность до 60 с и более.

Методика К. П. Бутейко может оказывать некоторый ле­чебный эффект у части больных бронхиальной астмой, так как создаваемая гиперкапния и снижение скорости движения воз­духа в бронхах уменьшают раздражение иритантных рецепто­ров в бронхах. Вместе с тем, нельзя не отметить, что пример­но у 2 /з больных возникает называемая автором реакция вы-щоровления с характерными для гиперкапнии симптомами (сонливость, головная боль, боли в мышцах, озноб, повыше­ние температуры, бессонница) и появляется опасность глубо­кого расстройства кислотно-щелочного равновесия.

Дыхание по методике А. Н. Стрельниковой не получило широкого распространения главным образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия су­щественных преимуществ по сравнению с другими видами рес­пираторной гимнастики. Для тренировки дыхательной муску­латуры автор методики предложила создавать мышцам, уча­ствующим в акте дыхания, своего рода сопротивление за счет выполнения движений, сжимающих грудную клетку на вдохе.

Дыхание даже у здоровых пожилых людей ослаблено физиологически из-за возрастных изменений в слизистых оболочках бронхов и уменьшения объема легких. Когда к возрастным изменениям добавляется еще и тяжелая болезнь, вынуждающая человека почти все время лежать, дыхание еще больше ухудшается, что приводит к хроническому кислородному голоданию мозга.

Дыхательная гимнастика для лежачих больных становится таким же важным компонентом лечения и реабилитации, как и назначенные врачом препараты: от нее в немалой степени зависит успех выздоровления и быстроты дальнейшего восстановления.

Пять причин, по которым гимнастика необходима

1. Профилактика застоя крови в легких и пневмонии

Первыми после бронхов от дефицита естественной вентиляции начинают страдать легкие. Происходит это из-за перераспределения кровотока в сторону верхних долей и дорсальных зон легких, что в дальнейшем провоцирует развитие застоя крови вплоть до возникновения застойной пневмонии – грозного осложнения, которое часто заканчивается трагически.

2. Предупреждение ослабления дыхательных мышц

Из-за вынужденно долгого лежания у пожилых людей слабеют мышцы диафрагмы, межреберные и брюшинные мышцы. Это влечет за собой опущение внутренних органов, которое становится виновником их сдавливания, нарушения кровообращения и в итоге – начала или усугубления множества других болезней.

3. Предотвращение запоров и недержания мочи

Дефицит дыхания – всегда следствие отсутствия или минимума движения. Чем меньше человек двигается, тем хуже работает его кишечник, чья моторика напрямую зависит от общей двигательной активности. Мышцы мочевого пузыря и малого таза тоже слабеют от недостатка физических движений, даже если грубого поражения мозга нет.

Нарастающая интоксикация из-за невозможности вовремя вывести продукты жизнедеятельности или отсутствие контроля за отправлениями еще больше отягощают и без того незавидное положение. Поэтому дыхательная гимнастика для лежачих больных в комплексе с физическими упражнениями – необходимое условие поддержания в норме выделительной системы организма.

4. Благотворное влияние на нервную систему

Недостаточное дыхание – это поверхностный, неглубокий сон, апноэ, дневная сонливость, раздражительность. Человек, который элементарно не высыпается, с трудом выполняет даже самые эффективные упражнения по укреплению памяти, мелкой моторики, речи: у него на это просто не остается сил.

У уставшего, ослабленного человека чаще случаются скачки давления и сердечные приступы – главные виновники и .

5. Укрепление иммунитета, хорошее настроение

Крепкий иммунитет = хорошее настроение и жизненные силы. Если человек плохо дышит, ему не до терапии и реабилитационных программ: тут хоть бы не задохнуться.

Дыхательная гимнастика для лежачих больных дает возможность удержать и расширить имеющийся объем легких, своевременное насыщение кислородом мозга, тонус мышц. Хорошее дыхание – это спокойствие, а значит, и команда иммунной системе: жизнь – продолжается!

Иммунная система продолжает контролировать все важнейшие потребности организма: она осознает потребность в себе. Пока дышу – живу!

Когда нужна дыхательная гимнастика?

Всегда – даже если пожилой человек достаточно здоров. Но самая большая потребность в ней возникает при болезнях, ограничивающих подвижность:

• Инсультах
• Инфарктах
• Травмах позвоночника или конечностей
• Тяжелом течении и других заболеваниях, оказывающих влияние на двигательную активность
• и других проявлениях деменции
• Хирургических вмешательствах, длительно влияющих на способность самостоятельно дышать и двигаться: резекциях желчного пузыря, операциях на почках и других

Пять упражнений для самостоятельного выполнения

Профессиональные циклы дыхательных упражнений для лежачих больных – задача реабилитологов, но есть и несколько видов задач, которые вполне осуществимы и дома, с помощью и под наблюдением родных или сиделки:

• 1. Просто поднять руки перед собой по очереди – плавно по очереди или одновременно. Поднятие – вдох, опускание — выдох
• 2. Одновременное поднятие рук. Точно так же: при поднятии вдыхаете, при опускании рук – выдыхаете
• 3. Если есть возможность хотя бы несколько минут сидеть: руки – в пояс, локти отводятся на максимально возможное расстояние назад. Вдох – и возвращение исходное положение
• 4. Лечь на живот и вытянуть руки вперед
• 5. Из этого положения помощник (родственник, сиделка, инструктор ЛФК) осторожно складывает руки в локти и за них оттягивает несколько раз назад

Здесь важны регулярность и многократность: одного-двух раз за день или пары раз в неделю не хватит. Такие комплексы выполняются хотя бы пять раз в сутки, в идеале – каждые два-три часа до самого сна. Час после еды – табу для любых упражнений, пока пища не переварится.

А что делать, если пожилой человек в настолько плохом состоянии, что не может сам выполнять простейшие упражнения? Хотя бы просто каждый час переворачивайте его на правый или левый бок: главное – не давать ему все время лежать на спине. Потом, со временем, ему станут доступны и движения руками, ногами – все приходит постепенно.

Описание основных методик дыхательной гимнастики

Самые известные, результативные и наиболее часто применяемые методики дыхательной гимнастики для лежачих пожилых людей, — по и .

Метод Бутейко

В его основе – управление дыханием за счет расслабления мышц. Ежедневные занятия приучают дышать медленнее, меньше и только носом. Вначале выполняется контрольное измерение – по секундной стрелке засекается время, в течение которого человек, выдохнув, способен максимально удерживаться от следующего вдоха.

Показания стрелки говорят вот о чем:

• Пауза между вдохами носом – 40 секунд и больше, пульс – 70: все в порядке
• Пауза в 20-40 сек, пульс – 80: первая стадия болезни
• Пауза в 10-20 сек, пульс – 90: вторая стадия болезни

Если паузу не удается удержать и десяти секунд, по методике Бутейко это соответствует третьей стадии болезни.

Тренировки постепенно увеличивают интервал между вдохом и выдохом, а само дыхание делают «экономнее»: приступы нехватки воздуха возникают все реже и реже. Это позволяет в дальнейшем не только снизить дозировки применяемых для лечения дыхательной недостаточности препаратов, но и иногда совсем от них отказаться.

Метод Стрельниковой

Он несколько отличается от метода Бутейко: здесь не требуется учиться задерживать дыхание. А.Н. Стрельникова, автор этой гимнастики, говорила лишь о необходимости резкого, короткого носового вдоха и бесшумного выдоха ртом.

Дыхательные упражнения в методике комбинируются с физическими: одни движения конечностей и тела должны соответствовать вдоху, другие – выдоху. Например, упражнение «Обними плечи» сжимает грудную клетку – его требуется выполнять на вдохе.

Другие известные упражнения методики Стрельниковой – «Ладошки», «Шаги», «Погончики» — нужно делать, чередуя вдох через нос с выдохом через рот. Каждое выполняется на счет восемь и не менее 4 раз. В дальнейшем, с улучшением самочувствия, количество подходов увеличивается – до 12 и даже 24 раз.

К существенным недостаткам метода можно отнести множество ограничений. Упражнения гимнастики Стрельниковой придется подбирать очень осторожно, выполнять по минимуму и тщательно следить за самочувствием, если у пожилого человека имеются:

• Гипертоническая болезнь
• Эпилепсия
• Заболевания сердца или он недавно перенес инфаркт
• Шейно-грудной остеохондроз, другие патологии позвоночника и суставов
• Мочекаменная болезнь

Обе методики успешно применяются как в домашних условиях, так и в стационарах и гериатрических центрах.
Итогом уже первого курса занятий становятся:

• Улучшение дыхания как такового за счет нормализации легочной вентиляции, дренажа бронхов, стихания или исчезновения воспалительных и спаечных процессов
• Укрепление мышц тела и диафрагмы
• Улучшение сердечной деятельности
• Общее укрепление организма

Кроме дыхательных упражнений по Бутейко и Стрельниковой, восстановление нормального дыхания обеспечивают и несколько экзотические китайские гимнастики, однако их можно рекомендовать только тем пожилым людям, которые не обездвижены.

В заключение

Дыхание – это движение. Дайте родному человеку двигаться, хотя бы выполняя самые простые упражнения. За малым всегда приходит большое – просто будьте терпеливы и последовательны: наградой за это станет возвращение в той или иной степени полноценного ощущения жизни у пожилого человека.

Оперативное лечение заболевания легких применяется при их безуспешном консервативном лечении, чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь, абсцессы легкого, хронический деструктивный туберкулёз. Также оперативное вмешательство применяют при доброкачественных и злокачественных опухолях.

Лечебная гимнастика.

В первые часы после операции больные находятся в горизонтальном положении. После уменьшения остаточного действия наркоза и пробуждения при отсутствии гипотензии и симптомов ишемии головного мозга у больного головной конец кровати постепенно поднимают.

Строгий постельный режим назначают в первые часы после операции. Через 1-2 ч после окончания действия наркоза рекомендуются упражнения, помогающие больному быстрее научиться правильно дышать, облегчают отделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают вентиляцию легких, помогают отхаркиванию мокроты и вызывают кашель. В исходном положении лежа на спине больной выполняет диафрагмальное дыхание. В конце выдоха больной кашляет, при этом одна рука инструктора находится на послеоперационной ране, вторая - на участке подреберье оперированной стороны. реабилитация лечебный гимнастика велоэргометр

Для улучшения периферического кровообращения выполняются элементарные упражнения в дистальных отделах конечностей:

• 2. Потяните стопу на себя и отведите в сторону (попеременно или обе ноги вместе), делайте вращения пальцев.

3. Сгибайте попеременно ноги в коленях.

• 4. Выполняет поочередные движения пациенту в:
  • а) локтевом суставе:

б) лучезапястном суставе:

Затем больной выполняет дыхательные упражнения с отхаркиванием:

• - глубоко вдохнуть через нос, задержать дыхание на 1-2 секунды и выдохнуть воздух. Стараться, чтобы выдох был в два раза продолжительнее, чем вдох. Проделать 10 раз;
• - один вдох - два выдоха. То есть воздух, который больной набрал в при вдохе, выпускать из легких в два приема. Повторять также 10 раз;

После этого целесообразно легкий массаж руки и всего плечевого пояса. Занятия проводят 3-5 раз в день.

При отсутствии дренажей с 2 - 3 - го дня расширяют двигательный режим. Больной выполняет динамические дыхательные упражнения, чередуя брюшной тип дыхания с грудным:

1) грудной тип дыхания - вдохнуть так, чтобы расширилась и поднялась грудная клетка, а с ней и рука, контролирующая движение. В это время другая рука неподвижна в силу заторможенности брюшного (диафрагмального) дыхания (рис. 3, а). Выдох, так же как и вдох, выполнять плавно, без рывков, и возможно полнее (рис. 3, б).

2) брюшной тип дыхания - вдохнуть так, чтобы живот максимально выпятился и приподнял руку. В то же время другая рука (расположенная на груди) должна остаться в покое, что свидетельствует о полном отсутствии грудного дыхания. Выдох производить, возможно, глубже, живот при этом опускается и к окончанию выдоха втягивается во внутрь (рис. 2).

С целью активизации дыхания в здоровом легком, позволяют повороты на больной бок, поочередное подтягивание ног к животу.

С целью профилактики контрактур в плечевом суставе на стороне операции увеличивают амплитуду движений в плечевом суставе. Из исходного положения сидя в постели:

Позволяют « ходьбу » лежа на спине с полной амплитудой движений в коленном и тазобедренном суставах:

Прижимая стопу к плоскости постели, он совершает сгибание и разгибания ноги в коленном суставе поочередно.

С 8-11 - го дня после операции до выписки к ЛФК добавляется лечебная ходьба в размере 30 - 40 - мин. прогулок 2-3 раза в день в медленном и среднем темпе, подъем по лестнице. К процедуре лечебной гимнастики включаются упражнения для всех мышечных групп, которые выполняются преимущественно в среднем темпе, в положениях сидя и стоя.

Продолжительность процедуры лечебной гимнастики в первые 2-3 дня равна 5-10 мин, на 4-7 -й день - 10-15 мин, в последние дни пребывания больного в клинике - 15-20 мин.

Упражнения для грудной клетки, плечевого пояса и позвоночника:

1. Сидя, руки опущены вниз, вытяните прямую руку поочередно спереди вверх, ладонь направлена внутрь. Выпрямите спину и верните руку медленно на место, затем расслабьте спину.

2. Сидя, руки опущены вниз, вытяните прямую руку поочередно сбоку вверх, ладонь направлена внутрь. Выпрямите спину и верните руку медленно на место, затем расслабьте спину.

3. Сидя, руки сложены на коленях, заведите прямую руку поочередно назад вместе с поворотом туловища, ладонь направлена наружу. Затем примите положение прямо, положив руку на колено.

4. Сидя, левая рука на груди, правая рука опущена вниз, наклонитесь в правую сторону, руку при этом тянуть к полу. Локоть левой руки необходимо поднять. Следите за тем, чтобы тело было прямым во время наклона. То же самое проделайте и для другой стороны.

5. Сидя, руки сложены на груди/плечах, предплечье прижато к бокам, приподнимите вместе с локтями на высоту плеч и спокойно опустите.